残胃癌的诊断与治疗
作者：余佩武 蔡志民
单位：第三军医大学西南医院普外科(重庆 400038)
关键词：
重庆医学990550 残胃癌是指良性胃十二指肠疾病行胃大部切除术、迷走神经切断术和胃空肠吻合术后5年以上残胃发生的癌。亦有少数作者将胃癌切除术后5年以上残胃发生的第二原发癌也称为残胃癌。1922年Balfour首次报道，1963年Bockl收集全世界文献报道仅328例，至1973年Morgenstern报道已超过1000例，1983年Amgwerd报道大约5000例。90年代以后文献报道更多，说明残胃癌的发生率逐年增高。其重要原因之一是由于70年代以前因良性胃十二指肠疾病行胃切除术远较80年代以后多，而80年代以后正是70年代以前行胃切除术者发生残胃癌的时间。
残胃癌的总发病率远较普通人的胃癌发病率为高，一般为0.3～10%。我院自1987年至1997年10年间共收治残胃癌8例，占同期胃癌数1.1%(8/739)。Stalsberg等报告胃手术后残胃癌的发病率比未手术者高6～7倍。陈洪来等[1]对243例因良性胃十二指肠疾病行胃切除术病人行胃镜随访，结果发现残胃癌8例(3.92%)，与同期正常人和胃溃疡病人胃镜随访比较，其胃手术后的病人发生胃癌的危险性为正常人的20.6倍。奥地利innsbruck医院[2]60000例尸检中发现行胃切除手术仅占5%，其中残胃癌发生率高达10%，而原发性胃癌发生率仅为5%。因此，残胃癌作为胃术后远期常见并发症之一已引起学者们的广泛重视。
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1.病因及发病机理
残胃癌的发病原因尚未完全阐明，但目前多数学者认为主要与十二指肠肠液返流、胃内细菌过度生长及N-亚硝基化合物作用有关。
1.1 十二指肠肠液返流：胃切除或胃肠吻合术后由于幽门功能丧失，均可发生不同程度的十二指肠液返流。含有胆汁和胰液的十二指肠液对胃粘膜有较强的损害作用，可溶解胃粘膜上皮细胞，加速细胞分裂破坏，使H逆流弥散入胃壁，造成胃粘膜炎症和损害，同时也能促使胃粘膜上皮细胞发生增生性改变。随着时间延长，胃粘膜出现萎缩性胃炎，肠上皮化生和发育不良等公认的癌前期病变，最后发生残胃癌。不少学者对胃切除术后病人进行胃镜检查，结果几乎100%有胆汁返流，且Ⅱ式较Ⅰ式严重。90%以上病人发现有残胃慢性炎症，其中萎缩者40%，肠上皮化生者30%，发育不良者10%。Greene等[3]检查145例病人，结果15例有严重发育不良，其中13例证实为残胃癌。临床观察亦发现，B-Ⅱ术后癌变率为12.2%，而B-Ⅰ式为5.3%，其原因是B-Ⅱ返流较B-Ⅰ式重。林言箴等的小鼠实验结果显示，胃大部切除加胃空肠Roux-en-y吻合术、B-Ⅰ、B-Ⅱ、单纯胃空肠吻合及胃空肠吻合加迷走神经干切断术的残胃癌发生率分别为8%、18.8%、38.9%、28.6%和35.7%，以B-Ⅱ式术组最高，而以胃大部切除加胃空肠Roux-en-y吻合术组为最低。进一步说明残胃癌的发生与胆汁返流量成正比。
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1.2 胃内细菌过度生长：正常人空腹胃液含菌2 ～5log.gor/ml，其成分主要为口腔菌群。而胃大部切除或迷走神经切断术后，使残胃的胃酸低下或缺乏，这时细菌尤其是下消化道菌群在胃内大量生长繁殖，使总菌数超过5log.org/ml，即可导致胃内细菌过度生长，且以肠道菌群为主。我们的实验结果显示[4]，选择性迷切加胃窦切除术后2～3月和1～3年，其胃液总细菌数均>5log.org/ml。胃内过度生长的细菌可分解胃液中结合型初级胆酸，而形成可致癌的游离型次级胆酸，还可催化亚硝基反应，使胃液中亚硝酸盐和N-亚硝基化合物等致癌物浓度升高。这些致癌物在残胃内长期持续存在，从而可促进低酸环境中残胃的癌变。
此外，幽门螺杆菌和E-B病毒感染与残胃癌的发生有密切关系。Yamamoto等[5]发现残胃癌病人胃内E-B病毒感染率明显高于原发性胃癌者。
2 临床表现
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本病男性多于女性，男女之比约5～14∶1，发病年龄多在50岁以上。Newman等报道40例残胃癌平均年龄71岁。我院8例平均年龄58岁，且均为男性。
胃切除术后至残胃癌发生的时间各家报道不一。国外资料报告平均约20年，而国内报告平均约15年。最长者达50年。我院8例残胃癌发生于胃切除术后最短18年，最长36年，平均26年。残胃癌的发生与胃切除术后时间长短有关，随着术后时间延长，其残胃癌的发生率增高。有观察发现胃切除术后25年后残胃癌的发生率较对照组高6倍，而35年后则高8倍。且首次胃手术时年龄越小者，其术后发生残胃癌的危险性越大。
残胃癌早期常无特殊症状。Sowa等[6]报道日本61%早期残胃癌无症状，至中晚期残胃癌因肿瘤发生部位不同而出现不同临床表现。但其主要症状是无规律性上腹胀痛不适，有的以上消化道出血或腹部肿块为首发症状。发生在吻合口周围者可伴有间歇性呕吐，发生于贲门部者可较早出现吞咽困难，特别值得注意的是对那些胃切除术后多年一直经过良好，溃疡症状消失，近期突然症状复发，且进一步加重，抗酸剂治疗无效者，应警惕有残胃癌的可能。
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3 诊 断
残胃癌的诊断主要靠X线钡餐和胃镜检查。X线钡餐下见吻合口狭窄，边缘不规整，呈结节状，或贲门部充盈缺损，贲门口不规则缩窄变硬等均提示残胃癌的可能。但是因为胃大部切除术后，胃排空加快，钡剂在胃内时间短，难以显示细微病变，因此X线钡餐对早期残胃癌诊断价值较小，采用低张气钡造影可明显提高诊断率。胃镜检查是早期诊断残胃癌的主要方法，其确诊率达90%以上。对临床高度可疑残胃癌，而X线钡餐检查阴性者，都应常规行胃镜检查胃粘膜活检。对无症状患者，胃镜检查是唯一的早期诊断手段。Greene等[3]报道145例胃切除术后至少15年者行胃镜随访，每例平均取胃粘膜活检标本15个以上，结果有13例证实为无症状残胃癌。
4 治 疗
残胃癌的治疗仍以手术切除为主的综合治疗，其手术方式的选择，应依据残胃癌发生的部位，病期早晚以及浸润范围而定。如早期吻合口部癌可行远端残胃再切除，胃空肠Roux-en-y吻合。早期贲门部癌可行残胃近端及贲门切除，食道胃吻合。但是由于残胃癌就诊时多已属中晚期，病变范围广，加之残胃粘膜癌变多呈散发或多灶性，因此，大多数学者主张不论肿瘤发生的部位和病变范围大小均行残胃全切除，以防遗漏病变致使早期复发。本组有1例术前胃镜示吻合口残胃癌行远端残胃再切除，胃空肠Roux-en-y吻合术，病理证实残端无癌瘤组织，结果术后3月残胃贲门处又发现癌变。晚期残胃癌侵犯邻近器官者，只要病人情况允许，可行残胃全部和受累脏器联合切除，甚至有人主张可行左上腹内脏全切除术。但由于手术范围大，术后并发症多，应严格掌握其适应症。如残胃癌无法行根治性切除，亦应争取行姑息性切除，以减轻症状和延长生存期。术后辅以化疗是必需的，其化疗方案的选择同一般胃癌。
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残胃癌的手术切除率较低，一般报道为30～50%，本组8例中，仅3例(37.5%)行了手术切除。对于晚期无法手术切除者采用化疗、放疗和生物治疗等综合措施，可取得一定效果。
5 预 后
以往报道残胃癌的预后较原发性胃癌明显为差，其5年生存率一般在3.4%～11%。其原因主要是由于残胃癌淋巴播散早，诊断时多属晚期，手术切除率低。随着纤维胃镜的广泛应用，残胃癌的早期发现率提高，其预后明显改善。1985年Kidokoro等[7]报道52例残胃癌其5年生存率在根治术组为57%，切除组为36%，而同期1616例原发性胃癌术组5年生存率为58.5%，切除术组为46%，二者无显著差异。且还发现残胃癌的预后与肿瘤部位及浸犯深度有密切相关，发生在贲门部者为40%，体部者为59%，吻合口部者为36%；未浸出浆膜面者5年生存率为70%，而浸出浆膜面者仅为16%。Pointner等[2]将该院1959～1990年407例残胃癌与同期原发性胃癌进行了对比随访观察，结果残胃癌组根治术后5年生存率为53.5%，而原发性胃癌组为32～8%。按临床病理分期，残胃癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分别为100%、80%、0、0。而胃癌组分别为65%、25%、20%、7%。残胃癌组Ⅰ、Ⅱ者的5年生存率明显高于原发性胃癌组( P<0.01)。Newanan等[8]将1985～1994年40例残胃癌与同期79例原发性近端胃癌进行对比分析，结果根治术组5年生存率在残胃癌为61%，原发性近端胃癌为37%，二者无显著差异；残胃癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期5年生存率分别为83%、100%、27%、0，原发性近端胃癌为77%、53%、18%、0，二者亦无显著差异。因此，如何早期发现残胃癌是提高其预后的关键，有学者建议良胃切除术15年后，应每年行胃镜检查1次。
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参考文献
1 陈洪来，赵存新，武春荣,等.胃溃疡内外科治疗的远期癌变率分析.中华医学杂志，1993，73(3)：172
2 Pointner R,Wetscher GJ,Gadenstatter M.Gastric remnant cancer has a better prognosis than primary gastric cancer.Arch Surg,1994,129(6):615
3 Greene FL.Management of gastric remnant carcinoma based on the results of a 15-year endoscopic screening program.Ann Surg,1996,223(6):701
4 余佩武，王代科，杨顺兴,等.高选迷切加胃窦粘膜切除术后胃液胆酸和细菌学的变化.中华实验外科杂志，1997，14(3)：157
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5 Yamamoto N,Tokunaga M,Uemura Y,et al.Epstein-Barr Virus and gastric remnant can cer.Cancer,1994,74:805
6 Sowa M,Onoda N,Nakanishi L,et al.Early stage carcinoma of the gastric remnant in Japan.Anticancer Res,1993,13:1835
7 Kidokoro T,Hayashida Y,Urabe M.Long-term surgical results of carcinoma of the gastric remnant.World J Surg,1985,9:966
8 Newman E,Brennan MF,Hochwald SN,et al.Gastricremnant Carcinoma:Just another proximal gastric cancer or a unique entity?Am J Surg,1997,173:292, http://www.100md.com
单位：第三军医大学西南医院普外科(重庆 400038)
关键词：
重庆医学990550 残胃癌是指良性胃十二指肠疾病行胃大部切除术、迷走神经切断术和胃空肠吻合术后5年以上残胃发生的癌。亦有少数作者将胃癌切除术后5年以上残胃发生的第二原发癌也称为残胃癌。1922年Balfour首次报道，1963年Bockl收集全世界文献报道仅328例，至1973年Morgenstern报道已超过1000例，1983年Amgwerd报道大约5000例。90年代以后文献报道更多，说明残胃癌的发生率逐年增高。其重要原因之一是由于70年代以前因良性胃十二指肠疾病行胃切除术远较80年代以后多，而80年代以后正是70年代以前行胃切除术者发生残胃癌的时间。
残胃癌的总发病率远较普通人的胃癌发病率为高，一般为0.3～10%。我院自1987年至1997年10年间共收治残胃癌8例，占同期胃癌数1.1%(8/739)。Stalsberg等报告胃手术后残胃癌的发病率比未手术者高6～7倍。陈洪来等[1]对243例因良性胃十二指肠疾病行胃切除术病人行胃镜随访，结果发现残胃癌8例(3.92%)，与同期正常人和胃溃疡病人胃镜随访比较，其胃手术后的病人发生胃癌的危险性为正常人的20.6倍。奥地利innsbruck医院[2]60000例尸检中发现行胃切除手术仅占5%，其中残胃癌发生率高达10%，而原发性胃癌发生率仅为5%。因此，残胃癌作为胃术后远期常见并发症之一已引起学者们的广泛重视。
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1.病因及发病机理
残胃癌的发病原因尚未完全阐明，但目前多数学者认为主要与十二指肠肠液返流、胃内细菌过度生长及N-亚硝基化合物作用有关。
1.1 十二指肠肠液返流：胃切除或胃肠吻合术后由于幽门功能丧失，均可发生不同程度的十二指肠液返流。含有胆汁和胰液的十二指肠液对胃粘膜有较强的损害作用，可溶解胃粘膜上皮细胞，加速细胞分裂破坏，使H逆流弥散入胃壁，造成胃粘膜炎症和损害，同时也能促使胃粘膜上皮细胞发生增生性改变。随着时间延长，胃粘膜出现萎缩性胃炎，肠上皮化生和发育不良等公认的癌前期病变，最后发生残胃癌。不少学者对胃切除术后病人进行胃镜检查，结果几乎100%有胆汁返流，且Ⅱ式较Ⅰ式严重。90%以上病人发现有残胃慢性炎症，其中萎缩者40%，肠上皮化生者30%，发育不良者10%。Greene等[3]检查145例病人，结果15例有严重发育不良，其中13例证实为残胃癌。临床观察亦发现，B-Ⅱ术后癌变率为12.2%，而B-Ⅰ式为5.3%，其原因是B-Ⅱ返流较B-Ⅰ式重。林言箴等的小鼠实验结果显示，胃大部切除加胃空肠Roux-en-y吻合术、B-Ⅰ、B-Ⅱ、单纯胃空肠吻合及胃空肠吻合加迷走神经干切断术的残胃癌发生率分别为8%、18.8%、38.9%、28.6%和35.7%，以B-Ⅱ式术组最高，而以胃大部切除加胃空肠Roux-en-y吻合术组为最低。进一步说明残胃癌的发生与胆汁返流量成正比。
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1.2 胃内细菌过度生长：正常人空腹胃液含菌2 ～5log.gor/ml，其成分主要为口腔菌群。而胃大部切除或迷走神经切断术后，使残胃的胃酸低下或缺乏，这时细菌尤其是下消化道菌群在胃内大量生长繁殖，使总菌数超过5log.org/ml，即可导致胃内细菌过度生长，且以肠道菌群为主。我们的实验结果显示[4]，选择性迷切加胃窦切除术后2～3月和1～3年，其胃液总细菌数均>5log.org/ml。胃内过度生长的细菌可分解胃液中结合型初级胆酸，而形成可致癌的游离型次级胆酸，还可催化亚硝基反应，使胃液中亚硝酸盐和N-亚硝基化合物等致癌物浓度升高。这些致癌物在残胃内长期持续存在，从而可促进低酸环境中残胃的癌变。
此外，幽门螺杆菌和E-B病毒感染与残胃癌的发生有密切关系。Yamamoto等[5]发现残胃癌病人胃内E-B病毒感染率明显高于原发性胃癌者。
2 临床表现
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本病男性多于女性，男女之比约5～14∶1，发病年龄多在50岁以上。Newman等报道40例残胃癌平均年龄71岁。我院8例平均年龄58岁，且均为男性。
胃切除术后至残胃癌发生的时间各家报道不一。国外资料报告平均约20年，而国内报告平均约15年。最长者达50年。我院8例残胃癌发生于胃切除术后最短18年，最长36年，平均26年。残胃癌的发生与胃切除术后时间长短有关，随着术后时间延长，其残胃癌的发生率增高。有观察发现胃切除术后25年后残胃癌的发生率较对照组高6倍，而35年后则高8倍。且首次胃手术时年龄越小者，其术后发生残胃癌的危险性越大。
残胃癌早期常无特殊症状。Sowa等[6]报道日本61%早期残胃癌无症状，至中晚期残胃癌因肿瘤发生部位不同而出现不同临床表现。但其主要症状是无规律性上腹胀痛不适，有的以上消化道出血或腹部肿块为首发症状。发生在吻合口周围者可伴有间歇性呕吐，发生于贲门部者可较早出现吞咽困难，特别值得注意的是对那些胃切除术后多年一直经过良好，溃疡症状消失，近期突然症状复发，且进一步加重，抗酸剂治疗无效者，应警惕有残胃癌的可能。
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3 诊 断
残胃癌的诊断主要靠X线钡餐和胃镜检查。X线钡餐下见吻合口狭窄，边缘不规整，呈结节状，或贲门部充盈缺损，贲门口不规则缩窄变硬等均提示残胃癌的可能。但是因为胃大部切除术后，胃排空加快，钡剂在胃内时间短，难以显示细微病变，因此X线钡餐对早期残胃癌诊断价值较小，采用低张气钡造影可明显提高诊断率。胃镜检查是早期诊断残胃癌的主要方法，其确诊率达90%以上。对临床高度可疑残胃癌，而X线钡餐检查阴性者，都应常规行胃镜检查胃粘膜活检。对无症状患者，胃镜检查是唯一的早期诊断手段。Greene等[3]报道145例胃切除术后至少15年者行胃镜随访，每例平均取胃粘膜活检标本15个以上，结果有13例证实为无症状残胃癌。
4 治 疗
残胃癌的治疗仍以手术切除为主的综合治疗，其手术方式的选择，应依据残胃癌发生的部位，病期早晚以及浸润范围而定。如早期吻合口部癌可行远端残胃再切除，胃空肠Roux-en-y吻合。早期贲门部癌可行残胃近端及贲门切除，食道胃吻合。但是由于残胃癌就诊时多已属中晚期，病变范围广，加之残胃粘膜癌变多呈散发或多灶性，因此，大多数学者主张不论肿瘤发生的部位和病变范围大小均行残胃全切除，以防遗漏病变致使早期复发。本组有1例术前胃镜示吻合口残胃癌行远端残胃再切除，胃空肠Roux-en-y吻合术，病理证实残端无癌瘤组织，结果术后3月残胃贲门处又发现癌变。晚期残胃癌侵犯邻近器官者，只要病人情况允许，可行残胃全部和受累脏器联合切除，甚至有人主张可行左上腹内脏全切除术。但由于手术范围大，术后并发症多，应严格掌握其适应症。如残胃癌无法行根治性切除，亦应争取行姑息性切除，以减轻症状和延长生存期。术后辅以化疗是必需的，其化疗方案的选择同一般胃癌。
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残胃癌的手术切除率较低，一般报道为30～50%，本组8例中，仅3例(37.5%)行了手术切除。对于晚期无法手术切除者采用化疗、放疗和生物治疗等综合措施，可取得一定效果。
5 预 后
以往报道残胃癌的预后较原发性胃癌明显为差，其5年生存率一般在3.4%～11%。其原因主要是由于残胃癌淋巴播散早，诊断时多属晚期，手术切除率低。随着纤维胃镜的广泛应用，残胃癌的早期发现率提高，其预后明显改善。1985年Kidokoro等[7]报道52例残胃癌其5年生存率在根治术组为57%，切除组为36%，而同期1616例原发性胃癌术组5年生存率为58.5%，切除术组为46%，二者无显著差异。且还发现残胃癌的预后与肿瘤部位及浸犯深度有密切相关，发生在贲门部者为40%，体部者为59%，吻合口部者为36%；未浸出浆膜面者5年生存率为70%，而浸出浆膜面者仅为16%。Pointner等[2]将该院1959～1990年407例残胃癌与同期原发性胃癌进行了对比随访观察，结果残胃癌组根治术后5年生存率为53.5%，而原发性胃癌组为32～8%。按临床病理分期，残胃癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分别为100%、80%、0、0。而胃癌组分别为65%、25%、20%、7%。残胃癌组Ⅰ、Ⅱ者的5年生存率明显高于原发性胃癌组( P<0.01)。Newanan等[8]将1985～1994年40例残胃癌与同期79例原发性近端胃癌进行对比分析，结果根治术组5年生存率在残胃癌为61%，原发性近端胃癌为37%，二者无显著差异；残胃癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期5年生存率分别为83%、100%、27%、0，原发性近端胃癌为77%、53%、18%、0，二者亦无显著差异。因此，如何早期发现残胃癌是提高其预后的关键，有学者建议良胃切除术15年后，应每年行胃镜检查1次。
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参考文献
1 陈洪来，赵存新，武春荣,等.胃溃疡内外科治疗的远期癌变率分析.中华医学杂志，1993，73(3)：172
2 Pointner R,Wetscher GJ,Gadenstatter M.Gastric remnant cancer has a better prognosis than primary gastric cancer.Arch Surg,1994,129(6):615
3 Greene FL.Management of gastric remnant carcinoma based on the results of a 15-year endoscopic screening program.Ann Surg,1996,223(6):701
4 余佩武，王代科，杨顺兴,等.高选迷切加胃窦粘膜切除术后胃液胆酸和细菌学的变化.中华实验外科杂志，1997，14(3)：157
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6 Sowa M,Onoda N,Nakanishi L,et al.Early stage carcinoma of the gastric remnant in Japan.Anticancer Res,1993,13:1835
7 Kidokoro T,Hayashida Y,Urabe M.Long-term surgical results of carcinoma of the gastric remnant.World J Surg,1985,9:966
8 Newman E,Brennan MF,Hochwald SN,et al.Gastricremnant Carcinoma:Just another proximal gastric cancer or a unique entity?Am J Surg,1997,173:292, http://www.100md.com