肉毒毒素A治疗面肌和眼睑痉挛52例临床观察
作者：雷光荣 邵淑琴
单位：重庆西南医院神经内科(400038)
关键词：
重庆医学990514 1996年以来，我科用肉毒毒素A治疗面肌、眼睑痉挛患者52例，本文对其疗效、付作用总结如下，并探讨多次注射后的疗效改变情况。
1.对象和方法
1.1 病人资料：1996年6月～1997底，于我科门诊就诊患者52例，其中面肌痉挛46例，眼睑痉挛6例。其中男18例，女34人，年龄22～70岁，平均年龄47±3岁。病程0.5～30年，平均5.4±4.3年。8例曾行头部CT检查，未见异常。肉毒毒素治疗以前大都口服卡马西平及针炙等治疗，多无确切疗效。
1.2 方法：所用肉毒毒素A由兰州生物制品研究所生产，每瓶100U，每U相当于1LD5。(小白鼠)，于4℃冰箱保存。使用时以3ml生理盐水稀释，眼睑痉挛分别于上、下眼睑的中、外和中、内1/3交界点距睑缘0.3cm处及外眦部距眼角1cm处注射。面肌痉挛加注口角外侧1cm、颊部及鼻旁、颧部各点。每点注射0.1ml，依痉挛程度及部位不同，适当加注1～2点。总剂量，眼睑痉挛约17U，面肌痉挛约35U。
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1.3 观察及疗效评估：采用客观检查和主观方法进行评估。所有患者均于注射前行痉挛强度评估，注射后1～2周门诊观察，而后电话或门诊随访。客观检查采用以前作者常用的痉挛分级方法：
O级：无痉挛。
Ⅰ级：外部刺激引起瞬目增多。
Ⅱ级：轻度，眼睑和面肌轻微颤动，无功能障碍。
Ⅲ级：中度，明显痉挛，有轻微功能障碍。
Ⅳ级：重度，严重痉挛和功能障碍，影响日常生活如行走困难，不能阅读。
主观评估则以患者较注射前好转的百分比来表示。75%以上缓解为充分缓解，50%～75%则为缓解，50%～25%为轻度缓解，25%以下为无效。缓解期以注射后生效至恢复注射前状态的时间来表示。
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2.结 果
52例患者中10例注射2次，9例注射3次。注射后大多于2～3天起效，个别病人于24小时内即可见效。注射前后客观检查痉挛程度统计如表1所示，X2检验有非常显著差异。(P<0.01)
表1 52例患者注射前后痉挛程度统计(例数)
O～Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
P值
治疗前
0
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27
14
<0.01
治疗后
16
31
4
1
主观评估结果，14例充分缓解，28例缓解，9例部分缓解，1例无效。与客观检查比较，有2例相差较大。
肉毒素A注射后缓解期2月至10月，平均4.2月。通过治疗前痉挛程度与缓解期比较(如表2)，治疗前的痉挛程度与缓解期限有一定联系。痉挛程度轻，则缓解期限长，重则缓解期短。而多次注射虽缓解期有缩短趋势，但无统计学意义。面肌痉挛主、客观检查效果不如眼睑痉挛，眼睑痉挛缓解期相对长。
, 百拇医药
表2 治疗前痉挛程度与缓解期统计表(周) 治疗前痉挛程度
治疗次数
1
2
3
Ⅱ度
24.2
22.1
21.6
Ⅲ度
17.8
18.6
15.8
, 百拇医药
Ⅳ度
17.1
21.1
16.9
肉毒毒素治疗的副作用有：眼睑下垂8例(15%)，面部不对称6例(11%)，患眼注射后流泪6例(11%)，复视3例(6%)，视物不清2例(4%)。症状大都于3～5周内消失，无后遗症状。1例于注射后3天出现头昏，无旋转感。TCD检查无异常，口服天麻胶囊等药无效，5周后缓解。
3.讨 论
肉毒毒素为肉毒杆菌产生的一种外毒素，分为A～G七型，其中BTX-A毒力强、稳定、易于生产，最早用于临床。各型毒素均由一条多肽链组成，水解成H、L双链后显示其毒性。其作用于突触未梢，L链进入胞浆导致功能障碍，抑制ACH释放。因而能用于治疗兴奋痉挛的肌肉。肉毒毒素应用于临床，开辟了治疗面肌和眼睑痉挛的新途径。被认为是治疗面肌及眼睑痉挛的有效、安全的治疗方法[1、2]。我们用国产BTX-A治疗的结果显示：无论客观检查或主观评估，效果均是明显的，有效率接近100%，与既往研究大致相似。另外，我们的研究表明，肉毒毒素治疗的缓解期与患者的痉挛程度有关，痉挛程度轻，则缓解期长，重则缓解期相对短。而面肌痉挛的缓解期较眼睑痉挛长，这与以前的研究[3]不同，可能与本组患者中眼睑痉挛相对轻有关。
, 百拇医药
局部注射肉毒毒素的副作用，文献报道眼睑下垂最为多见[4]。本组除眼睑下垂外，面瘫致面部不对称也多见。其它还有复视、流泪等。总的来看，副作用虽多，但症状轻，均可于3～5周自行缓解，能耐受。文献均无全身反应的报道，但本组1例注射后三天出现头昏、溢泪，无旋转感。行TCD检查无异常。5周后症状消失。其与注射肉毒毒素的关系尚不清楚。有报道肉毒毒素治疗后，行瞬目反射和脑干听觉诱发电位检查，发现R1、R2和对侧R2幅度减低以及两侧R2潜伏期延长[5]。因此，虽然既往认为肉毒毒素较大剂量才可透过血脑屏障，由于个体差异的存在，肉毒毒素影响脑干通路还是有可能的。
肉毒毒素治疗的另一个引起关注的问题是长期、多次应用后体内抗体形成等原因所致的药效改变问题。但临床报道不一，有报道多次应用缓解期缩短[6]，亦报道缓解期延长[7]、缓解期不变[8]。本文中3次注射未见明显疗效减退，可能与用药间隔时间长有关(4～8月)。有报道短期多次注射导致抗体形成[9]。间隔较长时间重复注射对维持疗效可能有好处。由于本组病例尚少，注射次数相对也少，有待进一步研究。
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参考文献
1 Poungvarin N,Devahastin V,Chaisevikul R,at al.Botulinum A toxin treatment for blepharospasm and Meige sysdrome:report of 100 patients.J Med Assoc Thai,1997,80(1):1
2 汤晓芙，万新华.A型肉毒毒素治疗局限性肌张力障碍与面肌痉挛.中华神经科杂志，1996，29(2)：111
3 戴壮，卢伟，吴晓，等.A型肉毒杆菌毒素治疗眼睑及面肌痉挛的临床研究.中华眼科杂志，1993，29(3)：144
4 Elston JS.Botulinum toxin treatment of hemifacial spasm.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1986,49(7):827
, 百拇医药
5 Behari M,Raju B.Electrophysiological studies in patients with blepharospasm before and after botulinum toxin A therapy.J Neurol Sci,1996,135(1):74
6 Kraft SP,Lang AE.Botulinum toxin injections in the treatment of blepharospasm,hemifacial spasm,and eyelid fasciculations.Can J Neurol Sci,1998,15:276
7 Engstrom PF,Amoult JB,Mazow ML,at al.Effectiveness of botulinum toxin therapy for essential blepharospasm.Ophthalmology,1987,94:971
8 Chen RS,Lu CS,Tsai CH.Botulinum toxin A injection in the treatment of hemifacial spasm.Acta Neurol Scand,1996,94(3):207
9 Schantz EJ,Johson EA.Properties and use of botulinum toxin and other neurotoxins in medicine.Microbiol Rev,1992,56(1):80, http://www.100md.com
单位：重庆西南医院神经内科(400038)
关键词：
重庆医学990514 1996年以来，我科用肉毒毒素A治疗面肌、眼睑痉挛患者52例，本文对其疗效、付作用总结如下，并探讨多次注射后的疗效改变情况。
1.对象和方法
1.1 病人资料：1996年6月～1997底，于我科门诊就诊患者52例，其中面肌痉挛46例，眼睑痉挛6例。其中男18例，女34人，年龄22～70岁，平均年龄47±3岁。病程0.5～30年，平均5.4±4.3年。8例曾行头部CT检查，未见异常。肉毒毒素治疗以前大都口服卡马西平及针炙等治疗，多无确切疗效。
1.2 方法：所用肉毒毒素A由兰州生物制品研究所生产，每瓶100U，每U相当于1LD5。(小白鼠)，于4℃冰箱保存。使用时以3ml生理盐水稀释，眼睑痉挛分别于上、下眼睑的中、外和中、内1/3交界点距睑缘0.3cm处及外眦部距眼角1cm处注射。面肌痉挛加注口角外侧1cm、颊部及鼻旁、颧部各点。每点注射0.1ml，依痉挛程度及部位不同，适当加注1～2点。总剂量，眼睑痉挛约17U，面肌痉挛约35U。
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1.3 观察及疗效评估：采用客观检查和主观方法进行评估。所有患者均于注射前行痉挛强度评估，注射后1～2周门诊观察，而后电话或门诊随访。客观检查采用以前作者常用的痉挛分级方法：
O级：无痉挛。
Ⅰ级：外部刺激引起瞬目增多。
Ⅱ级：轻度，眼睑和面肌轻微颤动，无功能障碍。
Ⅲ级：中度，明显痉挛，有轻微功能障碍。
Ⅳ级：重度，严重痉挛和功能障碍，影响日常生活如行走困难，不能阅读。
主观评估则以患者较注射前好转的百分比来表示。75%以上缓解为充分缓解，50%～75%则为缓解，50%～25%为轻度缓解，25%以下为无效。缓解期以注射后生效至恢复注射前状态的时间来表示。
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2.结 果
52例患者中10例注射2次，9例注射3次。注射后大多于2～3天起效，个别病人于24小时内即可见效。注射前后客观检查痉挛程度统计如表1所示，X2检验有非常显著差异。(P<0.01)
表1 52例患者注射前后痉挛程度统计(例数)
O～Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
P值
治疗前
0
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27
14
<0.01
治疗后
16
31
4
1
主观评估结果，14例充分缓解，28例缓解，9例部分缓解，1例无效。与客观检查比较，有2例相差较大。
肉毒素A注射后缓解期2月至10月，平均4.2月。通过治疗前痉挛程度与缓解期比较(如表2)，治疗前的痉挛程度与缓解期限有一定联系。痉挛程度轻，则缓解期限长，重则缓解期短。而多次注射虽缓解期有缩短趋势，但无统计学意义。面肌痉挛主、客观检查效果不如眼睑痉挛，眼睑痉挛缓解期相对长。
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表2 治疗前痉挛程度与缓解期统计表(周) 治疗前痉挛程度
治疗次数
1
2
3
Ⅱ度
24.2
22.1
21.6
Ⅲ度
17.8
18.6
15.8
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Ⅳ度
17.1
21.1
16.9
肉毒毒素治疗的副作用有：眼睑下垂8例(15%)，面部不对称6例(11%)，患眼注射后流泪6例(11%)，复视3例(6%)，视物不清2例(4%)。症状大都于3～5周内消失，无后遗症状。1例于注射后3天出现头昏，无旋转感。TCD检查无异常，口服天麻胶囊等药无效，5周后缓解。
3.讨 论
肉毒毒素为肉毒杆菌产生的一种外毒素，分为A～G七型，其中BTX-A毒力强、稳定、易于生产，最早用于临床。各型毒素均由一条多肽链组成，水解成H、L双链后显示其毒性。其作用于突触未梢，L链进入胞浆导致功能障碍，抑制ACH释放。因而能用于治疗兴奋痉挛的肌肉。肉毒毒素应用于临床，开辟了治疗面肌和眼睑痉挛的新途径。被认为是治疗面肌及眼睑痉挛的有效、安全的治疗方法[1、2]。我们用国产BTX-A治疗的结果显示：无论客观检查或主观评估，效果均是明显的，有效率接近100%，与既往研究大致相似。另外，我们的研究表明，肉毒毒素治疗的缓解期与患者的痉挛程度有关，痉挛程度轻，则缓解期长，重则缓解期相对短。而面肌痉挛的缓解期较眼睑痉挛长，这与以前的研究[3]不同，可能与本组患者中眼睑痉挛相对轻有关。
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局部注射肉毒毒素的副作用，文献报道眼睑下垂最为多见[4]。本组除眼睑下垂外，面瘫致面部不对称也多见。其它还有复视、流泪等。总的来看，副作用虽多，但症状轻，均可于3～5周自行缓解，能耐受。文献均无全身反应的报道，但本组1例注射后三天出现头昏、溢泪，无旋转感。行TCD检查无异常。5周后症状消失。其与注射肉毒毒素的关系尚不清楚。有报道肉毒毒素治疗后，行瞬目反射和脑干听觉诱发电位检查，发现R1、R2和对侧R2幅度减低以及两侧R2潜伏期延长[5]。因此，虽然既往认为肉毒毒素较大剂量才可透过血脑屏障，由于个体差异的存在，肉毒毒素影响脑干通路还是有可能的。
肉毒毒素治疗的另一个引起关注的问题是长期、多次应用后体内抗体形成等原因所致的药效改变问题。但临床报道不一，有报道多次应用缓解期缩短[6]，亦报道缓解期延长[7]、缓解期不变[8]。本文中3次注射未见明显疗效减退，可能与用药间隔时间长有关(4～8月)。有报道短期多次注射导致抗体形成[9]。间隔较长时间重复注射对维持疗效可能有好处。由于本组病例尚少，注射次数相对也少，有待进一步研究。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Poungvarin N,Devahastin V,Chaisevikul R,at al.Botulinum A toxin treatment for blepharospasm and Meige sysdrome:report of 100 patients.J Med Assoc Thai,1997,80(1):1
2 汤晓芙，万新华.A型肉毒毒素治疗局限性肌张力障碍与面肌痉挛.中华神经科杂志，1996，29(2)：111
3 戴壮，卢伟，吴晓，等.A型肉毒杆菌毒素治疗眼睑及面肌痉挛的临床研究.中华眼科杂志，1993，29(3)：144
4 Elston JS.Botulinum toxin treatment of hemifacial spasm.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1986,49(7):827
, 百拇医药
5 Behari M,Raju B.Electrophysiological studies in patients with blepharospasm before and after botulinum toxin A therapy.J Neurol Sci,1996,135(1):74
6 Kraft SP,Lang AE.Botulinum toxin injections in the treatment of blepharospasm,hemifacial spasm,and eyelid fasciculations.Can J Neurol Sci,1998,15:276
7 Engstrom PF,Amoult JB,Mazow ML,at al.Effectiveness of botulinum toxin therapy for essential blepharospasm.Ophthalmology,1987,94:971
8 Chen RS,Lu CS,Tsai CH.Botulinum toxin A injection in the treatment of hemifacial spasm.Acta Neurol Scand,1996,94(3):207
9 Schantz EJ,Johson EA.Properties and use of botulinum toxin and other neurotoxins in medicine.Microbiol Rev,1992,56(1):80, http://www.100md.com