电视辅助胸腔镜手术的应用现况
作者：覃洪斌
单位：覃洪斌 广西河池地区人民医院 河池 547000
关键词：
右江民族医学院学报9905123 自著名的瑞典内科教授Jacobaeus首次介绍胸腔镜的临床应用以来，胸腔镜手术已有85年历史。90年代，胸腔镜外科在世界范围内得到飞速发展和迅速普及，由传统的诊断为主转变为治疗为主要目的的外科技术。目前现代电视辅助胸腔镜外科(Vido Assisted Thoracospic Surgery, VATS)已成为可用于各种胸部疾病诊断和治疗，不受手术时间的限制的一种专门手术科学。我国从1992年开展并应用于临床。
1 设备和仪器
电视胸腔镜的设备和仪器主要有：胸腔镜为直径分别为10mm、5mm、3.5mm的0°直视镜和30°、45°斜视镜，1～2台显示器，摄像头及录像设备。电视转移系统。不同口径的套管穿刺器(Trocar)，可经套管作胸腔内操作的手术剪、无损伤牵引钳、持物钳、钛夹钳，30mm和60mm内窥镜缝合切开器(Endo-GIA)，可外接电刀、电灼器、氩光刀、吸引器、冲洗和滑石粉喷洒器等。
, 百拇医药
2 手术方法
2.1 术前准备 同常规开胸手术。
2.2 麻醉 多数采用静脉复合全身麻醉，成人多用双腔气管插管，小儿用单腔管健侧支气管插管，单纯活检病例可用肋间神经丛阻滞麻醉并辅以局麻。术中单侧肺通气，使患侧完全肺萎陷。麻醉维持以吸入性麻药安氟醚，肌松药万可罗宁或潘可罗宁为好，必要时静脉注射小剂量芬太尼，氯胺酮辅佐。无论选用何种方法，对麻醉的基本要求是吸入氧浓度达90%以上。
2.3 体位及切口 标准开胸健侧卧位，常规消毒、铺巾。在腋中线第7肋间或利用原胸腔闭式引流置管切口、腋前线第4肋间、腋后线第6肋间各作一1.5cm切口，放置套管针，使三个切口呈倒等边三角形，必要时可作第4个切口，术后常规放置胸管引流[1]。
3 VATS的适应证及效果
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目前国内外开展的VATS治疗的适应证有[2～7] ①胸外伤的诊断、治疗及胸内异物取出术；②自发性气胸的治疗；③胸腔积液的诊断及治疗；④肺活检、肺楔形切除、肺叶切除术；⑤全肺切除术；⑥心包积液开窗减压及心包囊肿切除；⑦食管肿瘤切除术，贲门失弛缓症肌层切开手术；⑧纵隔肿瘤和淋巴结切除、活检；⑨交感神经切除治疗多汗症和肋间神经切断术；⑩动脉导管未闭结扎。
3.1 胸膜疾病 VATS探查胸膜腔，进行病灶活检和部分胸膜剥脱以及胸膜固定术。以往胸膜切除和电凝或激光烧灼固定法，并发症多[8]。依不同情况用干纱布从胸顶开始反复摩擦壁层胸膜或喷洒滑石粉或涂抹高渗葡萄糖，达到胸膜粘连的目的，是比较常用的方法，国外较为推崇干纱布壁层胸膜摩擦固定术[9]。VATS尚可用于治疗脓胸及包裹性积液和乳糜胸胸导管结扎。创伤性浮动胸壁的VATS治疗[9]，亦有报道，国外学者认为浮动胸壁是呼吸困难的重要因素之一，手术或采用其他方式固定浮动胸壁，仍有一定指征[10]。
, http://www.100md.com
3.2 纵隔疾病 胸腔镜技术，用于纵隔疾病有两个目的，一是作组织活检，二是作肿瘤切除。用胸腔镜做纵隔淋巴结切除，首先是做纵隔淋巴结的诊断，同时在较安全的条件下，作出肺癌及食管癌的分期。朱恩良[11]认为VATS切除前纵隔第一、二期的胸腺瘤，摘除中后纵隔的良性肿瘤均能取得满意的效果。
3.3 食管疾病 VATS治疗贲门失驰症[12]，进行食管平滑肌瘤摘除，食管肿瘤和食管疤痕狭窄的食管切除手术，食管癌诊断及分期。但是我们认为食管癌患者选择VATS手术应着眼于肿瘤根治程度，注意长期生存效果。VATS治疗难以达到根治的，应毫不犹豫地中转开胸手术。
3.4 心包血管疾病 心包开窗引流、心包囊肿切除或心包活检，使用VATS进行是安全有效的。动脉导管未闭使用VATS治疗，比传统开胸治疗更具优越性[13]。
3.5 肺部疾病 Hazelring[14]等在1993年分析了美国、加拿大等国40多个医疗机构用VATS治疗1820例，肺楔形切除是开展例数最多，效果最理想的手术方法。国内曲家骐等[15]，在胸腔镜外科临床应用体会附256例报告中：肺部疾病157例，肺大泡切除术118例，肺楔形切除术37例，肺叶切除2例，效果良好。肺大泡切除及肺修补多使用钛夹夹闭、缝合、结扎法等；另有专用缝合切割器及仓钉进行肺楔形切除和肺叶切除术。胸腔镜小切口(Video-assisted mimithoractong, VAMT)的应用即VATS手术需扩大某一器械操作口3～8cm，进行肺叶切除术、巨大肺大泡切除、肺肿瘤切除等手术，亦可进行全肺切除手术。经小切口完成与常规开胸同质量的肺切除手术也是目前胸部微创外科的一个发展趋势[16]。
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4 VATS的禁忌证
①胸膜腔严重粘连或VATS操作遇到不能克服的困难者。②合并严重传染性疾病如病毒性肝炎、艾滋病感染者[17]。③年龄<6个月，体重<8kg的婴幼儿不宜。④心肺储备功能较差，不能耐受单侧肺通气者。⑤严重的气管、支气管的畸形，无法行双插管或单侧支气管插管。
5 VAST并发症
5.1 麻醉并发症 以复张性肺水肿多见，亦有支气管粘膜撕裂的可能，均与双腔插管，单侧肺通气有关。
5.2 胸内充气的并发症 与向胸内正压充入大量CO2气体有关，会导致一系列生理变化及严重的并发症。
5.3 手术操作并发症 Jancovici等[18]总结了法国6所医院胸腔镜手术并发症，以肺脏损伤漏气为多见，多因穿刺器(Trocur)插入时用力过猛或器械牵拉肺组织时引起；套管位置不合适或用力过大在小儿还可能损伤主动脉、心脏等重要器官，引起致命并发症，所以术前要根据病变部位、手术种类和胸部X线结果及侧卧时膈肌抬高等因素，设计胸壁套管位置。置管前先用手指检查切口处胸腔情况，可减少或避免上述并发症的发生。
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5.4 器械损伤 手术器械使用不当或损坏，可能影响手术或造成胸内残留器械碎片。较大的套管使用时，可能会压迫肋间神经，引起术后疼痛和感觉迟钝。
5.5 术中出血 一般出血或漏气可通过电凝、钛夹夹闭、缝扎处理，如严重出血应选用小切口辅助止血或中转开胸。
5.6 胸腔感染 原因有胸腔内感染灶切除时防护不够，手术器械消毒不严及术中无菌操作不合格等。应注意器械的消毒和无菌操作。
6 VATS应注意的问题
6.1 VATS是一种全新的手术方法，不是新的术式，它要求胸外科医师改变传统剖胸直视手术观察，逐步适应监视器下用器械进行操作。手术医师应当熟练掌握胸部解剖或传统胸部手术技术，并经内镜手术操作训练后，方可进行VATS手术。
6.2 VATS的应用要严格掌握适应证 如术中出血不止或病变不宜行VATS治疗，应果断中转开胸，以防延误病情。
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6.3 肺复张后肺水肿 其发生机理尚不清楚。预防措施为避免长时间单肺通气，应间断缓慢予患侧肺通气，手术结束时应缓慢将肺吹张，注意不要出现局部肺不张。治疗以加压给氧，必要时机械通气加用呼气末正压(PEEP)。
VATS是近几年刚兴起的全新手术学科。它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠，符合美容要求等优点，深受胸外科医师和患者的欢迎，被认为是自体外循环问世以来，胸外科领域的又一次技术革命。相信随着手术器械的发展和手术技术的提高，胸腔镜外科必将有一个更加美好的未来。
参考文献
1 张继军，高声甫，程晓斌，等.电视胸腔镜治疗创伤性浮动胸壁.中华胸心血管外科杂志，1997；13(4)：193
2 彭毅，蔡志明，叶秀桃，等.急诊电视胸腔镜诊治外伤性血气胸.中华胸心血管外科杂志，1997；13(4)：199
, 百拇医药
3 梁正，李小伟，刘丹丹，等.电视胸腔手术治疗自发性气胸.中华胸心血管外科杂志，1998；14(4)：201
4 朱成楚，叶加洪，叶中瑞，等.电视胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗脓胸及包裹性胸积液.中华胸心血管外科杂志，1998；14(4)：203
5 向建行，杨运有，陈满荫，等.双侧胸腔同期一次胸腔镜手术33例.中华胸心血管外科杂志，1997；13(4)：198
6 王俊，李剑锋，张利华，等.胸腔镜辅以胸壁小切口的全肺切除术.中华胸心血管外科杂志，1998；13(4)：198
7 向启才，Bryner UM，王永清，等.胸腔镜治疗贲门失弛症.中华胸心血管外科杂志，1998；14(4)：200
8 Wakabayashi A, Brenner M, Wilson AF, et al. Thoracopic treatment of spontaneous pneumothorax using Carbindioxide laser. Ann Thorac Surg，1990；50：786
, 百拇医药
9 Hazelring ST. Thoracoscopic management of pulminarg blebsand bullae. Semin Thorac Curdiovasl Surg，1993；5：327
10 Ahmed I, Mohyuddin I, Management of flail chestinjurg: Interal fixation versus endotracheal intubation and ventilation. J Thorac cardiovasc Surg，1995；110：1676
11 朱恩良.纵隔疾病的胸腔镜诊断和治疗.见：陈鸿义，王俊，主编.现代胸腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，1997：108
12 张晓林，李含志，刘永春，等.胸腔镜手术治疗贲门失弛缓症.中华胸心血管外科杂志，1997；13(4)：195
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13 李晓辉，郭斌，石静，等.胸腔镜与常规开胸治疗动脉导管未闭疗效比较.中华胸心血管外科杂志，1998；14(4)：196
14 Hazelring SR, Nunchuck SK, Locicero J, et al. Videoassiste thoracicsurgery study group date. Ann Thorac Surg，1993；56：1039
15 曲家琪，侯维平，史宁江，等.胸腔镜外科临床应用体会.中华胸心血管外科杂志，1998；14(4)：193
16 Yim APC. Minimally invasive thoracic surgery: where do we stand now? HKMJ，1995；1：115
17 刘桐林.胸腔镜手术适应证和禁忌证，见：陈鸿义，王俊，主编.现代胸腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，1997：14
18 Jancovici R, Lazdunsil, Pons F, et al. Complications of videoassited thoracic surgery: a five-year experience. Ann Thoral Surg，1996；61：533
(1999-01-29收稿), http://www.100md.com
单位：覃洪斌 广西河池地区人民医院 河池 547000
关键词：
右江民族医学院学报9905123 自著名的瑞典内科教授Jacobaeus首次介绍胸腔镜的临床应用以来，胸腔镜手术已有85年历史。90年代，胸腔镜外科在世界范围内得到飞速发展和迅速普及，由传统的诊断为主转变为治疗为主要目的的外科技术。目前现代电视辅助胸腔镜外科(Vido Assisted Thoracospic Surgery, VATS)已成为可用于各种胸部疾病诊断和治疗，不受手术时间的限制的一种专门手术科学。我国从1992年开展并应用于临床。
1 设备和仪器
电视胸腔镜的设备和仪器主要有：胸腔镜为直径分别为10mm、5mm、3.5mm的0°直视镜和30°、45°斜视镜，1～2台显示器，摄像头及录像设备。电视转移系统。不同口径的套管穿刺器(Trocar)，可经套管作胸腔内操作的手术剪、无损伤牵引钳、持物钳、钛夹钳，30mm和60mm内窥镜缝合切开器(Endo-GIA)，可外接电刀、电灼器、氩光刀、吸引器、冲洗和滑石粉喷洒器等。
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2 手术方法
2.1 术前准备 同常规开胸手术。
2.2 麻醉 多数采用静脉复合全身麻醉，成人多用双腔气管插管，小儿用单腔管健侧支气管插管，单纯活检病例可用肋间神经丛阻滞麻醉并辅以局麻。术中单侧肺通气，使患侧完全肺萎陷。麻醉维持以吸入性麻药安氟醚，肌松药万可罗宁或潘可罗宁为好，必要时静脉注射小剂量芬太尼，氯胺酮辅佐。无论选用何种方法，对麻醉的基本要求是吸入氧浓度达90%以上。
2.3 体位及切口 标准开胸健侧卧位，常规消毒、铺巾。在腋中线第7肋间或利用原胸腔闭式引流置管切口、腋前线第4肋间、腋后线第6肋间各作一1.5cm切口，放置套管针，使三个切口呈倒等边三角形，必要时可作第4个切口，术后常规放置胸管引流[1]。
3 VATS的适应证及效果
, 百拇医药
目前国内外开展的VATS治疗的适应证有[2～7] ①胸外伤的诊断、治疗及胸内异物取出术；②自发性气胸的治疗；③胸腔积液的诊断及治疗；④肺活检、肺楔形切除、肺叶切除术；⑤全肺切除术；⑥心包积液开窗减压及心包囊肿切除；⑦食管肿瘤切除术，贲门失弛缓症肌层切开手术；⑧纵隔肿瘤和淋巴结切除、活检；⑨交感神经切除治疗多汗症和肋间神经切断术；⑩动脉导管未闭结扎。
3.1 胸膜疾病 VATS探查胸膜腔，进行病灶活检和部分胸膜剥脱以及胸膜固定术。以往胸膜切除和电凝或激光烧灼固定法，并发症多[8]。依不同情况用干纱布从胸顶开始反复摩擦壁层胸膜或喷洒滑石粉或涂抹高渗葡萄糖，达到胸膜粘连的目的，是比较常用的方法，国外较为推崇干纱布壁层胸膜摩擦固定术[9]。VATS尚可用于治疗脓胸及包裹性积液和乳糜胸胸导管结扎。创伤性浮动胸壁的VATS治疗[9]，亦有报道，国外学者认为浮动胸壁是呼吸困难的重要因素之一，手术或采用其他方式固定浮动胸壁，仍有一定指征[10]。
, http://www.100md.com
3.2 纵隔疾病 胸腔镜技术，用于纵隔疾病有两个目的，一是作组织活检，二是作肿瘤切除。用胸腔镜做纵隔淋巴结切除，首先是做纵隔淋巴结的诊断，同时在较安全的条件下，作出肺癌及食管癌的分期。朱恩良[11]认为VATS切除前纵隔第一、二期的胸腺瘤，摘除中后纵隔的良性肿瘤均能取得满意的效果。
3.3 食管疾病 VATS治疗贲门失驰症[12]，进行食管平滑肌瘤摘除，食管肿瘤和食管疤痕狭窄的食管切除手术，食管癌诊断及分期。但是我们认为食管癌患者选择VATS手术应着眼于肿瘤根治程度，注意长期生存效果。VATS治疗难以达到根治的，应毫不犹豫地中转开胸手术。
3.4 心包血管疾病 心包开窗引流、心包囊肿切除或心包活检，使用VATS进行是安全有效的。动脉导管未闭使用VATS治疗，比传统开胸治疗更具优越性[13]。
3.5 肺部疾病 Hazelring[14]等在1993年分析了美国、加拿大等国40多个医疗机构用VATS治疗1820例，肺楔形切除是开展例数最多，效果最理想的手术方法。国内曲家骐等[15]，在胸腔镜外科临床应用体会附256例报告中：肺部疾病157例，肺大泡切除术118例，肺楔形切除术37例，肺叶切除2例，效果良好。肺大泡切除及肺修补多使用钛夹夹闭、缝合、结扎法等；另有专用缝合切割器及仓钉进行肺楔形切除和肺叶切除术。胸腔镜小切口(Video-assisted mimithoractong, VAMT)的应用即VATS手术需扩大某一器械操作口3～8cm，进行肺叶切除术、巨大肺大泡切除、肺肿瘤切除等手术，亦可进行全肺切除手术。经小切口完成与常规开胸同质量的肺切除手术也是目前胸部微创外科的一个发展趋势[16]。
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4 VATS的禁忌证
①胸膜腔严重粘连或VATS操作遇到不能克服的困难者。②合并严重传染性疾病如病毒性肝炎、艾滋病感染者[17]。③年龄<6个月，体重<8kg的婴幼儿不宜。④心肺储备功能较差，不能耐受单侧肺通气者。⑤严重的气管、支气管的畸形，无法行双插管或单侧支气管插管。
5 VAST并发症
5.1 麻醉并发症 以复张性肺水肿多见，亦有支气管粘膜撕裂的可能，均与双腔插管，单侧肺通气有关。
5.2 胸内充气的并发症 与向胸内正压充入大量CO2气体有关，会导致一系列生理变化及严重的并发症。
5.3 手术操作并发症 Jancovici等[18]总结了法国6所医院胸腔镜手术并发症，以肺脏损伤漏气为多见，多因穿刺器(Trocur)插入时用力过猛或器械牵拉肺组织时引起；套管位置不合适或用力过大在小儿还可能损伤主动脉、心脏等重要器官，引起致命并发症，所以术前要根据病变部位、手术种类和胸部X线结果及侧卧时膈肌抬高等因素，设计胸壁套管位置。置管前先用手指检查切口处胸腔情况，可减少或避免上述并发症的发生。
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5.4 器械损伤 手术器械使用不当或损坏，可能影响手术或造成胸内残留器械碎片。较大的套管使用时，可能会压迫肋间神经，引起术后疼痛和感觉迟钝。
5.5 术中出血 一般出血或漏气可通过电凝、钛夹夹闭、缝扎处理，如严重出血应选用小切口辅助止血或中转开胸。
5.6 胸腔感染 原因有胸腔内感染灶切除时防护不够，手术器械消毒不严及术中无菌操作不合格等。应注意器械的消毒和无菌操作。
6 VATS应注意的问题
6.1 VATS是一种全新的手术方法，不是新的术式，它要求胸外科医师改变传统剖胸直视手术观察，逐步适应监视器下用器械进行操作。手术医师应当熟练掌握胸部解剖或传统胸部手术技术，并经内镜手术操作训练后，方可进行VATS手术。
6.2 VATS的应用要严格掌握适应证 如术中出血不止或病变不宜行VATS治疗，应果断中转开胸，以防延误病情。
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6.3 肺复张后肺水肿 其发生机理尚不清楚。预防措施为避免长时间单肺通气，应间断缓慢予患侧肺通气，手术结束时应缓慢将肺吹张，注意不要出现局部肺不张。治疗以加压给氧，必要时机械通气加用呼气末正压(PEEP)。
VATS是近几年刚兴起的全新手术学科。它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠，符合美容要求等优点，深受胸外科医师和患者的欢迎，被认为是自体外循环问世以来，胸外科领域的又一次技术革命。相信随着手术器械的发展和手术技术的提高，胸腔镜外科必将有一个更加美好的未来。
参考文献
1 张继军，高声甫，程晓斌，等.电视胸腔镜治疗创伤性浮动胸壁.中华胸心血管外科杂志，1997；13(4)：193
2 彭毅，蔡志明，叶秀桃，等.急诊电视胸腔镜诊治外伤性血气胸.中华胸心血管外科杂志，1997；13(4)：199
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3 梁正，李小伟，刘丹丹，等.电视胸腔手术治疗自发性气胸.中华胸心血管外科杂志，1998；14(4)：201
4 朱成楚，叶加洪，叶中瑞，等.电视胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗脓胸及包裹性胸积液.中华胸心血管外科杂志，1998；14(4)：203
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6 王俊，李剑锋，张利华，等.胸腔镜辅以胸壁小切口的全肺切除术.中华胸心血管外科杂志，1998；13(4)：198
7 向启才，Bryner UM，王永清，等.胸腔镜治疗贲门失弛症.中华胸心血管外科杂志，1998；14(4)：200
8 Wakabayashi A, Brenner M, Wilson AF, et al. Thoracopic treatment of spontaneous pneumothorax using Carbindioxide laser. Ann Thorac Surg，1990；50：786
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9 Hazelring ST. Thoracoscopic management of pulminarg blebsand bullae. Semin Thorac Curdiovasl Surg，1993；5：327
10 Ahmed I, Mohyuddin I, Management of flail chestinjurg: Interal fixation versus endotracheal intubation and ventilation. J Thorac cardiovasc Surg，1995；110：1676
11 朱恩良.纵隔疾病的胸腔镜诊断和治疗.见：陈鸿义，王俊，主编.现代胸腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，1997：108
12 张晓林，李含志，刘永春，等.胸腔镜手术治疗贲门失弛缓症.中华胸心血管外科杂志，1997；13(4)：195
, 百拇医药
13 李晓辉，郭斌，石静，等.胸腔镜与常规开胸治疗动脉导管未闭疗效比较.中华胸心血管外科杂志，1998；14(4)：196
14 Hazelring SR, Nunchuck SK, Locicero J, et al. Videoassiste thoracicsurgery study group date. Ann Thorac Surg，1993；56：1039
15 曲家琪，侯维平，史宁江，等.胸腔镜外科临床应用体会.中华胸心血管外科杂志，1998；14(4)：193
16 Yim APC. Minimally invasive thoracic surgery: where do we stand now? HKMJ，1995；1：115
17 刘桐林.胸腔镜手术适应证和禁忌证，见：陈鸿义，王俊，主编.现代胸腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，1997：14
18 Jancovici R, Lazdunsil, Pons F, et al. Complications of videoassited thoracic surgery: a five-year experience. Ann Thoral Surg，1996；61：533
(1999-01-29收稿), http://www.100md.com