多发性骨折合并内脏损伤的观察和护理
作者：赵自力
单位：赵自力 广西壮族自治区民族医院 南宁 530001
关键词：
右江民族医学院学报9905156 多发性骨折合并内脏损伤是骨科常见急症，其特点是全面准确诊断困难，病情重、复杂多变，并发症多。其致死原因主要是血管或实质脏器(肝脏或脾脏)破裂所引起的出血性休克及空腔脏器破裂引起的严重感染[1]。早期诊断和及时合理的治疗是降低病死率的关键。因此我们要求护士牢固树立预见性护理的意识[2]。同时牢记没有任何一种化验检查可以替代护士对病情的严密观察。现对我院1992～1998年共收治的多发性骨折合并内脏损伤22例的临床观察和护理体会总结如下：
1 临床资料
本组病例22例，男18例，女4例，年龄18～56岁。致伤原因：交通事故16例，坠落伤6例。胫腓骨、髌骨骨折合并肠破裂6例，右股骨、髌骨骨折合并肝破裂8例，左股骨、骨盆骨折合并脾破裂3例，骨盆、股骨骨折合并膀胱破裂、尿道不完全断裂5例，本组病人均在精心的治疗和护理下恢复健康。
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2 治疗方法
全部病例均在伤后24h内得到治疗。有休克者先抗休克治疗，同时进行必要的检查，包括腹腔穿刺，骨折处同时给予固定，开放性骨折给予止血、包扎。本组22例病人均急诊行剖腹探查术。结果施行脾脏切除3例，肝脏修补5例，肝部分切除3例，小肠修补4例，小肠部分切除端端吻合2例，膀胱造瘘3例，尿道会师加气囊导尿管牵引2例。
3 讨论
多发性骨折合并内脏损伤症状早期常被骨折掩盖及体征不典型。有的病人由于严重休克或生理紊乱，不同系统的创伤与体征互相影响，往往使病人对病史诉述不清，影响准确判断病症，延误诊断及救治时机。因此在护理过程中，我们注意正确判断各伤情相互影响的症状和体征。观察病情有预见性，进行48h分阶段观察。前12h，尤其是前6h重点观察有无威胁生命的内出血和骨折所致的大血管破裂，后36h详细观察是否存在隐匿而常延误的某些脏器损伤[3]。本组病人由于采取这种观察方法，正确判断各伤情相互影响的症状和体征，“超早”采取措施，挽救了病人的生命。
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3.1 骨折与腹腔实质脏器损伤致休克的观察 单纯骨折所致的创伤性休克多由于突如其来的意外创伤，疼痛和失血的刺激使病人遭受了身体损伤和精神损伤的双重打击而引起，当去除这些病因，如骨折肢体固定、创口包扎、止痛等，休克往往得到改善。但当休克程度不能用已发现的创伤充分解释时，必须注意毗邻组织或内脏创伤的可能性，做到预见性观察，及时处理隐匿损伤[4]。如我科曾收治一患者，男性，43岁。因车祸致伤1h入院，诊断：骨盆骨折、右股骨上段闭合性粉碎骨折。查体P100/min，R26/min，BP14/8kPa，神志清，精神差，痛苦面容，呻吟不止，右上腹皮肤有擦伤，腹部无腹膜炎体征，移动性浊音阴性，腹穿阴性。入院后给予吸氧、输液、止血、右胫骨结节髁上牵引等处理后，病人血压正常平稳。护士继续观察病人生命体征及腹部情况，3h后病人突然诉全腹痛，血压逐渐下降，出现休克，脉搏、呼吸快、出冷汗、四肢冰冷、面色苍白、全腹有压痛、反跳痛，有移动性浊音。护士立即通知值班医生，经检查腹穿抽出不凝血液。迅速再建立一条静脉通路抗休克。因为休克也是危及病人生命的主要问题，积极有效地抗休克治疗是术前急救的关键[5]。在积极抗休克的同时，做好术前准备，以整体护理的观念来适应病人伤情和生理需要，而不是在复合伤抢救中突出“分割医治”。由于做到了预见性观察，将可能要发生的问题恰当及时“超早”地给予处理，避免了那种消极等待确诊的做法，从护士发现病情变化到入手术室手术仅用了30min，病人血压始终维持在7～12kPa之间，保证了病人的重要脏器不因缺血而衰竭。超前的预见性护理为抢救病人生命赢得宝贵时间。手术发现肝破裂后肝包膜下血肿破裂出血，行修补术。术后病人腹腔无胆瘘及感染，切口甲级愈合。
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3.2 空腔脏器破裂致腹膜炎的观察 骨折合并腹部空腔脏器破裂病情凶险，表现极不典型，若诊断不及时，腹腔感染严重，则手术后预后不良。因此，我们的体会是在观察病人全身状况的同时，及时有针对性的预诊与及时抢救是挽救病人生命和后续治疗成功的重要基础及保证。如我科曾收治一患者，男，28岁。因车祸伤后1h30min入院，诊断：胫腓骨上段、髌骨开放性骨折，入院时R27/min，P96/min，BP15/8.5kPa，神志清，痛苦面容，脐周有压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，腹穿2次均阴性，在未确诊之前未给予用止痛剂。护士继续观察病人腹部情况及认真进行生命体征动态观察。在病人入院4h后，护士发现病人腹痛逐渐加剧，并呈持续性、腹胀、全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱。立即报告医生再行腹穿，抽出淡黄色混浊液体，穿刺液李凡他蛋白试验阳性，镜检可见白细胞脓球。在做好术前准备的同时，给予预防性用药，按医嘱给足量的抗生素治疗，预防腹腔感染。同时行剖腹探查发现回肠有三处穿孔，行肠切除、端端吻合术，置腹腔引流管返回病房，经精心护理术后无吻合口瘘及腹腔感染，切口甲级愈合。
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3.3 做好术后病人观察及护理 密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、中心静脉压和血氧饱和度等情况，每30min 1次，待病情稳定后改1～2h测1次，并做好记录。每4h测体温1次，术后3天内体温在37.5℃～38.5℃以内，多为术后吸收热。若术后有持续性体温升高，则注意观察有无腹腔脓肿和切口感染及骨折处感染，做好鉴别诊断，在注意观察原发病进展的同时，“超前”预防并发症的发生。加强基础护理，术后6h给予半卧位，以利于腹腔渗液的引流和吸收，骨牵引病人要保持牵引位置正确，保持受伤肢体和部位的舒适位置和功能位置，促进静脉回流，减少肢体肿胀。协助病人进行合理的功能锻炼，促进康复。
多发性骨折合并内脏损伤的性质和程度不同，临床表现有很大差异，而且和骨折并存，注意力往往易集中在骨折处，而忽视腹部症状及体征，同时病人伤情越重，则抢救时机越短，因此，当班护士，尤其是夜班护士，严密观察，及时发现病情变化，尽早给予病人紧急恰当的处置，是决定病人抢救成功的关键。本组病例，由于值班护士做到了认真、及时、准确、处理果断、护理超前，收到了良好的效果。
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参考文献
1 禹宏，杨郁斐.腹部闭合性损伤294例临床分析.中国急救医学，1998；18(2)：32
2 张亚卓，单莉莉.严重创伤病人的预见性护理.实用护理杂志，1992；8(2)：4
3 叶舟.严重多发伤伴多处骨折的观察护理要点.重庆医学，1996；25(1)：59
4 万建华，张维斌.379例闭合性腹外伤急救措施探讨.中国实用外科杂志，1997；17(5)：290
(1999-01-12收稿), http://www.100md.com
单位：赵自力 广西壮族自治区民族医院 南宁 530001
关键词：
右江民族医学院学报9905156 多发性骨折合并内脏损伤是骨科常见急症，其特点是全面准确诊断困难，病情重、复杂多变，并发症多。其致死原因主要是血管或实质脏器(肝脏或脾脏)破裂所引起的出血性休克及空腔脏器破裂引起的严重感染[1]。早期诊断和及时合理的治疗是降低病死率的关键。因此我们要求护士牢固树立预见性护理的意识[2]。同时牢记没有任何一种化验检查可以替代护士对病情的严密观察。现对我院1992～1998年共收治的多发性骨折合并内脏损伤22例的临床观察和护理体会总结如下：
1 临床资料
本组病例22例，男18例，女4例，年龄18～56岁。致伤原因：交通事故16例，坠落伤6例。胫腓骨、髌骨骨折合并肠破裂6例，右股骨、髌骨骨折合并肝破裂8例，左股骨、骨盆骨折合并脾破裂3例，骨盆、股骨骨折合并膀胱破裂、尿道不完全断裂5例，本组病人均在精心的治疗和护理下恢复健康。
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2 治疗方法
全部病例均在伤后24h内得到治疗。有休克者先抗休克治疗，同时进行必要的检查，包括腹腔穿刺，骨折处同时给予固定，开放性骨折给予止血、包扎。本组22例病人均急诊行剖腹探查术。结果施行脾脏切除3例，肝脏修补5例，肝部分切除3例，小肠修补4例，小肠部分切除端端吻合2例，膀胱造瘘3例，尿道会师加气囊导尿管牵引2例。
3 讨论
多发性骨折合并内脏损伤症状早期常被骨折掩盖及体征不典型。有的病人由于严重休克或生理紊乱，不同系统的创伤与体征互相影响，往往使病人对病史诉述不清，影响准确判断病症，延误诊断及救治时机。因此在护理过程中，我们注意正确判断各伤情相互影响的症状和体征。观察病情有预见性，进行48h分阶段观察。前12h，尤其是前6h重点观察有无威胁生命的内出血和骨折所致的大血管破裂，后36h详细观察是否存在隐匿而常延误的某些脏器损伤[3]。本组病人由于采取这种观察方法，正确判断各伤情相互影响的症状和体征，“超早”采取措施，挽救了病人的生命。
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3.1 骨折与腹腔实质脏器损伤致休克的观察 单纯骨折所致的创伤性休克多由于突如其来的意外创伤，疼痛和失血的刺激使病人遭受了身体损伤和精神损伤的双重打击而引起，当去除这些病因，如骨折肢体固定、创口包扎、止痛等，休克往往得到改善。但当休克程度不能用已发现的创伤充分解释时，必须注意毗邻组织或内脏创伤的可能性，做到预见性观察，及时处理隐匿损伤[4]。如我科曾收治一患者，男性，43岁。因车祸致伤1h入院，诊断：骨盆骨折、右股骨上段闭合性粉碎骨折。查体P100/min，R26/min，BP14/8kPa，神志清，精神差，痛苦面容，呻吟不止，右上腹皮肤有擦伤，腹部无腹膜炎体征，移动性浊音阴性，腹穿阴性。入院后给予吸氧、输液、止血、右胫骨结节髁上牵引等处理后，病人血压正常平稳。护士继续观察病人生命体征及腹部情况，3h后病人突然诉全腹痛，血压逐渐下降，出现休克，脉搏、呼吸快、出冷汗、四肢冰冷、面色苍白、全腹有压痛、反跳痛，有移动性浊音。护士立即通知值班医生，经检查腹穿抽出不凝血液。迅速再建立一条静脉通路抗休克。因为休克也是危及病人生命的主要问题，积极有效地抗休克治疗是术前急救的关键[5]。在积极抗休克的同时，做好术前准备，以整体护理的观念来适应病人伤情和生理需要，而不是在复合伤抢救中突出“分割医治”。由于做到了预见性观察，将可能要发生的问题恰当及时“超早”地给予处理，避免了那种消极等待确诊的做法，从护士发现病情变化到入手术室手术仅用了30min，病人血压始终维持在7～12kPa之间，保证了病人的重要脏器不因缺血而衰竭。超前的预见性护理为抢救病人生命赢得宝贵时间。手术发现肝破裂后肝包膜下血肿破裂出血，行修补术。术后病人腹腔无胆瘘及感染，切口甲级愈合。
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3.2 空腔脏器破裂致腹膜炎的观察 骨折合并腹部空腔脏器破裂病情凶险，表现极不典型，若诊断不及时，腹腔感染严重，则手术后预后不良。因此，我们的体会是在观察病人全身状况的同时，及时有针对性的预诊与及时抢救是挽救病人生命和后续治疗成功的重要基础及保证。如我科曾收治一患者，男，28岁。因车祸伤后1h30min入院，诊断：胫腓骨上段、髌骨开放性骨折，入院时R27/min，P96/min，BP15/8.5kPa，神志清，痛苦面容，脐周有压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，腹穿2次均阴性，在未确诊之前未给予用止痛剂。护士继续观察病人腹部情况及认真进行生命体征动态观察。在病人入院4h后，护士发现病人腹痛逐渐加剧，并呈持续性、腹胀、全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱。立即报告医生再行腹穿，抽出淡黄色混浊液体，穿刺液李凡他蛋白试验阳性，镜检可见白细胞脓球。在做好术前准备的同时，给予预防性用药，按医嘱给足量的抗生素治疗，预防腹腔感染。同时行剖腹探查发现回肠有三处穿孔，行肠切除、端端吻合术，置腹腔引流管返回病房，经精心护理术后无吻合口瘘及腹腔感染，切口甲级愈合。
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3.3 做好术后病人观察及护理 密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、中心静脉压和血氧饱和度等情况，每30min 1次，待病情稳定后改1～2h测1次，并做好记录。每4h测体温1次，术后3天内体温在37.5℃～38.5℃以内，多为术后吸收热。若术后有持续性体温升高，则注意观察有无腹腔脓肿和切口感染及骨折处感染，做好鉴别诊断，在注意观察原发病进展的同时，“超前”预防并发症的发生。加强基础护理，术后6h给予半卧位，以利于腹腔渗液的引流和吸收，骨牵引病人要保持牵引位置正确，保持受伤肢体和部位的舒适位置和功能位置，促进静脉回流，减少肢体肿胀。协助病人进行合理的功能锻炼，促进康复。
多发性骨折合并内脏损伤的性质和程度不同，临床表现有很大差异，而且和骨折并存，注意力往往易集中在骨折处，而忽视腹部症状及体征，同时病人伤情越重，则抢救时机越短，因此，当班护士，尤其是夜班护士，严密观察，及时发现病情变化，尽早给予病人紧急恰当的处置，是决定病人抢救成功的关键。本组病例，由于值班护士做到了认真、及时、准确、处理果断、护理超前，收到了良好的效果。
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参考文献
1 禹宏，杨郁斐.腹部闭合性损伤294例临床分析.中国急救医学，1998；18(2)：32
2 张亚卓，单莉莉.严重创伤病人的预见性护理.实用护理杂志，1992；8(2)：4
3 叶舟.严重多发伤伴多处骨折的观察护理要点.重庆医学，1996；25(1)：59
4 万建华，张维斌.379例闭合性腹外伤急救措施探讨.中国实用外科杂志，1997；17(5)：290
(1999-01-12收稿), http://www.100md.com