上消化道大出血围手术期的观察和护理
作者：胡庆红
单位：胡庆红 右江民族医学院附属医院外科 百色 533000
关键词：
右江民族医学院学报9905158 对我科于1992～1997年间的368例上消化道大出血手术患者进行护理总结，认为术前术后的仔细观察和护理在上消化道大出血的诊治过程中发挥重要作用，能及早地发现患者的病情变化，使其得到及时处理，顺利度过围手术期，避免和减少并发症的发生。
1 临床资料
我科自1992～1997年间共对368例上消化道大出血患者进行手术治疗，其中男304例，女64例，年龄16～67岁，平均48.6岁。消化性溃疡出血210例，胃癌出血31例，肝硬化门脉高压致食管下段胃底静脉曲张破裂出血127例。急诊手术216例，择期手术152例。行胃大部分切除术210例，胃癌根治术(R1)31例，脾切除加贲门血管离断术127例。术后4例再出血，均经保守治疗后治愈出院。
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2 术前观察和护理
2.1 注意观察生命体征的变化 上消化道大出血患者因短期内出血量大，多数患者常伴有休克(本组入院时或从他科转时有346例伴有休克)。因此，每30～60min必须监测一次生命体征，以了解病情变化。
2.2 补充血容量，纠正休克 上消化道大出血患者因血容量急剧减少，因此，应立即建立良好的静脉通道，迅速输液、输血，补充血容量。我们多用两条静脉通道，其中一条经颈外或颈内静脉，并可经此通道监测中心静脉压，了解患者的循环情况。
2.3 清除口腔内异物，保证呼吸道通畅 对于休克昏迷患者要清除口腔内的血块或其他异物，以免堵塞呼吸道，导致窒息、死亡。
2.4 应用止血药和升压药 在积极补充血容量的同时，按医嘱及时准确应用止血药。部分患者经此治疗后出血减少，甚至停止而给予择期手术。对低血压患者用升压药静滴，我们多用多巴胺和阿拉明按2∶1静滴，疗效很好，但静滴时应根据血压调节输液速度，以免因滴速过慢，血压不升，达不到治疗目的，或滴速过快，血压过高，导致脑血管意外等并发症。
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2.5 插胃管持续胃肠减压，对上消化道大出血患者入院后给予插胃管持续胃肠减压，通过观察引流出来的胃液的量及其性质，可大致了解出血的量及其速度，同时可从胃管内注入冰冻盐水100ml加去甲肾上腺素8mg或冰冻盐水80ml加凝血酶4000U，然后夹住胃管30min，由此可促使创面血管收缩和凝血，使出血量减少或停止。
2.6 插三腔二囊管 对肝硬化门脉高压致食管下段胃底静脉曲张破裂出血患者入院后即给予插入三腔二囊管压迫止血，但需注意：①插入后先充气胃囊，然后轻轻回牵该管至不能拉出时停止，再充气食管囊。②充气12～24h后放气1次，先放食管囊，后放胃囊。③置管时间以72h为佳，放置时间过久可使食管或胃粘膜发生溃疡、坏死，加重出血。④固定好气囊，防止其滑动，向下滑动达不到止血目的，向上滑动可堵塞咽喉，甚至引起窒息死亡。⑤经常用吸引器吸出患者咽喉部的分泌物，以防吸入性肺炎等并发症的发生。
2.7 对患者的心理护理 上消化道大出血患者均有精神紧张、恐惧，甚至对治疗丧失信心。因此，我们努力做到给予患者多一些关心和体贴，同时向他们解释出血的原因，经过治疗后出血会停止，疾病会痊愈的等等，使患者消除紧张、恐惧的情绪，树立战胜疾病的信心，本组病人均能配合治疗。
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3 术后观察和护理
3.1 术后生命体征的监测 上消化道大出血患者术后仍需继续监测生命体征的变化，尤其是急诊手术患者术前生命体征异常或不平稳者。每1～2h监测1次，至术后6～8h，若不平稳，则应继续监测。
3.2 胃管的观察和护理 术后在胃肠功能恢复之前仍然留置胃管，持续胃肠减压，观察记录胃液的量及其性质，以了解有无术后再出血。有人认为术后不断从胃管吸出较多的鲜红色血性液体和鲜血，并持续数小时不见减少或有增多趋势，不论患者有无脉搏、血压改变，临床上可以认为是术后并发上消化道出血[1]，本组有4例术后再出血。出血时间在术后3～72h，均经保守治疗后治愈出院。在留置胃管期间要将其固定好，防止滑脱。同时交待患者不能自行拔出胃管，本组有5例于术后第2～3天因咽喉部难受而自行拔出胃管，幸好其胃肠功能恢复较好，于拔管后2～4h有肛门排气，否则，须承受重插胃管的危险。
3.3 术后饮食管理 术后在胃肠功能恢复之前要禁食，有肛门排气或排便后给予无渣流质饮食1周，再给予半流质饮食2～3周，一般术后1个月左右才恢复普食；如为胃大部分切除者，则交待饮食要少量多餐。
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3.4 术后康复指导 术后鼓励患者早期活动，但活动要循序渐进，先在床上翻身等活动，然后下床在床边活动，最后自己上卫生间或到室外散步等。这样可避免或减少术后并发褥疮、肺炎、肠粘连等并发症，促进患者的康复。
3.5 出院指导 患者出院时交待患者及其家属：①按以上术后饮食管理安排饮食；②对肝硬化患者出院后继续服用保肝的药物，戒酒及避免使用损害肝脏的药物；③对胃癌患者出院后每3～6个月来院复查、化疗。
参考文献
1 廖顺按.上消化道大出血术后再手术37例分析.中国实用外科杂志，1994；14(7)：411
(1999-03-03收稿), 百拇医药
单位：胡庆红 右江民族医学院附属医院外科 百色 533000
关键词：
右江民族医学院学报9905158 对我科于1992～1997年间的368例上消化道大出血手术患者进行护理总结，认为术前术后的仔细观察和护理在上消化道大出血的诊治过程中发挥重要作用，能及早地发现患者的病情变化，使其得到及时处理，顺利度过围手术期，避免和减少并发症的发生。
1 临床资料
我科自1992～1997年间共对368例上消化道大出血患者进行手术治疗，其中男304例，女64例，年龄16～67岁，平均48.6岁。消化性溃疡出血210例，胃癌出血31例，肝硬化门脉高压致食管下段胃底静脉曲张破裂出血127例。急诊手术216例，择期手术152例。行胃大部分切除术210例，胃癌根治术(R1)31例，脾切除加贲门血管离断术127例。术后4例再出血，均经保守治疗后治愈出院。
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2 术前观察和护理
2.1 注意观察生命体征的变化 上消化道大出血患者因短期内出血量大，多数患者常伴有休克(本组入院时或从他科转时有346例伴有休克)。因此，每30～60min必须监测一次生命体征，以了解病情变化。
2.2 补充血容量，纠正休克 上消化道大出血患者因血容量急剧减少，因此，应立即建立良好的静脉通道，迅速输液、输血，补充血容量。我们多用两条静脉通道，其中一条经颈外或颈内静脉，并可经此通道监测中心静脉压，了解患者的循环情况。
2.3 清除口腔内异物，保证呼吸道通畅 对于休克昏迷患者要清除口腔内的血块或其他异物，以免堵塞呼吸道，导致窒息、死亡。
2.4 应用止血药和升压药 在积极补充血容量的同时，按医嘱及时准确应用止血药。部分患者经此治疗后出血减少，甚至停止而给予择期手术。对低血压患者用升压药静滴，我们多用多巴胺和阿拉明按2∶1静滴，疗效很好，但静滴时应根据血压调节输液速度，以免因滴速过慢，血压不升，达不到治疗目的，或滴速过快，血压过高，导致脑血管意外等并发症。
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2.5 插胃管持续胃肠减压，对上消化道大出血患者入院后给予插胃管持续胃肠减压，通过观察引流出来的胃液的量及其性质，可大致了解出血的量及其速度，同时可从胃管内注入冰冻盐水100ml加去甲肾上腺素8mg或冰冻盐水80ml加凝血酶4000U，然后夹住胃管30min，由此可促使创面血管收缩和凝血，使出血量减少或停止。
2.6 插三腔二囊管 对肝硬化门脉高压致食管下段胃底静脉曲张破裂出血患者入院后即给予插入三腔二囊管压迫止血，但需注意：①插入后先充气胃囊，然后轻轻回牵该管至不能拉出时停止，再充气食管囊。②充气12～24h后放气1次，先放食管囊，后放胃囊。③置管时间以72h为佳，放置时间过久可使食管或胃粘膜发生溃疡、坏死，加重出血。④固定好气囊，防止其滑动，向下滑动达不到止血目的，向上滑动可堵塞咽喉，甚至引起窒息死亡。⑤经常用吸引器吸出患者咽喉部的分泌物，以防吸入性肺炎等并发症的发生。
2.7 对患者的心理护理 上消化道大出血患者均有精神紧张、恐惧，甚至对治疗丧失信心。因此，我们努力做到给予患者多一些关心和体贴，同时向他们解释出血的原因，经过治疗后出血会停止，疾病会痊愈的等等，使患者消除紧张、恐惧的情绪，树立战胜疾病的信心，本组病人均能配合治疗。
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3 术后观察和护理
3.1 术后生命体征的监测 上消化道大出血患者术后仍需继续监测生命体征的变化，尤其是急诊手术患者术前生命体征异常或不平稳者。每1～2h监测1次，至术后6～8h，若不平稳，则应继续监测。
3.2 胃管的观察和护理 术后在胃肠功能恢复之前仍然留置胃管，持续胃肠减压，观察记录胃液的量及其性质，以了解有无术后再出血。有人认为术后不断从胃管吸出较多的鲜红色血性液体和鲜血，并持续数小时不见减少或有增多趋势，不论患者有无脉搏、血压改变，临床上可以认为是术后并发上消化道出血[1]，本组有4例术后再出血。出血时间在术后3～72h，均经保守治疗后治愈出院。在留置胃管期间要将其固定好，防止滑脱。同时交待患者不能自行拔出胃管，本组有5例于术后第2～3天因咽喉部难受而自行拔出胃管，幸好其胃肠功能恢复较好，于拔管后2～4h有肛门排气，否则，须承受重插胃管的危险。
3.3 术后饮食管理 术后在胃肠功能恢复之前要禁食，有肛门排气或排便后给予无渣流质饮食1周，再给予半流质饮食2～3周，一般术后1个月左右才恢复普食；如为胃大部分切除者，则交待饮食要少量多餐。
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3.4 术后康复指导 术后鼓励患者早期活动，但活动要循序渐进，先在床上翻身等活动，然后下床在床边活动，最后自己上卫生间或到室外散步等。这样可避免或减少术后并发褥疮、肺炎、肠粘连等并发症，促进患者的康复。
3.5 出院指导 患者出院时交待患者及其家属：①按以上术后饮食管理安排饮食；②对肝硬化患者出院后继续服用保肝的药物，戒酒及避免使用损害肝脏的药物；③对胃癌患者出院后每3～6个月来院复查、化疗。
参考文献
1 廖顺按.上消化道大出血术后再手术37例分析.中国实用外科杂志，1994；14(7)：411
(1999-03-03收稿), 百拇医药