大面积烧伤休克期的护理
作者：谢月秋
单位：谢月秋 江苏省高邮市人民医院 高邮 225600
关键词：
右江民族医学院学报9905157 大面积烧伤休克期护理在整个烧伤治疗过程中占有重要的地位，它关系到病员的生命安危和预后的好坏，因此，必须重视休克期的护理。我院1992年1月～1996年12月间共收治烧伤病人436例，大面积烧伤且临床资料较完整的有32例，其中11例为特重烧伤。现将休克期护理介绍如下：
1 临床资料
32例大面积烧伤患者中，男20例，女12例；年龄2～14岁的5例，26～50岁的15例，51～68岁的12例，平均36岁。根据全国烧伤分类标准(三度四分法)，烧伤面积为31%～50%者21例，51%～94%者11例，Ⅲ度烧伤面积平均24%，伴有呼吸道吸入性损伤者5例，休克期过渡平稳者28例，过渡不平稳者4例。除1例转院治疗外，其余31例均治愈出院，平均住院日54天。
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2 休克期护理
2.1 输液护理 病人入院后，首先迅速建立有效的静脉通道，必要时静脉切开，为顺利渡过休克关创造条件[1]。正确执行输液计划，详细分配每小时输液量及每分钟滴速，合理安排输液程序，注意各种液体的交替输入，测定每小时尿量，详细记录24h出入量，并每15～30min测量心率、呼吸1次，上臀无创面者测量血压，观察精神状态与末梢循环情况，为医生决定补液量提供参考依据。
2.2 创面护理 在床边用0.1%新洁尔灭溶液擦洗创面，将坏死的浮皮、毛发、衣服碎片、泥土等脏物清除掉，然后用生理盐水冲洗。经简单清创后，将病员放在铺有无菌床单和纱布铺垫的床上，使创面暴露在温暖、干燥、清洁的空气中，避免过多搬动，外搽艾利克(即聚维酮碘溶液)，采用热风吹或HP-AB型红外线烧伤治疗机保持创面干燥，渗出较多的创面不断用干棉签吸去渗液，酌情4～8h更换一次床上敷料，(敷料如潮湿则随时更换)经常改变体位，避免创面受压，并重视创面周围正常皮肤的清洁消毒。
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2.3 保持呼吸道通畅 对5例吸入性损伤患者，严密观察呼吸的频率、节律和深浅度的变化，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。对其中1例呼吸道梗阻者，早期行气管切开术，术后严格无菌操作，正确行管内吸引，保持气道湿润，使其呼吸困难症状迅速缓解，缺氧得以改善，血氧饱和度上升并维持在90%以上。对于呼吸道损伤病人，尤其是行气管切开者，上呼吸道湿化功能完全丧失，我们用糜蛋白酶8000U、庆大霉素8万U、地塞米松5mg加0.9%氯化钠20ml进行超声雾化吸入，每天2～3次，对防止痰液粘稠阻塞气道和减轻呼吸道感染取得较好效果。
2.4 早期肠道营养 根据病人情况，早期鼓励进流质(如米汤、绿豆汤、酸奶、果汁等)或烧伤饮料(每100ml中含食盐0.3g、碳酸氢钠0.15g)。对伴有口腔粘膜损伤及张口困难者，给予鼻饲，连续或间断滴入，速度不可过快过急，以40～50ml/h为宜，温度37～38℃。其它病人则口服或吸管吸入，进食量因人而异，少量多餐，6～8次/d，不可强饲。对口渴严重要求大量饮水者，做好说明解释，适可而止。进食时，保护好创面，并避免进行繁琐的治疗，因为强烈的疼觉及过度的精神紧张会抑制病人的胃液分泌。进食后，注意观察病人的胃肠道消化情况，如有无呕吐、腹胀等。
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2.5 心理护理 以认真负责的工作态度取得患者的信任，同情、关怀、体贴患者，建立亲切、温和、融洽的护患关系。通过耐心细致的观察、交谈，针对患者的心理反应及心理需求，根据不同年龄、不同文化层次及个性特征进行有的放矢的心理疏导。操作时设法分散他们的注意力，使其精神放松，并介绍当前烧伤治疗技术发展的现状及本院医疗设备条件和医护人员的技术水平，以减轻患者的心理负担，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
3 护理体会
烧伤早期，大量血浆样液体渗出组织间隙及创面，导致有效循环量下降，血液浓缩引起微循环灌注不足，功能性细胞外液的缺失使组织缺氧，从而导致低血容量休克。休克时，组织及脏器细胞缺血缺氧，使机体防御功能下降，再灌流后，大量氧自由基的产生可直接损伤细胞，加重内脏损伤[2]。休克期如处理不当，病人除可能死于休克外，还可能发生脑水肿、肺水肿、急性肾功能不全等并发症，休克期过渡不平稳者易发生早期暴发性败血症。输液是目前防治烧伤休克的根本措施，输液的目的除补充血容量外，对存在的低钠血症、酸中毒及低蛋白血症可同时给予纠正，正确掌握输液量和速度尤为重要。补液过多、速度过快，不仅可引起脑水肿、肺水肿，更重要的是增加了创面渗出和组织水肿，使创面在短期内难以干燥，有利于细菌的繁殖而感染；补液量不足、速度太慢则不能维持血容量而发生休克。烧伤病人的补液公式只是补液量的初步估计，必须根据病人的个体情况作适当调整，故在应用公式的同时，切不可忽视病情的观察，特别是组织器官灌注的表现，是对补液量及速度进行调整的依据。本组中有4例病人因Ⅲ度烧伤面积大，实际补液量超过了计算量约1000～2000ml才渡过了休克期。尿量是判断血容量是否足够的一个比较敏感而可靠的指标，严格、认真监测尿量极为重要。32例临床资料分析结果表明：维持每小时尿量成人30ml左右，儿童15ml左右，大多数病员能维持血容量，平稳渡过休克期。
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烧伤创面的早期处理，主要是清洁与保护，减轻疼痛，减少渗出与水肿，防止加重损伤。简单清创后行暴露疗法，为创面局部造成一个干燥和不利于细菌生长、繁殖的环境，对深度烧伤也有一种抑制焦痂液化和糜烂作用。值得强调的是创面必须彻底暴露，切忌受压，环匝状的肢体与躯干烧伤，在不能避免受压时，经经常变换位置或翻身(每2h 1次)，以免持久受压、供血不足致创面进一步加深。
吸入性损伤患者，早期出现气道梗阻，多因喉头水肿、分泌物堵塞引起，处理不当有窒息危险。对这类病人，宜早期行气管切开术，如病人已严重缺氧再行切开，不但增加了手术难度，而且延长了缺氧时间，使病情加重。气管切开虽有增加呼吸道感染机会，但只要精心护理、正规操作，是能够避免的。
休克期由于胃肠功能紊乱、蠕动减弱，为防止食后呕吐、腹胀等并发症，过去我们均采取早期禁食，待肠蠕动恢复、肠功能正常情况下开始进食，但禁食时间长易引起胃肠粘膜萎缩，免疫功能下降，菌群转移和应激性溃疡产生[3]。因此，本组32例病人均采用少量进食，以保护肠粘膜功能，促进胃肠吸收、分泌及运动，减轻肠道缺血再灌流损伤[4]。经临床观察，32例病人均能耐受少量流质饮食，未发生呕吐、腹胀及急性胃扩张等胃肠道并发症。
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烧伤因突然的意外致患者原来的生存环境发生了特大变化，病人均不同程度产生焦虑和不安、胡思乱想、情绪不稳等反常现象，在一定程度上影响治疗。在观察病情和为病人做护理操作的同时勿忘做心理护理，使他们以良好的心理状态接受治疗和护理，这也是病人平稳液过休克期的重要因素之一。
参考文献
1 李登敏，李爱芬，李克英.重度烧伤抢救的护理组织与管理.护士进修杂志，1997；12(1)：13
2 宋国栋，李诸火 昆.严重烧伤早期败血症.中华整形烧伤外科杂志，1993；9(2)：111
3 马利，肖光夏，黎鳌.肠粘膜屏障功能衰竭与肠源性感染的关系.中华整形烧伤外科杂志，1991；7(3)：218
4 王少龙，汪仕良，黎鳌.早期肠道营养对烧伤后肠道功能的维护.中华整形烧伤外科杂志，1997；13(4)：267
(1999-01-11收稿), http://www.100md.com
单位：谢月秋 江苏省高邮市人民医院 高邮 225600
关键词：
右江民族医学院学报9905157 大面积烧伤休克期护理在整个烧伤治疗过程中占有重要的地位，它关系到病员的生命安危和预后的好坏，因此，必须重视休克期的护理。我院1992年1月～1996年12月间共收治烧伤病人436例，大面积烧伤且临床资料较完整的有32例，其中11例为特重烧伤。现将休克期护理介绍如下：
1 临床资料
32例大面积烧伤患者中，男20例，女12例；年龄2～14岁的5例，26～50岁的15例，51～68岁的12例，平均36岁。根据全国烧伤分类标准(三度四分法)，烧伤面积为31%～50%者21例，51%～94%者11例，Ⅲ度烧伤面积平均24%，伴有呼吸道吸入性损伤者5例，休克期过渡平稳者28例，过渡不平稳者4例。除1例转院治疗外，其余31例均治愈出院，平均住院日54天。
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2 休克期护理
2.1 输液护理 病人入院后，首先迅速建立有效的静脉通道，必要时静脉切开，为顺利渡过休克关创造条件[1]。正确执行输液计划，详细分配每小时输液量及每分钟滴速，合理安排输液程序，注意各种液体的交替输入，测定每小时尿量，详细记录24h出入量，并每15～30min测量心率、呼吸1次，上臀无创面者测量血压，观察精神状态与末梢循环情况，为医生决定补液量提供参考依据。
2.2 创面护理 在床边用0.1%新洁尔灭溶液擦洗创面，将坏死的浮皮、毛发、衣服碎片、泥土等脏物清除掉，然后用生理盐水冲洗。经简单清创后，将病员放在铺有无菌床单和纱布铺垫的床上，使创面暴露在温暖、干燥、清洁的空气中，避免过多搬动，外搽艾利克(即聚维酮碘溶液)，采用热风吹或HP-AB型红外线烧伤治疗机保持创面干燥，渗出较多的创面不断用干棉签吸去渗液，酌情4～8h更换一次床上敷料，(敷料如潮湿则随时更换)经常改变体位，避免创面受压，并重视创面周围正常皮肤的清洁消毒。
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2.3 保持呼吸道通畅 对5例吸入性损伤患者，严密观察呼吸的频率、节律和深浅度的变化，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。对其中1例呼吸道梗阻者，早期行气管切开术，术后严格无菌操作，正确行管内吸引，保持气道湿润，使其呼吸困难症状迅速缓解，缺氧得以改善，血氧饱和度上升并维持在90%以上。对于呼吸道损伤病人，尤其是行气管切开者，上呼吸道湿化功能完全丧失，我们用糜蛋白酶8000U、庆大霉素8万U、地塞米松5mg加0.9%氯化钠20ml进行超声雾化吸入，每天2～3次，对防止痰液粘稠阻塞气道和减轻呼吸道感染取得较好效果。
2.4 早期肠道营养 根据病人情况，早期鼓励进流质(如米汤、绿豆汤、酸奶、果汁等)或烧伤饮料(每100ml中含食盐0.3g、碳酸氢钠0.15g)。对伴有口腔粘膜损伤及张口困难者，给予鼻饲，连续或间断滴入，速度不可过快过急，以40～50ml/h为宜，温度37～38℃。其它病人则口服或吸管吸入，进食量因人而异，少量多餐，6～8次/d，不可强饲。对口渴严重要求大量饮水者，做好说明解释，适可而止。进食时，保护好创面，并避免进行繁琐的治疗，因为强烈的疼觉及过度的精神紧张会抑制病人的胃液分泌。进食后，注意观察病人的胃肠道消化情况，如有无呕吐、腹胀等。
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2.5 心理护理 以认真负责的工作态度取得患者的信任，同情、关怀、体贴患者，建立亲切、温和、融洽的护患关系。通过耐心细致的观察、交谈，针对患者的心理反应及心理需求，根据不同年龄、不同文化层次及个性特征进行有的放矢的心理疏导。操作时设法分散他们的注意力，使其精神放松，并介绍当前烧伤治疗技术发展的现状及本院医疗设备条件和医护人员的技术水平，以减轻患者的心理负担，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
3 护理体会
烧伤早期，大量血浆样液体渗出组织间隙及创面，导致有效循环量下降，血液浓缩引起微循环灌注不足，功能性细胞外液的缺失使组织缺氧，从而导致低血容量休克。休克时，组织及脏器细胞缺血缺氧，使机体防御功能下降，再灌流后，大量氧自由基的产生可直接损伤细胞，加重内脏损伤[2]。休克期如处理不当，病人除可能死于休克外，还可能发生脑水肿、肺水肿、急性肾功能不全等并发症，休克期过渡不平稳者易发生早期暴发性败血症。输液是目前防治烧伤休克的根本措施，输液的目的除补充血容量外，对存在的低钠血症、酸中毒及低蛋白血症可同时给予纠正，正确掌握输液量和速度尤为重要。补液过多、速度过快，不仅可引起脑水肿、肺水肿，更重要的是增加了创面渗出和组织水肿，使创面在短期内难以干燥，有利于细菌的繁殖而感染；补液量不足、速度太慢则不能维持血容量而发生休克。烧伤病人的补液公式只是补液量的初步估计，必须根据病人的个体情况作适当调整，故在应用公式的同时，切不可忽视病情的观察，特别是组织器官灌注的表现，是对补液量及速度进行调整的依据。本组中有4例病人因Ⅲ度烧伤面积大，实际补液量超过了计算量约1000～2000ml才渡过了休克期。尿量是判断血容量是否足够的一个比较敏感而可靠的指标，严格、认真监测尿量极为重要。32例临床资料分析结果表明：维持每小时尿量成人30ml左右，儿童15ml左右，大多数病员能维持血容量，平稳渡过休克期。
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烧伤创面的早期处理，主要是清洁与保护，减轻疼痛，减少渗出与水肿，防止加重损伤。简单清创后行暴露疗法，为创面局部造成一个干燥和不利于细菌生长、繁殖的环境，对深度烧伤也有一种抑制焦痂液化和糜烂作用。值得强调的是创面必须彻底暴露，切忌受压，环匝状的肢体与躯干烧伤，在不能避免受压时，经经常变换位置或翻身(每2h 1次)，以免持久受压、供血不足致创面进一步加深。
吸入性损伤患者，早期出现气道梗阻，多因喉头水肿、分泌物堵塞引起，处理不当有窒息危险。对这类病人，宜早期行气管切开术，如病人已严重缺氧再行切开，不但增加了手术难度，而且延长了缺氧时间，使病情加重。气管切开虽有增加呼吸道感染机会，但只要精心护理、正规操作，是能够避免的。
休克期由于胃肠功能紊乱、蠕动减弱，为防止食后呕吐、腹胀等并发症，过去我们均采取早期禁食，待肠蠕动恢复、肠功能正常情况下开始进食，但禁食时间长易引起胃肠粘膜萎缩，免疫功能下降，菌群转移和应激性溃疡产生[3]。因此，本组32例病人均采用少量进食，以保护肠粘膜功能，促进胃肠吸收、分泌及运动，减轻肠道缺血再灌流损伤[4]。经临床观察，32例病人均能耐受少量流质饮食，未发生呕吐、腹胀及急性胃扩张等胃肠道并发症。
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烧伤因突然的意外致患者原来的生存环境发生了特大变化，病人均不同程度产生焦虑和不安、胡思乱想、情绪不稳等反常现象，在一定程度上影响治疗。在观察病情和为病人做护理操作的同时勿忘做心理护理，使他们以良好的心理状态接受治疗和护理，这也是病人平稳液过休克期的重要因素之一。
参考文献
1 李登敏，李爱芬，李克英.重度烧伤抢救的护理组织与管理.护士进修杂志，1997；12(1)：13
2 宋国栋，李诸火 昆.严重烧伤早期败血症.中华整形烧伤外科杂志，1993；9(2)：111
3 马利，肖光夏，黎鳌.肠粘膜屏障功能衰竭与肠源性感染的关系.中华整形烧伤外科杂志，1991；7(3)：218
4 王少龙，汪仕良，黎鳌.早期肠道营养对烧伤后肠道功能的维护.中华整形烧伤外科杂志，1997；13(4)：267
(1999-01-11收稿), http://www.100md.com