心跳骤停50min抢救成功1例报告
作者：李 军
单位：李 军 右江民族医学院附属医院急诊科 百色 533000
关键词：
右江民族医学院学报9905109 本例病人是一肺结核并病窦综合征、老年性前列腺增生症患者，心脏骤停50min仍能复苏成功，这种情况较少见，现报告如下，并将有关问题进行讨论。
1 病例介绍
患者男性，67岁，退休司机。因反复咳嗽、咳痰十几年，加重2个月于1997年7月17日入院。既往有病窦综合征、老年性前列腺增生症病史。查体：消瘦，BP12/8kPa，两肺呼吸音粗，闻及干湿性罗音，心界无扩大，HR52/min，心尖部闻及Ⅱ级收缩期杂音，心律不齐。心电图：Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征，胸片：两肺Ⅲ型肺结核(上中下)/(上中下)，B超：前列腺增生，血沉100mm/h，痰涂片抗酸酐菌(+)，尿常规：pro(+)，WBC(+)。诊断为：①Ⅲ型肺结核(上中下)/(上中下)，痰涂(+)，进展期；②病窦综合征；③老年性前列腺增生，经抗痨等治疗病情稳定，1997年8月23日患者出现尿潴留，导尿过程中突然意识丧失，口唇、甲床紫绀，脉搏消失，尚有微弱呼吸。于病情变化30s内诊断为心跳骤停，并立即心前区叩击2次并行胸外心脏按压、头后仰开放气道、人工呼吸，持续高流量吸氧，快速建立上肢静脉通道。心电图示室颤，立即给利多卡因50mg静推，肾上腺素1mg静推，第5min再次给予肾上腺素2mg、阿托品1mg静推，第10min用利多卡因100mg、肾上腺素4mg、阿托品1mg、5%碳酸氢钠100ml分别静推，仍为室颤(细颤)。第15及20min用肾上腺素5mg/次静推，以后每隔10min重复1次，第40min后行气管插管气囊呼吸，这时已将除颤器搬至该病室，心电监护示低振幅室颤，第45min给予肾上腺素5mg、异丙肾上腺素1mg、5%碳酸氢钠100ml分别静推，第50min用肾上腺素5mg、阿托品1mg分别静推，心电图变为粗颤，立即行300J电除颤，心电静止约3s后转为窦性心律，HR138/min，BP18/11kPa，自主呼吸浅弱，神志仍不清，双侧瞳孔散大，对光反应迟钝，阵发性抽搐，予接上电动呼吸机控制呼吸，并给安定20mg、速尿20mg分别静推，随后给予20%甘露醇250ml快速静滴，以后给予小剂量地高辛及静滴异丙肾上腺素等药物治疗，心电护监。18h后患者恢复自主呼吸，电动呼吸机改同步呼吸；48h后停用呼吸机并拔除气管导管，持续低流量吸氧，72h后患者神志逐渐转清，BP14/9kPa，双侧瞳孔等大等圆，光反应正常，病情稳定。本例在复苏早期即用冰帽等进行有效的重点头部降温。
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2 讨论
2.1 及时建立有效的人工循环是复苏成功的基础 尽快建立有效的人工循环和通气是心肺复苏(CPR)的最基本环节；因为心跳突然停止后，循环即告终止。脑细胞对缺血缺氧十分敏感，大脑为4～6min。复苏开始越早，存活率越高。大量实践表明，4min内复苏者可能有一半人救活；4～6min开始进行复苏者，仅10%可以救活；超过6min者存活率仅4%；10min以上开始复苏者，几无存活可能。及早地进行有效的人工胸外心脏按压，能保证心、脑、肾重要脏器代谢的基本血供，从而为下一步针对性处理争取时间。该患者是在心脏骤停30s内进行了人工胸外心脏按压，一直持续到自主窦性心律的恢复。在按压过程中，采取了病人头后仰，下肢抬高15度的体位，以保持自主呼吸道通畅，利于血液向心脏回流。同时有效的人工循环尚能使病人维持缓慢的自主呼吸，保证了氧的基本供应。气囊及人工呼吸机的应用，保证了有效气体交换，无疑为复苏成功提供有力的保障。
2.2 正确选择药物及用药途径 在抢救该病人过程中采取了上肢大静脉给药途径，而未采用传统的心内注射方法，因此避免了心内注射可能引起的气胸、冠状动脉及心肌损伤，也不会因注射药物而中断心脏按压。在心脏按压情况下，最好采用上肢静脉给药，因此时上肢静脉穿刺较易成功，且用药后较易进入中心循环，给药用10ml生理盐水冲洗导管并抬高肢体，以加快药物进入循环。用药方面是根据具体情况及心脏骤停后的不同阶段选择的。就心脏复苏而言，肾上腺素被公认为是最有效且被广泛使用的首选药，推荐标准剂量为0.02mg/kg，近年来发现，大剂量肾上腺素(0.10～0.20mg/kg)不但能比标准剂量肾上腺素显著地改善血流动力学，而且能明显地提高心肺复苏成功率。本例采用递增剂量(1mg、2mg、4mg/次)后改为大剂量(5mg/次)静推获良好效果。为电复律成功提供了前提。有证据表明酸中毒可减弱肾上腺素的血流动力学效应，故试图用碳酸氢钠来对抗酸中毒。但在心脏骤停和心肺复苏时组织缺氧和酸中毒的主要原因是低灌注和二氧化碳蓄积。二氧化碳容易透过细胞膜和血脑屏障，而碳酸氢盐弥散较慢，静脉内应用大剂量碳酸氢钠反而使组织二氧化碳增加，酸中毒加重，而血液碱过剩，使血红蛋白的复合曲线左移，氧释放受到抑制，加重组织缺氧，尚可出现高钠、高渗状态。故目前主张以小剂量为宜，先给5%碳酸氢钠50～60ml，以后由血气分析调整用量。
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2.3 电除颤是复苏成功的决定因素之一 心电除颤的高能电脉冲，能使心肌瞬时同时除极，使窦房结及房室发出并传导冲动，则促使窦性心律恢复。如将及时实施电除颤所达生存率估计为80%～100%的话，则无电除颤心肺复苏率仅为10%～16%，故尽早实施电除颤是复苏成功最关键的手段。首次电击除颤应采用多大电能曾有不少争议，本例300J一次除颤成功。我们体会，为争取时间，首次除颤能量宜大，特别是心脏扩大的患者。过去认为循环中止6～8min后除颤往往出现心跳停顿，即使用人工起搏亦不能挽救。本例在室颤持续50min后仍能成功，说明如果Ⅰ期复苏做得好，药物应用恰当，可使除颤成功的机会明显增大，室颤持续时间长的患者，仍有可能转复成功，不该轻易放弃。
2.4 脑复苏是心肺复苏的最终目标 心肺复苏后要继续保护心、脑、肾功能、维持水电平衡，防止感染等。但最重要的是防治脑缺氧、脑水肿，否则将导致复苏失败或发生严重后遗症。对本例患者我们密切观察了病人的神志及瞳孔变化，合理应用脱水剂、激素等药和纠正水电解质紊乱、控制原发病、防治感染及其并发症等综合治疗外，还及时实施头部低温疗法，因而较好地防治了脑缺氧、脑水肿，使病人较快地恢复了意识，成功地进行了心肺脑复苏。低温对脑保护作用机理是复杂的，目前认为主要有如下几点：①降低脑代谢，降低能量消耗；②减少兴奋性神经介质的释放，抑制各种神经介质的生物合成、释放和传递，从而起到脑保护的作用；③调节一氧化氮合成酶(NOS)活性，减少其神经毒作用；④抑制白三烯B4生成，减轻脑水肿，降低颅内压；⑤减轻脑再灌流的损伤；⑥减少氧自由基清除剂的消耗，抑制氧自由基的产生，抑制了脂质过氧化反应；保护和改善神经系统功能，对抗神经损伤，降低神经系统病残率，一般主张降温要与其它复苏同步进行，低温作为急性脑缺血的一种治疗措施效果是肯定的，特别是副作用小又能起到治疗效果的选择性头部亚低温，应用于临床将对急性脑缺血的治疗开辟一条新途径，成为脑复苏的一个重要手段。
(1998-11-23收稿), 百拇医药
单位：李 军 右江民族医学院附属医院急诊科 百色 533000
关键词：
右江民族医学院学报9905109 本例病人是一肺结核并病窦综合征、老年性前列腺增生症患者，心脏骤停50min仍能复苏成功，这种情况较少见，现报告如下，并将有关问题进行讨论。
1 病例介绍
患者男性，67岁，退休司机。因反复咳嗽、咳痰十几年，加重2个月于1997年7月17日入院。既往有病窦综合征、老年性前列腺增生症病史。查体：消瘦，BP12/8kPa，两肺呼吸音粗，闻及干湿性罗音，心界无扩大，HR52/min，心尖部闻及Ⅱ级收缩期杂音，心律不齐。心电图：Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征，胸片：两肺Ⅲ型肺结核(上中下)/(上中下)，B超：前列腺增生，血沉100mm/h，痰涂片抗酸酐菌(+)，尿常规：pro(+)，WBC(+)。诊断为：①Ⅲ型肺结核(上中下)/(上中下)，痰涂(+)，进展期；②病窦综合征；③老年性前列腺增生，经抗痨等治疗病情稳定，1997年8月23日患者出现尿潴留，导尿过程中突然意识丧失，口唇、甲床紫绀，脉搏消失，尚有微弱呼吸。于病情变化30s内诊断为心跳骤停，并立即心前区叩击2次并行胸外心脏按压、头后仰开放气道、人工呼吸，持续高流量吸氧，快速建立上肢静脉通道。心电图示室颤，立即给利多卡因50mg静推，肾上腺素1mg静推，第5min再次给予肾上腺素2mg、阿托品1mg静推，第10min用利多卡因100mg、肾上腺素4mg、阿托品1mg、5%碳酸氢钠100ml分别静推，仍为室颤(细颤)。第15及20min用肾上腺素5mg/次静推，以后每隔10min重复1次，第40min后行气管插管气囊呼吸，这时已将除颤器搬至该病室，心电监护示低振幅室颤，第45min给予肾上腺素5mg、异丙肾上腺素1mg、5%碳酸氢钠100ml分别静推，第50min用肾上腺素5mg、阿托品1mg分别静推，心电图变为粗颤，立即行300J电除颤，心电静止约3s后转为窦性心律，HR138/min，BP18/11kPa，自主呼吸浅弱，神志仍不清，双侧瞳孔散大，对光反应迟钝，阵发性抽搐，予接上电动呼吸机控制呼吸，并给安定20mg、速尿20mg分别静推，随后给予20%甘露醇250ml快速静滴，以后给予小剂量地高辛及静滴异丙肾上腺素等药物治疗，心电护监。18h后患者恢复自主呼吸，电动呼吸机改同步呼吸；48h后停用呼吸机并拔除气管导管，持续低流量吸氧，72h后患者神志逐渐转清，BP14/9kPa，双侧瞳孔等大等圆，光反应正常，病情稳定。本例在复苏早期即用冰帽等进行有效的重点头部降温。
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2 讨论
2.1 及时建立有效的人工循环是复苏成功的基础 尽快建立有效的人工循环和通气是心肺复苏(CPR)的最基本环节；因为心跳突然停止后，循环即告终止。脑细胞对缺血缺氧十分敏感，大脑为4～6min。复苏开始越早，存活率越高。大量实践表明，4min内复苏者可能有一半人救活；4～6min开始进行复苏者，仅10%可以救活；超过6min者存活率仅4%；10min以上开始复苏者，几无存活可能。及早地进行有效的人工胸外心脏按压，能保证心、脑、肾重要脏器代谢的基本血供，从而为下一步针对性处理争取时间。该患者是在心脏骤停30s内进行了人工胸外心脏按压，一直持续到自主窦性心律的恢复。在按压过程中，采取了病人头后仰，下肢抬高15度的体位，以保持自主呼吸道通畅，利于血液向心脏回流。同时有效的人工循环尚能使病人维持缓慢的自主呼吸，保证了氧的基本供应。气囊及人工呼吸机的应用，保证了有效气体交换，无疑为复苏成功提供有力的保障。
2.2 正确选择药物及用药途径 在抢救该病人过程中采取了上肢大静脉给药途径，而未采用传统的心内注射方法，因此避免了心内注射可能引起的气胸、冠状动脉及心肌损伤，也不会因注射药物而中断心脏按压。在心脏按压情况下，最好采用上肢静脉给药，因此时上肢静脉穿刺较易成功，且用药后较易进入中心循环，给药用10ml生理盐水冲洗导管并抬高肢体，以加快药物进入循环。用药方面是根据具体情况及心脏骤停后的不同阶段选择的。就心脏复苏而言，肾上腺素被公认为是最有效且被广泛使用的首选药，推荐标准剂量为0.02mg/kg，近年来发现，大剂量肾上腺素(0.10～0.20mg/kg)不但能比标准剂量肾上腺素显著地改善血流动力学，而且能明显地提高心肺复苏成功率。本例采用递增剂量(1mg、2mg、4mg/次)后改为大剂量(5mg/次)静推获良好效果。为电复律成功提供了前提。有证据表明酸中毒可减弱肾上腺素的血流动力学效应，故试图用碳酸氢钠来对抗酸中毒。但在心脏骤停和心肺复苏时组织缺氧和酸中毒的主要原因是低灌注和二氧化碳蓄积。二氧化碳容易透过细胞膜和血脑屏障，而碳酸氢盐弥散较慢，静脉内应用大剂量碳酸氢钠反而使组织二氧化碳增加，酸中毒加重，而血液碱过剩，使血红蛋白的复合曲线左移，氧释放受到抑制，加重组织缺氧，尚可出现高钠、高渗状态。故目前主张以小剂量为宜，先给5%碳酸氢钠50～60ml，以后由血气分析调整用量。
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2.3 电除颤是复苏成功的决定因素之一 心电除颤的高能电脉冲，能使心肌瞬时同时除极，使窦房结及房室发出并传导冲动，则促使窦性心律恢复。如将及时实施电除颤所达生存率估计为80%～100%的话，则无电除颤心肺复苏率仅为10%～16%，故尽早实施电除颤是复苏成功最关键的手段。首次电击除颤应采用多大电能曾有不少争议，本例300J一次除颤成功。我们体会，为争取时间，首次除颤能量宜大，特别是心脏扩大的患者。过去认为循环中止6～8min后除颤往往出现心跳停顿，即使用人工起搏亦不能挽救。本例在室颤持续50min后仍能成功，说明如果Ⅰ期复苏做得好，药物应用恰当，可使除颤成功的机会明显增大，室颤持续时间长的患者，仍有可能转复成功，不该轻易放弃。
2.4 脑复苏是心肺复苏的最终目标 心肺复苏后要继续保护心、脑、肾功能、维持水电平衡，防止感染等。但最重要的是防治脑缺氧、脑水肿，否则将导致复苏失败或发生严重后遗症。对本例患者我们密切观察了病人的神志及瞳孔变化，合理应用脱水剂、激素等药和纠正水电解质紊乱、控制原发病、防治感染及其并发症等综合治疗外，还及时实施头部低温疗法，因而较好地防治了脑缺氧、脑水肿，使病人较快地恢复了意识，成功地进行了心肺脑复苏。低温对脑保护作用机理是复杂的，目前认为主要有如下几点：①降低脑代谢，降低能量消耗；②减少兴奋性神经介质的释放，抑制各种神经介质的生物合成、释放和传递，从而起到脑保护的作用；③调节一氧化氮合成酶(NOS)活性，减少其神经毒作用；④抑制白三烯B4生成，减轻脑水肿，降低颅内压；⑤减轻脑再灌流的损伤；⑥减少氧自由基清除剂的消耗，抑制氧自由基的产生，抑制了脂质过氧化反应；保护和改善神经系统功能，对抗神经损伤，降低神经系统病残率，一般主张降温要与其它复苏同步进行，低温作为急性脑缺血的一种治疗措施效果是肯定的，特别是副作用小又能起到治疗效果的选择性头部亚低温，应用于临床将对急性脑缺血的治疗开辟一条新途径，成为脑复苏的一个重要手段。
(1998-11-23收稿), 百拇医药