外科危重患者的营养支持
作者：梁明进
单位：茂名卫生学校 广东茂名市 525000
关键词：
华夏医学9905138 营养支持是治疗外科危重患者的一个重要措施。尤其是严重创伤、手术或感染的患者脂肪和肌肉的分解代谢比单纯禁食者明显加快。表现为高代谢和分解代谢，机体能量消耗增加，体内蛋白质分解加速，每人每日可消耗脂肪250～500g,负氮平衡达每日15～30g[1]。这样更加重营养不足，对这类患者加强营养供给具有重要作用。合理的营养支持可减轻蛋白质消耗和营养不良,维持机体重要脏器的结构和功能，从而降低危重患者的并发症和病死率。以下介绍有关外科危重患者营养支持的有关问题。
1 营养评估
对危重患者营养的判定，可以了解患者在应激时代谢的变化，可以识别能量——蛋白质营养不良或特异性营养素缺乏，可以观察以后的营养支持疗法是否合理。
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营养评估，一般通过病史、体格检查、生化检查，以及免疫学参数等传统方法，比较准确地判定外科危重患者的营养状况。如体重下降15%以上，长期患病、体质虚弱、消瘦、水肿等资料，对判断患者的营养状况有帮助。三角肌皮褶厚度大于标准60%说明脂肪贮存根本未动用或动用极少，在60%以下，脂肪贮存已有异常[2]。
储备蛋白是热卡的另一源泉。肌肉和内脏蛋白储备采用间接法评估。上臂中点周径测量评估骨骼肌的蛋白储备，与标准(男25.5cm，女23.0cm)相比，低于标准的的60%，表明肌蛋白储备大量消耗。内脏蛋白储备的评估采用测定血清白蛋白及转铁蛋白浓度的方法。白蛋白是内脏蛋白储备的常用标志,但血浆蛋白半衰期20d，不能及时反映患者营养变化。营养支持开始前，为判明慢性营养缺乏情况，测定白蛋白是有价值的指标。测定淋巴细胞总数评估免疫状况也是内脏储备蛋白的反应，循环淋巴细胞主要检测 T细胞。循环淋巴细胞低于1.8×109/L是营养缺乏的表现，但该指标不准确，易受多种因素影响。在隐性致病的内源性抗原冲击下，皮肤高敏变态反应延迟，可继发营养不良。应用多种同位素稀释法测定身体中总的钠钾(Na/K)比交换率对预测预后有重要价值。外科危重患者发病率与病死率与以上指标有明显相关。
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2 营养支持的途径
危重患者营养支持途径是近年来受关注的课题。营养支持的途径可分为胃肠内营养、胃肠外营养、肠内加肠外营养等。
在外科危重患者中，强调肠道作为营养给予的途径日益增加。在营养消化吸收中，肠道具有重要作用，且是内脏器官的重要屏障。外科危重患者肠道屏障被破坏可引发慢性高代谢状态，甚至多器官功能衰竭。认识到内毒素越过胃肠道屏障的危害性，并可促使外科危重患者发病或死亡。促使外科危重患者肠道细菌转移的主要途径有：①肠粘膜渗透作用改变：②宿主防卫能力减弱；③肠道内细菌大量繁殖。
营养不良时，肠绒毛高度降低而屏障功能减弱。保持屏障完整性对外科危重患者极为重要。维持胃肠道屏障的有效方法是肠道进食。在肠细胞营养中，谷酰胺的作用被认为是当前研究的一个重要课题。在保持胃肠道对细菌和内毒素的屏障方面，谷酰胺具有重要作用。
, 百拇医药 2.1 胃肠道营养 肠道食谱可分成聚合和非聚合配方。聚合配方提供蛋白、多糖、甘油三脂等复合性营养，此配方适用于大多数患者且渗透压较低。非聚合配方含游离氨基酸、寡糖、中链甘油三脂，其主要优点是容易经小食物管喂饲，且适用于特殊(如短肠综合征或消化能力低下)的患者；此外，营养要素增补可以与聚合配方联合，也可与非聚合配方组成标准配方以提供完整饮食。从开始应用肠道配方起，溶液的量和浓度逐渐增加以纠正电解质平衡紊乱。临床上肠道营养多采用管饲的方法，即通过手术、内窥镜或在X线下将喂养管置入消化道[3]。临床上应用最多的是鼻胃插管和空肠造口两种途径。鼻胃插管喂养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透浓度不敏感，适用于应用要素饮食、匀浆饮食、混合奶的肠道营养支持；缺点是有反流与吸入气管的危险，对容易产生这种情况的病例，宜用鼻肠管喂养。对预计管饲时间较长的患者，最好选用手术造口的喂养途径。
临床肠道营养支持最普遍应用的是空肠造口喂养途径，其优点是：较少发生液体饮食反流而引起的呕吐及误吸(这是肠道营养最易发生的严重并发症之一)；喂养管可长期放置，适于需长期营养支持的患者；可与胃十二指肠减压同时进行，对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病患者尤为适宜。肠道营养有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，支持肠粘膜屏障，明显减少肠源性感染的发生。尤其是病情危重时，机体免疫力下降，肠道低血流状态导致肠粘膜营养性损害，同时危重状态下代谢受损，此时肠道营养显得尤为重要。已经证实，肠内营养和一些特殊营养物质对于肠道粘膜有着特殊的营养作用，可有效地防止肠道细菌易位。大多数学者认为，如果患者消化功能正常或具有部分消化功能时，应尽量应用消化道进行营养支持，并且提倡进行早期肠内营养支持[4]。
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2.2 胃肠外营养 外科危重患者由于胃肠道梗阻、进食无力、进液受限、肠道进食不能满足需要、胃肠道穿孔、肠道炎性疾病、胆道感染、腹腔疾患影响胃肠功能不能进食、胃肠功能紊乱等，为使消化道休息必须应用胃肠外营养途径。创伤患者应用全胃肠外营养致使血糖氧化增加、脂肪氧化减少。蛋白丢失虽未消除(丢失比例已甚微)，而蛋白质合成却明显增加。营养构成以满足患者对糖、氨基酸、脂肪的需要为宜，电解质液体量及微量元素随各患者的需要而增加。胃肠外营养，临床上较多的是采用周围静脉肠外营养支持。脂肪乳剂的问世为周围静脉肠外营养支持提供了必要的物质基础，它提供一种高密度能量的静脉制剂，其渗透浓度与血液相似，对血管壁无刺激作用。此项技术操作简便，对护理和设备的要求较低，并发症少，所提供的营养物质和能量可满足大多数患者的需要。大多数危重患者对脂肪乳剂有较好的耐受性。近年来有关文献报道全肠外营养时感染发病率增加，与此时消化道缺乏食物的有效刺激、肠道粘膜萎缩，从而使肠道屏障功能受损、肠道内细菌易位有关。危重患者的这种肠道细菌易位可进一步引起多器官功能衰竭。
, http://www.100md.com 2.3 肠内加肠外营养支持 目前许多学者主张肠内加肠外支持模式，这一观点在全国第五届临床营养支持会议和第十九届欧洲肠内肠外营养会议上得与会的国内外学者的首肯。
事实上对危重患者要想开展长期、有效的肠外营养支持是有困难的，而且花费也很大；而开展完全肠内营养支持也并非易事，实施肠内营养分别受到运动功能、消化和吸收功能的限制，存在着能量和蛋白质供给不足之虑。可根据肠内营养支持提供的方法积极创造开展肠内营养的条件。选择合适的肠内营养制品，进行肠内营养支持，在肠内营养支持不能满足患者的能量和蛋白质需要时，可通过外周静脉途径提供不足的非蛋白质热量和蛋白质。这样既满足了患者的营养需要，也克服了肠外与肠内营养支持各自的不足。已有文献对近几年临床营养支持进行了回顾分折，认为由于目前对肠内营养品的认识及大力推广，重危患者单纯使用肠内营养支持有营养物质供给不足之虑。因此，主张肠内加肠外的营养支持模式。
3 营养支持的特殊作用
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3.1 免疫功能 目前，己认识到营养物质在免疫功能方面的作用，经验表明，严重创伤后给予精氨酸饮食能使T淋巴细胞数显著增加而活体有丝分裂明显增强，可改善和加速伤口的愈合。增加W-3脂肪酸(亚油酸衍生物)的混合比例，改变食入脂肪源，或许可改变前列腺素合成方向而改善免疫功能[5]。外科危重患者在营养支持时添加一些能促进蛋白质合成,具有免疫调节作用的特殊物质,将有利调节机体的代谢和免疫功能。近年来，发现人工重组生长激素和全肠外营养可促进蛋白质的合成，对抗创伤引起的分解代谢，增加体液和细胞免疫[6～8]。
3.2 呼吸衰竭 营养在维持正常呼吸功能方面的重要性十分明显。评价营养不良患者呼吸要素时显示，呼吸肌功能减弱，表面活性物质缺乏，肺蛋白变性、肺组织的弹性回缩压降低及肺结缔组织(如羟脯氨酸及硬弹性蛋白质)变性。此外、营养不良患者肺抗感染能力减弱，单核细胞的吞噬、肺巨噬细胞成熟及T细胞协调巨噬细胞的作用受到影响，抑制吞噬作用而致淋巴细胞数减少，削弱 T淋巴细胞增殖及淋巴液生成。
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充足的营养支持在较早中止患者机械通气方面有重要作用。近年来研究表明，营养不足的患者中止通气仅达55%；营养充足的患者中止通气达93%[9]。因此，呼吸衰竭的患者，充足的营养供给比例，脂肪应占热卡的40%～50%，并仔细观察能量需求以防过食。
3.3 急性肾功能衰竭 手术患者急性肾功能衰竭的发生率占多器官功能衰竭的80%以上。蛋白、氨基酸及热卡的需要约比基础代谢率高20%～50%。对已确诊为急性肾功能衰竭的患者,首先要做的工作是为此类患者提供胃肠外营养支持,以改善生存条件而降低发病率。应用高渗糖及基础氨基酸使内生脲重复应用,而降低尿素产物,继而降低氨代谢中毒物积聚的潜力，急性肾功能不全也可在短期内重新获得改善。大多数研究者认为,应供给充足的蛋白质及必要的能量而不含氮物质，实施分解代谢必须控制代谢中毒产物堆积。在处理急性肾衰液体超负荷的患者时,持续动静脉透析可除去细胞外液、转运分解产物,对多器官系统衰竭血流动力学不稳的患者特别有益。
, http://www.100md.com 总之,外科危重患者的营养支持复杂而困难,临床上应根据患者的代谢特征,进行合理有效的营养支持。同时,应采取多种措施积极治疗原发疾病，维护机体重要脏器功能,防止多器官功能衰竭的发生。只有这样,才可能提高外科危重患者的救治成功率。
参考文献
1 Klein S.Nutrition support in clinical practice:review of published data and recommendations for future research directions.JPEN,1997,21(3):133
2 裘法祖,孟承伟.外科学.北京:人民卫生出版社,1985.126
3 张思源,唐伟松,朱预.胃空肠结肠瘘5例报告.中华外科杂志,1991,29(8):503
, http://www.100md.com
4 赵鹏,邵承孚,余宏迢,等.胰腺癌术后早期胃肠内营养支持效应.肠外与肠内营养,1998,5(3):131
5 Senkal M,Mumme A,Eickhoff U,et al.Early postoperative enteral immunonutrition clinical outcome and cost-comparison analysis in surgical patients.Care Med,1997,25(9):1489
6 Hemdon DN,Hawkins HK,Nguyen TT,et al.Characterization of growth hormone enhanced donor site healing in patients with large cutaneous burns. Ann Surg,1995,221:649
7 Mendenhall CL,Roselle GA,Gartside P,et al.Effects of recombinant human insulin-like growth factor-1 and recombinant human growth hormone on anabolism and immunity in calorie-restricted alcoholic rats.Alcohol Clin Exp Res,1997,21:1
, 百拇医药
8 Shimoda N,Tashiro T,Yamamori H,et al.Effects of growth hormone and insulin-like growth factor-1 on protein metabolism,gut morphology,and cell-mediated immunity in burned rats.Nutrition,1997,13:540
9 Mary C M.Nutritional the critically ill surgical patient. Surg Clin North Amer,1991,4:831～841
(收稿 1999-03-22), 百拇医药
单位：茂名卫生学校 广东茂名市 525000
关键词：
华夏医学9905138 营养支持是治疗外科危重患者的一个重要措施。尤其是严重创伤、手术或感染的患者脂肪和肌肉的分解代谢比单纯禁食者明显加快。表现为高代谢和分解代谢，机体能量消耗增加，体内蛋白质分解加速，每人每日可消耗脂肪250～500g,负氮平衡达每日15～30g[1]。这样更加重营养不足，对这类患者加强营养供给具有重要作用。合理的营养支持可减轻蛋白质消耗和营养不良,维持机体重要脏器的结构和功能，从而降低危重患者的并发症和病死率。以下介绍有关外科危重患者营养支持的有关问题。
1 营养评估
对危重患者营养的判定，可以了解患者在应激时代谢的变化，可以识别能量——蛋白质营养不良或特异性营养素缺乏，可以观察以后的营养支持疗法是否合理。
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营养评估，一般通过病史、体格检查、生化检查，以及免疫学参数等传统方法，比较准确地判定外科危重患者的营养状况。如体重下降15%以上，长期患病、体质虚弱、消瘦、水肿等资料，对判断患者的营养状况有帮助。三角肌皮褶厚度大于标准60%说明脂肪贮存根本未动用或动用极少，在60%以下，脂肪贮存已有异常[2]。
储备蛋白是热卡的另一源泉。肌肉和内脏蛋白储备采用间接法评估。上臂中点周径测量评估骨骼肌的蛋白储备，与标准(男25.5cm，女23.0cm)相比，低于标准的的60%，表明肌蛋白储备大量消耗。内脏蛋白储备的评估采用测定血清白蛋白及转铁蛋白浓度的方法。白蛋白是内脏蛋白储备的常用标志,但血浆蛋白半衰期20d，不能及时反映患者营养变化。营养支持开始前，为判明慢性营养缺乏情况，测定白蛋白是有价值的指标。测定淋巴细胞总数评估免疫状况也是内脏储备蛋白的反应，循环淋巴细胞主要检测 T细胞。循环淋巴细胞低于1.8×109/L是营养缺乏的表现，但该指标不准确，易受多种因素影响。在隐性致病的内源性抗原冲击下，皮肤高敏变态反应延迟，可继发营养不良。应用多种同位素稀释法测定身体中总的钠钾(Na/K)比交换率对预测预后有重要价值。外科危重患者发病率与病死率与以上指标有明显相关。
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2 营养支持的途径
危重患者营养支持途径是近年来受关注的课题。营养支持的途径可分为胃肠内营养、胃肠外营养、肠内加肠外营养等。
在外科危重患者中，强调肠道作为营养给予的途径日益增加。在营养消化吸收中，肠道具有重要作用，且是内脏器官的重要屏障。外科危重患者肠道屏障被破坏可引发慢性高代谢状态，甚至多器官功能衰竭。认识到内毒素越过胃肠道屏障的危害性，并可促使外科危重患者发病或死亡。促使外科危重患者肠道细菌转移的主要途径有：①肠粘膜渗透作用改变：②宿主防卫能力减弱；③肠道内细菌大量繁殖。
营养不良时，肠绒毛高度降低而屏障功能减弱。保持屏障完整性对外科危重患者极为重要。维持胃肠道屏障的有效方法是肠道进食。在肠细胞营养中，谷酰胺的作用被认为是当前研究的一个重要课题。在保持胃肠道对细菌和内毒素的屏障方面，谷酰胺具有重要作用。
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临床肠道营养支持最普遍应用的是空肠造口喂养途径，其优点是：较少发生液体饮食反流而引起的呕吐及误吸(这是肠道营养最易发生的严重并发症之一)；喂养管可长期放置，适于需长期营养支持的患者；可与胃十二指肠减压同时进行，对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病患者尤为适宜。肠道营养有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，支持肠粘膜屏障，明显减少肠源性感染的发生。尤其是病情危重时，机体免疫力下降，肠道低血流状态导致肠粘膜营养性损害，同时危重状态下代谢受损，此时肠道营养显得尤为重要。已经证实，肠内营养和一些特殊营养物质对于肠道粘膜有着特殊的营养作用，可有效地防止肠道细菌易位。大多数学者认为，如果患者消化功能正常或具有部分消化功能时，应尽量应用消化道进行营养支持，并且提倡进行早期肠内营养支持[4]。
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2.2 胃肠外营养 外科危重患者由于胃肠道梗阻、进食无力、进液受限、肠道进食不能满足需要、胃肠道穿孔、肠道炎性疾病、胆道感染、腹腔疾患影响胃肠功能不能进食、胃肠功能紊乱等，为使消化道休息必须应用胃肠外营养途径。创伤患者应用全胃肠外营养致使血糖氧化增加、脂肪氧化减少。蛋白丢失虽未消除(丢失比例已甚微)，而蛋白质合成却明显增加。营养构成以满足患者对糖、氨基酸、脂肪的需要为宜，电解质液体量及微量元素随各患者的需要而增加。胃肠外营养，临床上较多的是采用周围静脉肠外营养支持。脂肪乳剂的问世为周围静脉肠外营养支持提供了必要的物质基础，它提供一种高密度能量的静脉制剂，其渗透浓度与血液相似，对血管壁无刺激作用。此项技术操作简便，对护理和设备的要求较低，并发症少，所提供的营养物质和能量可满足大多数患者的需要。大多数危重患者对脂肪乳剂有较好的耐受性。近年来有关文献报道全肠外营养时感染发病率增加，与此时消化道缺乏食物的有效刺激、肠道粘膜萎缩，从而使肠道屏障功能受损、肠道内细菌易位有关。危重患者的这种肠道细菌易位可进一步引起多器官功能衰竭。
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事实上对危重患者要想开展长期、有效的肠外营养支持是有困难的，而且花费也很大；而开展完全肠内营养支持也并非易事，实施肠内营养分别受到运动功能、消化和吸收功能的限制，存在着能量和蛋白质供给不足之虑。可根据肠内营养支持提供的方法积极创造开展肠内营养的条件。选择合适的肠内营养制品，进行肠内营养支持，在肠内营养支持不能满足患者的能量和蛋白质需要时，可通过外周静脉途径提供不足的非蛋白质热量和蛋白质。这样既满足了患者的营养需要，也克服了肠外与肠内营养支持各自的不足。已有文献对近几年临床营养支持进行了回顾分折，认为由于目前对肠内营养品的认识及大力推广，重危患者单纯使用肠内营养支持有营养物质供给不足之虑。因此，主张肠内加肠外的营养支持模式。
3 营养支持的特殊作用
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3.1 免疫功能 目前，己认识到营养物质在免疫功能方面的作用，经验表明，严重创伤后给予精氨酸饮食能使T淋巴细胞数显著增加而活体有丝分裂明显增强，可改善和加速伤口的愈合。增加W-3脂肪酸(亚油酸衍生物)的混合比例，改变食入脂肪源，或许可改变前列腺素合成方向而改善免疫功能[5]。外科危重患者在营养支持时添加一些能促进蛋白质合成,具有免疫调节作用的特殊物质,将有利调节机体的代谢和免疫功能。近年来，发现人工重组生长激素和全肠外营养可促进蛋白质的合成，对抗创伤引起的分解代谢，增加体液和细胞免疫[6～8]。
3.2 呼吸衰竭 营养在维持正常呼吸功能方面的重要性十分明显。评价营养不良患者呼吸要素时显示，呼吸肌功能减弱，表面活性物质缺乏，肺蛋白变性、肺组织的弹性回缩压降低及肺结缔组织(如羟脯氨酸及硬弹性蛋白质)变性。此外、营养不良患者肺抗感染能力减弱，单核细胞的吞噬、肺巨噬细胞成熟及T细胞协调巨噬细胞的作用受到影响，抑制吞噬作用而致淋巴细胞数减少，削弱 T淋巴细胞增殖及淋巴液生成。
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充足的营养支持在较早中止患者机械通气方面有重要作用。近年来研究表明，营养不足的患者中止通气仅达55%；营养充足的患者中止通气达93%[9]。因此，呼吸衰竭的患者，充足的营养供给比例，脂肪应占热卡的40%～50%，并仔细观察能量需求以防过食。
3.3 急性肾功能衰竭 手术患者急性肾功能衰竭的发生率占多器官功能衰竭的80%以上。蛋白、氨基酸及热卡的需要约比基础代谢率高20%～50%。对已确诊为急性肾功能衰竭的患者,首先要做的工作是为此类患者提供胃肠外营养支持,以改善生存条件而降低发病率。应用高渗糖及基础氨基酸使内生脲重复应用,而降低尿素产物,继而降低氨代谢中毒物积聚的潜力，急性肾功能不全也可在短期内重新获得改善。大多数研究者认为,应供给充足的蛋白质及必要的能量而不含氮物质，实施分解代谢必须控制代谢中毒产物堆积。在处理急性肾衰液体超负荷的患者时,持续动静脉透析可除去细胞外液、转运分解产物,对多器官系统衰竭血流动力学不稳的患者特别有益。
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参考文献
1 Klein S.Nutrition support in clinical practice:review of published data and recommendations for future research directions.JPEN,1997,21(3):133
2 裘法祖,孟承伟.外科学.北京:人民卫生出版社,1985.126
3 张思源,唐伟松,朱预.胃空肠结肠瘘5例报告.中华外科杂志,1991,29(8):503
, http://www.100md.com
4 赵鹏,邵承孚,余宏迢,等.胰腺癌术后早期胃肠内营养支持效应.肠外与肠内营养,1998,5(3):131
5 Senkal M,Mumme A,Eickhoff U,et al.Early postoperative enteral immunonutrition clinical outcome and cost-comparison analysis in surgical patients.Care Med,1997,25(9):1489
6 Hemdon DN,Hawkins HK,Nguyen TT,et al.Characterization of growth hormone enhanced donor site healing in patients with large cutaneous burns. Ann Surg,1995,221:649
7 Mendenhall CL,Roselle GA,Gartside P,et al.Effects of recombinant human insulin-like growth factor-1 and recombinant human growth hormone on anabolism and immunity in calorie-restricted alcoholic rats.Alcohol Clin Exp Res,1997,21:1
, 百拇医药
8 Shimoda N,Tashiro T,Yamamori H,et al.Effects of growth hormone and insulin-like growth factor-1 on protein metabolism,gut morphology,and cell-mediated immunity in burned rats.Nutrition,1997,13:540
9 Mary C M.Nutritional the critically ill surgical patient. Surg Clin North Amer,1991,4:831～841
(收稿 1999-03-22), 百拇医药