脾次全切除腹膜后移位加断流术治疗门静脉高压的围手术期护理
作者：纪凡萍 魏奎秀 付肖璐 黄艳艳
单位：临沂市肿瘤医院 山东临沂市 276001
关键词：门静脉高压；脾次全切除手术；护理
华夏医学990549 为提高肝硬化门静脉高压患者的手术效果，我院于1990年开始研究设计了脾次全切除腹膜后移位加断流术，成功地治疗了36例患者。由于患者的原发病存在以及手术的创伤，机体需调动各主要系统和器官以应激内、外环境的变化。因此，围手术期的护理及各种并发症的预防及其重要，对护理工作提出了严格的要求。临床工作中笔者采取了以下护理措施，有效地避免了并发症的发生，使患者平稳渡过了围手术期。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例患者，男13例，女23例；有明确出血史24例；肝功能按Child分级，A级13例，B级16例，C级7例；全血细胞减少30例；术后病理诊断均为肝硬化(门静脉高压)，瘀血性脾肿大。
, 百拇医药
1.2 手术方法 取左侧肋缘下斜切口，距脾门5cm内结扎脾动脉主干，分离脾胃韧带，断扎脾上叶动静脉及脾下叶上段动静脉，保留脾结肠韧带，切除脾中上部，保留血运良好的下极组织约8cm×5cm×4cm，切面呈“V”形，水平褥式交叉缝合断面，有效止血，切开左侧后腹膜，制作一潜行袋，将余脾放入此袋内，妥善固定，然后行贲门周围血管离断术。
1.3 治疗结果 食管静脉曲张消失11.5%，好转61.5%，无变化26.9%；脾亢消失；保留脾脏具有一定的免疫功能；血管数字减影(DSA)显示余脾与腹膜后组织建立了丰富的侧支循环，使门脉血向腹膜后分流。
2 临床护理
2.1 术前护理 为保证手术的安全性和术后患者的顺利康复，首先应做好心理护理，向患者及家属讲解手术的必要性和目的，以取得合作，有肺部感染者，应用抗生素控制感染，吸烟者禁烟，并训练患者做有效的深呼吸和咳嗽，即深吸气后再咳嗽，增加肺的通气量，痰液粘稠者给予超声雾化吸入1次/6h，15min/次；饮食给予高碳水化合物、高蛋白质和多维生素食物，以改善营养，避免食用粗糙及辛辣饮食，以免刺激曲张的胃底和食道静脉而引起大出血；可多次少量输给新鲜血和补充白蛋白，纠正患者的贫血和低蛋白血症，提高机体对手术的耐受性；给予保肝治疗并应用止血剂，以提高肝功能级别并且改善凝血机制。常规做好各种术前准备：辅助检查如血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、肝功能、免疫指标、骨髓穿刺等，以了解患者重要脏器功能状况；备皮、备血；置胃管动作要轻柔，缓慢操作，因为此类患者大都有食管胃底静脉曲张，动作粗鲁易引起食管胃底静脉破裂大出血；术前日晚用等渗盐水灌肠，以清洁肠道积血，减少氨的产生和肠道对氨的吸收，有利于术中操作。
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2.2 术后护理
2.2.1 观察生命体征 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并做好记录，待病情稳定后由ICU室送回病房。
2.2.2 卧位及活动 清醒后取斜坡卧位，以利于腹腔引流，鼓励患者深呼吸并咳嗽排痰，以防膈下积液、积脓和肺部并发症的发生。由于本术式保留了部分脾组织，故术后必须严格卧床休息至少24h，开始活动时必须谨慎小心。协助翻身或搬动患者时动作要轻，防止用力牵拉。左侧腹痛部不要用力推拉、按压，以免造成余脾损伤，一般手术后7d下床活动。
2.2.3 各种引流管的护理 ①胃管：应持续负压引流，密切注意观察引流物的颜色和数量、有无活动性出血，待肠蠕动恢复、肛门排气后拔除。②尿管：待膀胱功能恢复后尽早拔除，以减少尿路感染。③脾窝处的多孔引流管：注意保持引流通畅，观察记录引流物的质与量，以尽早发现术后腹腔内出血感染，一般于术后48～72h拔除。④饮食：肠蠕动恢复后即可给高蛋白(肝功能差的患者禁止或适当限制蛋白的摄入)、高热量易消化的饮食，以少食多餐为宜，以免过饱加重肝脏负担。
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3 并发症的观察及预防
3.1 大出血 ①腹腔大出血：如经引流管流出大量新鲜血液或术中已足量输血、补液，术后即出现收缩压降低伴脉压差减小以及脉率加快，应立即补充血容量准备再手术。②上消化道出血：如胃管中引流出大量的鲜血或患者出现呕血、黑便，并有休克征象时，应立即纠正休克、止血，必要时手术。
3.2 感染 术后1周体温38.5～39.5℃者，应检查切口有无感染，切口无感染者，进行胸透及B超检查胸腔和膈下，以便及时发现病变，尽早处理。
3.3 静脉血栓形成 如患者出现弥漫性上腹疼痛、恶心、呕吐、血性腹泻、体温及血细胞升高以及血沉增快。应警惕静脉血栓的形成，通知医生尽快处理。
(收稿 1998-05-18), 百拇医药
单位：临沂市肿瘤医院 山东临沂市 276001
关键词：门静脉高压；脾次全切除手术；护理
华夏医学990549 为提高肝硬化门静脉高压患者的手术效果，我院于1990年开始研究设计了脾次全切除腹膜后移位加断流术，成功地治疗了36例患者。由于患者的原发病存在以及手术的创伤，机体需调动各主要系统和器官以应激内、外环境的变化。因此，围手术期的护理及各种并发症的预防及其重要，对护理工作提出了严格的要求。临床工作中笔者采取了以下护理措施，有效地避免了并发症的发生，使患者平稳渡过了围手术期。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例患者，男13例，女23例；有明确出血史24例；肝功能按Child分级，A级13例，B级16例，C级7例；全血细胞减少30例；术后病理诊断均为肝硬化(门静脉高压)，瘀血性脾肿大。
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1.2 手术方法 取左侧肋缘下斜切口，距脾门5cm内结扎脾动脉主干，分离脾胃韧带，断扎脾上叶动静脉及脾下叶上段动静脉，保留脾结肠韧带，切除脾中上部，保留血运良好的下极组织约8cm×5cm×4cm，切面呈“V”形，水平褥式交叉缝合断面，有效止血，切开左侧后腹膜，制作一潜行袋，将余脾放入此袋内，妥善固定，然后行贲门周围血管离断术。
1.3 治疗结果 食管静脉曲张消失11.5%，好转61.5%，无变化26.9%；脾亢消失；保留脾脏具有一定的免疫功能；血管数字减影(DSA)显示余脾与腹膜后组织建立了丰富的侧支循环，使门脉血向腹膜后分流。
2 临床护理
2.1 术前护理 为保证手术的安全性和术后患者的顺利康复，首先应做好心理护理，向患者及家属讲解手术的必要性和目的，以取得合作，有肺部感染者，应用抗生素控制感染，吸烟者禁烟，并训练患者做有效的深呼吸和咳嗽，即深吸气后再咳嗽，增加肺的通气量，痰液粘稠者给予超声雾化吸入1次/6h，15min/次；饮食给予高碳水化合物、高蛋白质和多维生素食物，以改善营养，避免食用粗糙及辛辣饮食，以免刺激曲张的胃底和食道静脉而引起大出血；可多次少量输给新鲜血和补充白蛋白，纠正患者的贫血和低蛋白血症，提高机体对手术的耐受性；给予保肝治疗并应用止血剂，以提高肝功能级别并且改善凝血机制。常规做好各种术前准备：辅助检查如血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、肝功能、免疫指标、骨髓穿刺等，以了解患者重要脏器功能状况；备皮、备血；置胃管动作要轻柔，缓慢操作，因为此类患者大都有食管胃底静脉曲张，动作粗鲁易引起食管胃底静脉破裂大出血；术前日晚用等渗盐水灌肠，以清洁肠道积血，减少氨的产生和肠道对氨的吸收，有利于术中操作。
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2.2 术后护理
2.2.1 观察生命体征 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并做好记录，待病情稳定后由ICU室送回病房。
2.2.2 卧位及活动 清醒后取斜坡卧位，以利于腹腔引流，鼓励患者深呼吸并咳嗽排痰，以防膈下积液、积脓和肺部并发症的发生。由于本术式保留了部分脾组织，故术后必须严格卧床休息至少24h，开始活动时必须谨慎小心。协助翻身或搬动患者时动作要轻，防止用力牵拉。左侧腹痛部不要用力推拉、按压，以免造成余脾损伤，一般手术后7d下床活动。
2.2.3 各种引流管的护理 ①胃管：应持续负压引流，密切注意观察引流物的颜色和数量、有无活动性出血，待肠蠕动恢复、肛门排气后拔除。②尿管：待膀胱功能恢复后尽早拔除，以减少尿路感染。③脾窝处的多孔引流管：注意保持引流通畅，观察记录引流物的质与量，以尽早发现术后腹腔内出血感染，一般于术后48～72h拔除。④饮食：肠蠕动恢复后即可给高蛋白(肝功能差的患者禁止或适当限制蛋白的摄入)、高热量易消化的饮食，以少食多餐为宜，以免过饱加重肝脏负担。
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3 并发症的观察及预防
3.1 大出血 ①腹腔大出血：如经引流管流出大量新鲜血液或术中已足量输血、补液，术后即出现收缩压降低伴脉压差减小以及脉率加快，应立即补充血容量准备再手术。②上消化道出血：如胃管中引流出大量的鲜血或患者出现呕血、黑便，并有休克征象时，应立即纠正休克、止血，必要时手术。
3.2 感染 术后1周体温38.5～39.5℃者，应检查切口有无感染，切口无感染者，进行胸透及B超检查胸腔和膈下，以便及时发现病变，尽早处理。
3.3 静脉血栓形成 如患者出现弥漫性上腹疼痛、恶心、呕吐、血性腹泻、体温及血细胞升高以及血沉增快。应警惕静脉血栓的形成，通知医生尽快处理。
(收稿 1998-05-18), 百拇医药