国家胆固醇教育计划：进展与展望
作者：徐成斌
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版990507 The National Cholesterol Education Program
Progress and Prospects
国家胆固醇教育计划(The National Cholesterol Education Program,NCEP)是国立心肺及血液研究院(NHLBI)50年来将研究进展转化为临床及公共卫生成果的最好范例。自从1985年开始该工作以来，NCEP即在专业工作者及公众教育方面坚持两项原则，即：建立强大的科学基础，与其他组织合作工作。10余年来，NCEP已在降低高胆固醇血症流行方面取得显著的进展。胆固醇教育导致4个明显的重要趋势：专业工作人员和公众的胆固醇意识提高；日常饱和脂肪、总脂肪及胆固醇摄入减少；血胆固醇水平降低；以及冠心病(CHD)的死亡率不断降低。然而尽管如此，对胆固醇水平的治疗仍有不足，特别是对CHD病人。在科研和教育方面，仍面临严重的挑战。我们期望，在21世纪来临之际，在CHD病人的治疗及一级预防方面，NCEP能借助有关科学进展，继续向强有力的降低胆固醇的目标不断前进。
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50年来，国立心肺及血液研究院在与心血管病(CVD)的斗争中发挥了非常重要的作用。在预防和治疗CVD方面，NHLBI不仅是支持有关生物医学研究的重要基地，而且在将研究进展转化为有意义的临床及公共卫生实践方面亦具有重要作用。通过建立并坚持一系列教育计划，研究院充分发挥了这一作用。目前NHLBI的任务包括高胆固醇血症的CVD危险因素，高血压与肥胖，早期识别急性心肌梗死以及哮喘。所有这些教育计划均坚持两项指导原则，即：建立强大的科学基础，与其他组织合作工作。
国家胆固醇教育计划是NHLBI在改善心血管病预防及治疗方面发挥促进作用的最好范例。计划的目标是减少高胆固醇血症的发生，降低美国冠心病(CHD)的发生率和死亡率。计划希望，通过对保健工作者、病人以及公众的积极教育，提高人们对高胆固醇血症危险性(作为一项CHD危险因素)以及降低胆固醇作用(作为一种预防CHD的手段)的认识。经过10多年的努力，NCEP不但提高了医生及公众的胆固醇意识，并且在降低胆固醇水平方面也取得显著进展。这些进展的取得与计划符合上述两项早期确定并坚持下来的原则有关，即：建立强大的科学基础，与私人及公共部门的其他组织广泛合作。
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NCEP的科学背景
血胆固醇水平与CHD相关的科学证据已存在多年。NHLBI的弗明汉心脏研究1显示，血胆固醇水平越高，发生CHD以及有关事件的危险越大。移民研究证明，采用饱和脂肪较高的饮食后，血胆固醇水平以及CHD发病率明显升高2。国际间的比较亦表明饱和脂肪摄入、血胆固醇水平以及CHD发病率三者呈正相关关系3。动物实验以及遗传和生化研究结果亦证实胆固醇水平与CHD有直接联系4-6。但是，直到1984年1月人们才从脂质研究临床冠心病一级预防试验(Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial,CPPT)7获得降低高胆固醇水平确实可降低非致死性心肌梗死及CHD死亡危险的确切证据。这项多中心研究是由NHLBI资助的。
获得CPPT的结果后，NHLBI立即于1984年12月组织降低胆固醇预防心脏病共识会议对有关证据进行检查8。会议的结论为：(1)高胆固醇血症是CHD的一个原因；(2)降低高胆固醇水平可以降低CHD的危险。由于调查结果显示无论医师还是公众对于胆固醇与CHD的关系都没有足够的认识，因此会议呼吁支持研究院开展胆固醇教育计划。1985年上半年，NHLBI与有关合作组织针对胆固醇教育计划举行了一系列策划会议。1985年11月研究院正式公布了NCEP。
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新近的临床试验
新近的临床试验不但为降低胆固醇的益处提供了结论性的证据，并且明确重申了NCEP的科学基础。较早研究(如CPPT)所用药物平均降低总血胆固醇水平约10%。新近的研究采用较新的3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)，可降低总胆固醇水平25%左右，降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)35%左右。胆固醇水平显著下降为检验胆固醇治疗的效应提供了更好的手段。
新近的试验证明，降低胆固醇可明显减少下述4种高危患者CHD终点的发生：北欧辛伐他汀生存研究(Scandinavian Simvastatin Survival Study,4S)9中之有CHD及高胆固醇血症的病人；胆固醇与心脏病复发事件试验( The Cholesterol and Recurrent Events Trial,CARE)10以及缺血性心脏病普伐他汀长期干预研究(The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease Study,LIPID)11中之有CHD及平均胆固醇水平的病人；西苏格兰冠心病预防研究(West Scotland Coronary Prevention Study,WOSCOPS)12以及空军/德克萨斯冠脉粥样硬化预防研究(The Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study,AF CAPS/Tex CAPS)13中之无CHD的仅有平均胆固醇水平的人群。1997年发表的一篇综述对16篇他汀类试验进行了综合分析14，包括4S、CARE 及WOSCOPS。结果显示，降低胆固醇可大幅度显著减少CHD死亡和各种CHD(非致死性心肌梗死及CHD死亡)的发生。分析表明，不论是对有CHD还是无CHD的病人，降低胆固醇均可明显减少CVD死亡，而且不增加非心血管病(N-CVD)、癌症的发生率和死亡率，因此总死亡率明显下降。分析发现降低胆固醇水平还可减少脑卒中的发生。这些结果为降低胆固醇治疗的有效性和安全性提供了有力的证据。
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合作行动
从一开始，NCEP即依靠合作的力量实施其策略和指南。计划的制定需要许多个人和机构的协调配合，包括美国医学会(AMA)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)以及许多用户小组。这些组织的代表与NHLBI一起，在4次工作会议中，确定了计划的内容以及对专业人员、病人和公众的教育方针。
1985年11月召开的计划协调委员会(Coordinating Committee)就职会议标志着NCEP工作的开始，会议制定了合作的具体原则。协调委员会由40多个组织、机构的人员组成，包括了主要的医学及健康专业协会、志愿健康组织(Voluntary Health Organizations)、社团计划及政府机构。协调委员会是NCEP的决策及领导机构，它将联邦的规划转为国家的计划。协调委员会成员不仅要对计划的导向及重点提出建议，而且还要将其带回并于所在单位组织进行胆固醇教育活动。协调委员会在动员及调整有关组织完成NCEP目标方面发挥了积极的作用，显著扩大了计划的工作范围。
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NCEP双重策略的科学基础
流行病学资料表明CHD的危险与血清胆固醇水平呈正相关。多种危险因素干预试验(Multiple Risk Factor Intervention Trial,MRFIT)15曾对360 000例男性进行了筛选分析，CHD死亡率与血清总胆固醇水平的关系见附图。当总胆固醇水平从150mg/dL升至200mg/dL(3.9～5.2mmol/L)时，发生冠心病的危险持续、缓慢升高；超过该点后 CHD的危险迅速提高。总胆固醇水平达240mg/dL(6.2mmol/L)时,CHD的危险性为200mg/dL(5.2mmol/L)时的2倍；240～300mg/dL(6.2～7.8mmol/L)时，CHD的危险性则为150～200mg/dL(3.9～5.2mmlo/L)时的4倍以上。
附图 CHD死亡率与血清总胆固醇水平的关系，多种危险因素干预试验，361 662例男性
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根据目前血胆固醇水平分布情况，大约29%的美国成年人需要改变其生活方式(即改变饮食结构、增加体力活动、控制体重)并以此作为一级治疗。这些人或者有总胆固醇及LDL-C增高或者虽然仅有临界性增高但却有多种其他CHD危险因素16。胆固醇水平较高者，CHD的危险性明显增加。对于此类个体，需要一种临床手段促进高胆固醇的检出及治疗，从而使其危险性下降，此点在临床试验中已有清楚证明。然而，大多数胆固醇处于中间水平的个体CHD的危险亦增加，因为按照国际标准美国人平均胆固醇水平较高。CHD罕见的国家其总胆固醇水平平均为130～140mg/dL(3.4～3.6mmol/L),但是在美国，平均胆固醇水平目前为200mg/dL(5.2mmol/L)(国家健康统计中心未发表资料，1997)。因此，我们需要一种群体或公共的健康手段，通过鼓励所有美国人采取低饱和脂肪、低胆固醇饮食，通过积极体力活动及控制体重降低其平均胆固醇水平。高危人群与总体人群干预两者对胆固醇下降的效应完全是互补的，两种手段的结合可对减少CHD的危险产生最大的作用。
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计划的范围及活动
自1985年以来，NCEP已对专业工作者、病人及公众开展了广泛的教育活动。其中最为重要的工作是发布了一系列专家小组报告。这些报告不但是将科学研究转变为保健专业人员的指南，而且也是对病人及公众提出建议及信息的讲台。专家组曾发布了以下报告：
. 成人高胆固醇血症检测、评估及治疗专家组(Expert Panel on Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults [Adult Treatment Panel,ATP])于1988年发表了第一部临床胆固醇处理指南(ATP I)17，第2个报告(ATP II5，6)，即目前重新修定的指南，于1993年发表。
. 实验室标准化小组(Laboratory Standardization Panel)于1990年发表了总胆固醇测定标准化指南18。
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. 降低总体血胆固醇策略专家小组(Expert Panel on Population Strategies for Blood Cholesterol Reduction)于1990年发表了广泛采取低饱和脂肪及低胆固醇饮食降低平均胆固醇水平的建议4。
. 儿童及青春期血胆固醇水平专家小组针对健康儿童及青少年，于1991年提出了有关建议，并针对高危家庭儿童及青少年，发表了相应的检测、治疗指南19。
. 1995年，脂蛋白测定工作小组发表了测定LDL-胆固醇、高密度脂蛋白(HDL)胆固醇及甘油三酯的建议20。
这些报告为NCEP教育活动及其成果提供了坚实的基础。对于专业人员，计划为医师、护士及营养饮食学家提供成套的教材，以便支持有关临床治疗及咨询工作的开展；NCEP在重要刊物阐明观点；发短文及小册子；出继续医学教育出版物、录相带与播出节目；发公众胆固醇筛选指南；召开全国性会议与座谈会。对于病人及公众，NCEP设立了交流查询网站为CHD病人提供降低胆固醇的信息；开辟教育电视专栏；给病人发小册子，向公众发宣传材料；通过有关媒介(电视、广播)发放通告及印刷品提高公众对胆固醇的警惕，在机场及其他公共场所张贴传单并广播教育节目；开展营养教育；向高胆固醇血症儿童及其父母发小册子；建立资料发放信息中心；提供防治高胆固醇血症信息的免费电话；硬拷贝和电子版的胆固醇每月包(Cholesterol Month Kits)，并将每年9月作为国家胆固醇教育月。
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进展
10余年来，NCEP已在降低美国高胆固醇血症流行方面取得显著进展。这些进展主要表现为4种明显的趋势：加强了医师及公众的胆固醇意识；降低了饮食中饱和脂肪、总脂肪及胆固醇的含量；降低了血清胆固醇水平；CHD死亡率持续下降。然而，目前对胆固醇水平的处理仍有不足，特别是对CHD病人， NCEP仍面临严峻的挑战。
胆固醇意识
胆固醇意识涉及的重要问题之一是，医生是否采用了NCEP临床指南的核心内容。ATP指南5，6建议：20岁以上的成人至少应每5年测定一次总胆固醇及HDL-C；LDL-C为降低胆固醇治疗的必需指标；开始饮食控制及/或药物治疗后，LDL-C水平明显降低；男、女性治疗方法相似；CHD病人需要加强治疗，要求达到的LDL目标水平亦较无CHD者为低。
自从1983年NHLBI发布ATP指南以来，医生及公众的胆固醇意识已对临床实践产生明显影响。90%以上的医师说他们知道该指南，而且几乎90%的医生说他们在实践中应用了该指南。1995年，60%～90%的医师报道根据病人的年龄及性别对新病人常规测定血清胆固醇水平，80%的医师说他们将HDL-C作为第一次测试项目的内容，1990年为66%。将LDL-C作为一项非常重要的CHD临床指标的医师已从1986年的34%升至1995年的75%，LDL-C的重要性则从第三位(排在HDL及总胆固醇之后)跃居第一位。1995年，88%的医师说他们在决定治疗前要评估LDL-C，而1990年只有80%。1983年，开始饮食治疗前高胆固醇血症病人的平均胆固醇水平为260～279mg/dL;1995年已降到200 ～ 219mg/dL。需药物治疗的病人，治疗前胆固醇水平1983年为340～359 mg/dL(胆固醇水平很高但实际上没有病人采用降胆固醇治疗)；1995年，开始治疗前胆固醇水平已降至240～259 mg/dL。采用饮食控制及药物治疗者，其平均胆固醇目前已接近ATP建议的水平。此外，在1995年开始治疗时的平均总胆固醇及LDL-C水平男女几乎一样。在1995年，医师期望的无CHD病人的平均LDL-C水平为133 mg/dL，ATPII建议的目标水平为130 mg/dL以下。对CHD病人，确认的最佳LDL-C水平为104 mg/dL，ATPII建议的目标水平为100 mg/dL或以下。不仅医师确定的平均胆固醇目标水平与ATPII的建议非常一致，而且对CHD病人确定的平均LDL-C目标亦比无CHD的病人降低30 mg/dL。这些结果表明，ATP指南已对医师的态度及实践产生显著影响。
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公众的胆固醇意识也有明显增强21。了解高胆固醇血症危害公众的百分比已从1983年的77%升至1995年的93%，知道期望总胆固醇水平低于200mg/dL(5.2mmol/L)的比例则从1986年的16%升至1995年的69%。公众认识到只讲总胆固醇是不完全的，79%的人知道“好”胆固醇和“坏”胆固醇，60%的人知道LDL-C和HDL-C。公众对自身胆固醇水平的重视程度亦有很大提高。1983年美国成人检查胆固醇的百分比为35%，1995年则升至75%；被告知胆固醇水平的比例从21%升至65%；而知道自身胆固醇水平的百分比则从3%升至49%。这些百分比的绝对增长率均在40%或以上。这表明，有7 000万到8 000万在1983年不知道自己胆固醇水平的美国成年人此后开始学习这是怎么回事。NCEP有关测定胆固醇、了解自己胆固醇水平的通知已对公众产生很大影响。调查结果还证实，医生对胆固醇以及高胆固醇血症的认识亦逐渐增强；1983～1995年，被告知胆固醇水平升高公众的百分率已从7%升到22%。
尽管医生及公众对胆固醇的态度及认识已有显著改善，但是两者在采用、坚持治疗建议方面仍欠理想。此点在CHD病人的治疗中尤为显著。尽管事实证明降低胆固醇确实对CHD病人有益9-11，14，而且调查结果显示CHD病人需要更积极的治疗21，但是临床仅有1/3的CHD病人接受了积极的饮食控制或降胆固醇药物治疗。实际上，大约85%的CHD病人可从这种治疗获益21，22。现有的证据显示仅有少数CHD病人接受了积极的治疗。有研究报道，仅有9%的CHD妇女LDL-C达到推荐的目标水平(100mg/dL)23，男性CHD患者估计约为20%。这些结果表明人们的行动落后于认识。为此，参与 NCEP工作的组织应继续努力，以便确保上述认识能在临床实践中得到充分的落实。
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饮食摄入
体现NCEP成果的第2个指标是公众饮食饱和脂肪、总脂肪及胆固醇摄入量下降。国家健康与营养检测调查(National Health and Nutrition Examination Surveys,NHNES24)结果显示，成人平均饱和脂肪与总能量摄入比已从1978年的13%降至1990年的12%，90年代中期进一步降至11%。平均总脂肪与总能量摄入比从1978年的36%降至1990年的34%，90年代中期为33%24。1978～1990年，平均饮食胆固醇摄入已从318mg/d降至291mg/d25。12～17岁青少年饮食摄入变化趋势(1972～1990年)与之相似。平均饱和脂肪与总能量的比例从14%降至12%，平均胆固醇摄入则从350mg/d降至265mg/d26，27。这些趋势，与NCEP及其他权威鼓励公众采用低饱和脂肪、低总脂肪]及低胆固醇饮食的作法是一致的。
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血清胆固醇水平
表明NCEP进展的最具说服力的证据为公众血胆固醇水平下降。NHNES显示，1970～1980年美国成人胆固醇水平为213 mg/dL(5.5mmol/L),1988～1994年则降至203 mg/dL( 5.2mmol/L)28。虽然血胆固醇水平下降趋势可以追溯至1960年28，29，但是近年来下降速度明显加快，大约50%的下降发生在1978年以后，而且胆固醇水平还在不断下降。胆固醇水平的下降幅度与预期幅度(依据饮食饱和脂肪、总脂肪及胆固醇的下降)完全一致25。胆固醇水平的总体分布已明显下移：1976～1980年成人高胆固醇[≥240mg/dL(6.2mmol/L)]所占百分比为26%，1988～1994年为19%28，期望总胆固醇水平[<200mg/dL(5.2mmol/L)]所占百分比则从44%升至50%(国家健康统计中心，未发表资料，1998年)。而且，需饮食治疗的高胆固醇血症的发生率则从30%降至29%16，30。这些变化反映了公众和高危人群降胆固醇战略的作用。
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青少年血清胆固醇水平亦有所下降。调查显示，12～17岁青少年的平均总胆固醇水平已从1966～1970年的167mg/dL(4.3mmol/L)降至1988～1994年的160mg/dL(4.13mmol/L)31。下降了7 mg/dL(0.18mmol/L)，其下降幅度虽小于成人但仍具显著性。与成人相同，青少年血清胆固醇水平的下降亦与饱和脂肪、总脂肪及胆固醇摄入水平下降平行26，27。
尽管血清胆固醇水平明显下降，但是成人及儿童肥胖的发生率却有所上升32。这种上升意味着体力活动减少，虽然脂肪的消耗减少，但是总的能量摄入有所增加。有人说美国人好东西吃得太多了。如果不是肥胖增多，胆固醇水平的下降幅度可能更大，因为体重增加亦与总胆固醇及LDL-C水平升高有关。肥胖问题需要所有有关组织协调行动，使公众注意增加体力活动并控制能量摄入。
CHD死亡率
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胆固醇意识的加强，不但降低了饱和脂肪、总脂肪及胆固醇的摄入，降低了血清胆固醇水平，而且亦使年龄校正CHD死亡率持续下降33。当然，除血清胆固醇外，还有许多其他因素可影响CHD的死亡率，包括CHD诊治水平的提高以及吸烟和高血压的减少。然而，血清胆固醇水平变化与CHD预后两者间的恒定关系，确实可使我们作出血清胆固醇水平下降对减少CHD死亡具有重要作用的结论34。但是尽管如此，CHD仍是导致美国男子和妇女死亡的主要杀手35。
文化的转变
综上所述，上述趋势表明胆固醇教育计划已产生明显作用。除里程碑或进展标志外，关于胆固醇还有某些可称为重要文化转变的东西。15年前，胆固醇一词仅偶尔出现在新闻上，今天胆固醇已成为媒介普遍注意的问题，并且常常是个前沿性的话题。15年前，胆固醇仅与健康食品爱好者有关，今天低脂食品在超市到处皆是。15年前，胆固醇对于雅皮士还是个模糊的高谈阔论的话题，然而今天在中下层幽默中已成为人们熟悉的词汇，并且常常在卡通片及星期日连续剧中出现。这种文化转变受到许多力量的影响，包括食物、药物工业及媒介。但是，至少有一点没错，胆固醇科学及教育在改变公众认识及行为方面具有关键作用。
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NCEP 的作用
计划开始后，联邦对NCEP的支出平均1年不足150万美元。NCEP之所以能在支出相对菲薄的情况下取得很大的影响，是因为计划涉及许多其他组织，特别是协调委员会的成员。这些组织开展了广泛的胆固醇教育活动，包括NCEP资料的复制及分配，从而达到将NCEP本身的努力扩展为全国运动的目的。尽管胆固醇教育已在许多地方取得进展，但是仍需NHLBI继续在NCEP中发挥领导作用，研究院的科学信誉对于产生可广泛接受的指南及专家委员会报告是必需的。另一方面，这些工作对于正确教育信息的构筑则是必不可少的讲台。此外，经验表明，尽管研究院本身无需事必亲躬，但是，为了保证胆固醇教育信息的连贯性及一致性，它仍须继续发挥积极的媒介作用。
展望未来：挑战与机遇
尽管胆固醇教育计划已取得令人欣慰的进展，但是在科学性和教育性方面仍面临严重的挑战。下个世纪可能对降胆固醇具有重要影响的某些进展如下：
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1.新的危险因素：已有几个非传统的危险因素被确定为可能的促进CHD的危险因素。其中有同型半胱氨酸(homocysteine)36及脂蛋白(a)[Lp(a)]37。尽管某些研究显示，其血浆水平升高与CHD危险增加相关，但仍需更多的证据证明它们是否为独立于胆固醇升高的危险因素，对其与胆固醇的相互作用以及在CHD中的确切作用亦需进一步研究。更为重要的是，在将其纳入标准的降低CHD危险评估及治疗系统之前，亟需临床试验证实降低同型半胱氨酸及Lp(a)的效果。
2.总的CHD危险性评估：目前人们正努力建立更好的评估系统，以便根据胆固醇水平以及其他传统和非传统危险因素预测不同人群亚组将来患CHD的危险性。需要回答的关键问题是：理想的危险性积分(risk score)对治疗的决定应有什么影响？临床医师怎样才能最好地使用总危险性积分改进升高CHD危险性的特殊危险因素的处理？NHLBI工作组计划在1999年早期对弗明汉危险预测计算系统在其他研究人群的实用性进行评估，以便明确危险积分的临床价值。
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3.确定易感人群：基因以及检测亚临床疾病方法的进展使我们有可能确定动脉粥样硬化及CHD易感个体。临床可针对这些个体进行降胆固醇治疗或采用其他减少危险因素的干预措施。但是，这些方法并不能取代健康的生活方式，包括采用低饱和脂肪及低胆固醇饮食降低平均胆固醇水平。
4.妇女和老年人：现有的科学证据支持对妇女及老年人应行降胆固醇治疗的观点。但是，这两组人群的获益幅度尚无定论。NHLBI正在进行有关降压及降脂试验(Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack,ALLHAT)，以便确定在妇女及老年人，特别是在无CHD人群，可使总死亡率及CHD事件减少到什么程度。
5.升高HDL-C：临床试验已证实了降低LDL-C的益处。流行病学及临床研究提示，提高HDL胆固醇水平实际上亦可降低CHD的危险性。如果这个效果被证实，将对临床胆固醇水平的处理产生巨大影响。
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6.甘油三酯：甘油三酯在增加CHD危险中的作用仍不完全清楚。某些(但非全部)高甘油三酯血症可增加CHD的危险。对此进一步研究有助于澄清危险性增加是否与甘油三酯本身有关。许多权威人士认为，高甘油三酯仅为下述因素的标志之一：致动脉粥样硬化性富含甘油三酯的脂蛋白(Triglyceride-rich Lipoproteins)水平增加；HDL-C和小而密LDL-C颗粒水平低下，两者与甘油三酯一起被称为脂质三联症(the Lipid Triad)；以及非脂代谢因素，如胰岛素抵抗、高血压和血栓形成前状态(prothrombotic state)，此类病人常常伴有脂质三联症，这些因素一起构成了代谢综合征(the Metabolic Syndrome)39。NCEP最近有一篇文章建议将甘油三酯纳入胆固醇评估处理系统。
7.抗氧化剂：目前正在进行的研究将确定抗氧化剂(如维生素E及C)在降低CHD危险中的作用及其与胆固醇的相互作用。如果抗氧化剂确实有益，那么其机制可能为保护LDL-C不被氧化为更易促进动脉粥样硬化斑块形成的形式。
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如果这些研究产生有用的结果，它们将为加强胆固醇的控制，促进CHD危险性下降提供新的机遇。
在教育领域也存在挑战。如上所述，主要的挑战是行动或坚持问题。或许最紧迫的问题是对CHD病人治疗不足。NCEP已制定了一系列启动措施改善这种情况。这些措施包括：发放有关对CHD病人进行降胆固醇治疗的继续教育专著，目前该专著已分发到200 000名医师手里，并于病人教育手册中强调LDL-C应降至目标水平(100mg/dL)；一项针对CHD病人的教育广告已寄到发行量很大的杂志及报纸，该广告强调了达到目标LDL-C水平的重要性；通过互联网为CHD病人提供有关降胆固醇治疗的信息；在广播系统开辟1小时电视节目强调CHD病人降胆固醇的益处，通过免费电话提供病人手册复印件；为心脏病医生及治疗CHD病人的其他医生提供录像带。降低CHD病人的胆固醇仍然是NCEP工作的重点。因为大约半数心肌梗死发生于CHD病人40，41，所以在1千万到1千1百万CHD 病人进行有效的降胆固醇治疗可将总CHD病残率及死亡率降低20%～25%。
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尽管对CHD病人降低胆固醇可显著降低该病的发病率和死亡率，但是在这个国家这种提法本身并不能充分表明胆固醇的危险性。大约25%的首次CHD事件表现为猝死42，43。这些人已丧失降低胆固醇治疗的机会。对于首次CHD事件后存活者，降低胆固醇可大大减少将来CHD事件的危险性。这主要是由于稳定了不稳定斑块，但是这些病人不能恢复到比无CHD人群基线危险更低的程度。因此，在4S中CHD死亡率虽然降低了42%19，但是仍留下很高的58%的死亡率未能触及。如果动脉粥样硬化已发展到严重阶段，那么降低胆固醇稳定斑块的益处就是这些。为了进一步降低CHD造成的社会负担，首先需采用一级预防策略防止CHD的发生。一级预防的策略不仅需要公众采取健康的生活方式降低平均胆固醇水平，而且还需要在医生的指导下降低个体的高胆固醇水平。
NCEP应继续强调一级预防并坚持活动以便使病人及公众养成低胆固醇的生活习惯，使医生将降低胆固醇治疗纳入临床实践。
, 百拇医药 为了进一步指导CHD病人的降胆固醇治疗及其一级预防，NCEP正计划召集一个ATPII工作小组。鉴于自1993年ATPII发布以来已经完成了许多他汀类研究，该小组将对有关指南问题进行检查，并准备提出一份经NCEP协调委员会及其他专家审核的报告。该报告将对原指南进行重新修订，以便为临床医生提供最佳的治疗胆固醇升高的方案。因为研究结果证实了ATPII指南的正确性，所以全新的指南(ATPII)并非必要。但是，我们可以期望，工作小组将澄清并用最新的知识充实指南， 从而进一步改进其临床处理。
一级预防与对CHD 病人进行降低胆固醇治疗两者联合必将显著降低CHD的发病率。在迈向21世纪之际，这种联合策略对NCEP既是一个挑战也是一个机遇。
徐成斌 译
JAMA 1998；280：2099～2104
(参考文献从略), 百拇医药
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关键词：
美国医学会杂志中文版990507 The National Cholesterol Education Program
Progress and Prospects
国家胆固醇教育计划(The National Cholesterol Education Program,NCEP)是国立心肺及血液研究院(NHLBI)50年来将研究进展转化为临床及公共卫生成果的最好范例。自从1985年开始该工作以来，NCEP即在专业工作者及公众教育方面坚持两项原则，即：建立强大的科学基础，与其他组织合作工作。10余年来，NCEP已在降低高胆固醇血症流行方面取得显著的进展。胆固醇教育导致4个明显的重要趋势：专业工作人员和公众的胆固醇意识提高；日常饱和脂肪、总脂肪及胆固醇摄入减少；血胆固醇水平降低；以及冠心病(CHD)的死亡率不断降低。然而尽管如此，对胆固醇水平的治疗仍有不足，特别是对CHD病人。在科研和教育方面，仍面临严重的挑战。我们期望，在21世纪来临之际，在CHD病人的治疗及一级预防方面，NCEP能借助有关科学进展，继续向强有力的降低胆固醇的目标不断前进。
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50年来，国立心肺及血液研究院在与心血管病(CVD)的斗争中发挥了非常重要的作用。在预防和治疗CVD方面，NHLBI不仅是支持有关生物医学研究的重要基地，而且在将研究进展转化为有意义的临床及公共卫生实践方面亦具有重要作用。通过建立并坚持一系列教育计划，研究院充分发挥了这一作用。目前NHLBI的任务包括高胆固醇血症的CVD危险因素，高血压与肥胖，早期识别急性心肌梗死以及哮喘。所有这些教育计划均坚持两项指导原则，即：建立强大的科学基础，与其他组织合作工作。
国家胆固醇教育计划是NHLBI在改善心血管病预防及治疗方面发挥促进作用的最好范例。计划的目标是减少高胆固醇血症的发生，降低美国冠心病(CHD)的发生率和死亡率。计划希望，通过对保健工作者、病人以及公众的积极教育，提高人们对高胆固醇血症危险性(作为一项CHD危险因素)以及降低胆固醇作用(作为一种预防CHD的手段)的认识。经过10多年的努力，NCEP不但提高了医生及公众的胆固醇意识，并且在降低胆固醇水平方面也取得显著进展。这些进展的取得与计划符合上述两项早期确定并坚持下来的原则有关，即：建立强大的科学基础，与私人及公共部门的其他组织广泛合作。
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NCEP的科学背景
血胆固醇水平与CHD相关的科学证据已存在多年。NHLBI的弗明汉心脏研究1显示，血胆固醇水平越高，发生CHD以及有关事件的危险越大。移民研究证明，采用饱和脂肪较高的饮食后，血胆固醇水平以及CHD发病率明显升高2。国际间的比较亦表明饱和脂肪摄入、血胆固醇水平以及CHD发病率三者呈正相关关系3。动物实验以及遗传和生化研究结果亦证实胆固醇水平与CHD有直接联系4-6。但是，直到1984年1月人们才从脂质研究临床冠心病一级预防试验(Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial,CPPT)7获得降低高胆固醇水平确实可降低非致死性心肌梗死及CHD死亡危险的确切证据。这项多中心研究是由NHLBI资助的。
获得CPPT的结果后，NHLBI立即于1984年12月组织降低胆固醇预防心脏病共识会议对有关证据进行检查8。会议的结论为：(1)高胆固醇血症是CHD的一个原因；(2)降低高胆固醇水平可以降低CHD的危险。由于调查结果显示无论医师还是公众对于胆固醇与CHD的关系都没有足够的认识，因此会议呼吁支持研究院开展胆固醇教育计划。1985年上半年，NHLBI与有关合作组织针对胆固醇教育计划举行了一系列策划会议。1985年11月研究院正式公布了NCEP。
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新近的临床试验
新近的临床试验不但为降低胆固醇的益处提供了结论性的证据，并且明确重申了NCEP的科学基础。较早研究(如CPPT)所用药物平均降低总血胆固醇水平约10%。新近的研究采用较新的3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)，可降低总胆固醇水平25%左右，降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)35%左右。胆固醇水平显著下降为检验胆固醇治疗的效应提供了更好的手段。
新近的试验证明，降低胆固醇可明显减少下述4种高危患者CHD终点的发生：北欧辛伐他汀生存研究(Scandinavian Simvastatin Survival Study,4S)9中之有CHD及高胆固醇血症的病人；胆固醇与心脏病复发事件试验( The Cholesterol and Recurrent Events Trial,CARE)10以及缺血性心脏病普伐他汀长期干预研究(The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease Study,LIPID)11中之有CHD及平均胆固醇水平的病人；西苏格兰冠心病预防研究(West Scotland Coronary Prevention Study,WOSCOPS)12以及空军/德克萨斯冠脉粥样硬化预防研究(The Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study,AF CAPS/Tex CAPS)13中之无CHD的仅有平均胆固醇水平的人群。1997年发表的一篇综述对16篇他汀类试验进行了综合分析14，包括4S、CARE 及WOSCOPS。结果显示，降低胆固醇可大幅度显著减少CHD死亡和各种CHD(非致死性心肌梗死及CHD死亡)的发生。分析表明，不论是对有CHD还是无CHD的病人，降低胆固醇均可明显减少CVD死亡，而且不增加非心血管病(N-CVD)、癌症的发生率和死亡率，因此总死亡率明显下降。分析发现降低胆固醇水平还可减少脑卒中的发生。这些结果为降低胆固醇治疗的有效性和安全性提供了有力的证据。
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合作行动
从一开始，NCEP即依靠合作的力量实施其策略和指南。计划的制定需要许多个人和机构的协调配合，包括美国医学会(AMA)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)以及许多用户小组。这些组织的代表与NHLBI一起，在4次工作会议中，确定了计划的内容以及对专业人员、病人和公众的教育方针。
1985年11月召开的计划协调委员会(Coordinating Committee)就职会议标志着NCEP工作的开始，会议制定了合作的具体原则。协调委员会由40多个组织、机构的人员组成，包括了主要的医学及健康专业协会、志愿健康组织(Voluntary Health Organizations)、社团计划及政府机构。协调委员会是NCEP的决策及领导机构，它将联邦的规划转为国家的计划。协调委员会成员不仅要对计划的导向及重点提出建议，而且还要将其带回并于所在单位组织进行胆固醇教育活动。协调委员会在动员及调整有关组织完成NCEP目标方面发挥了积极的作用，显著扩大了计划的工作范围。
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NCEP双重策略的科学基础
流行病学资料表明CHD的危险与血清胆固醇水平呈正相关。多种危险因素干预试验(Multiple Risk Factor Intervention Trial,MRFIT)15曾对360 000例男性进行了筛选分析，CHD死亡率与血清总胆固醇水平的关系见附图。当总胆固醇水平从150mg/dL升至200mg/dL(3.9～5.2mmol/L)时，发生冠心病的危险持续、缓慢升高；超过该点后 CHD的危险迅速提高。总胆固醇水平达240mg/dL(6.2mmol/L)时,CHD的危险性为200mg/dL(5.2mmol/L)时的2倍；240～300mg/dL(6.2～7.8mmol/L)时，CHD的危险性则为150～200mg/dL(3.9～5.2mmlo/L)时的4倍以上。
附图 CHD死亡率与血清总胆固醇水平的关系，多种危险因素干预试验，361 662例男性
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根据目前血胆固醇水平分布情况，大约29%的美国成年人需要改变其生活方式(即改变饮食结构、增加体力活动、控制体重)并以此作为一级治疗。这些人或者有总胆固醇及LDL-C增高或者虽然仅有临界性增高但却有多种其他CHD危险因素16。胆固醇水平较高者，CHD的危险性明显增加。对于此类个体，需要一种临床手段促进高胆固醇的检出及治疗，从而使其危险性下降，此点在临床试验中已有清楚证明。然而，大多数胆固醇处于中间水平的个体CHD的危险亦增加，因为按照国际标准美国人平均胆固醇水平较高。CHD罕见的国家其总胆固醇水平平均为130～140mg/dL(3.4～3.6mmol/L),但是在美国，平均胆固醇水平目前为200mg/dL(5.2mmol/L)(国家健康统计中心未发表资料，1997)。因此，我们需要一种群体或公共的健康手段，通过鼓励所有美国人采取低饱和脂肪、低胆固醇饮食，通过积极体力活动及控制体重降低其平均胆固醇水平。高危人群与总体人群干预两者对胆固醇下降的效应完全是互补的，两种手段的结合可对减少CHD的危险产生最大的作用。
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计划的范围及活动
自1985年以来，NCEP已对专业工作者、病人及公众开展了广泛的教育活动。其中最为重要的工作是发布了一系列专家小组报告。这些报告不但是将科学研究转变为保健专业人员的指南，而且也是对病人及公众提出建议及信息的讲台。专家组曾发布了以下报告：
. 成人高胆固醇血症检测、评估及治疗专家组(Expert Panel on Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults [Adult Treatment Panel,ATP])于1988年发表了第一部临床胆固醇处理指南(ATP I)17，第2个报告(ATP II5，6)，即目前重新修定的指南，于1993年发表。
. 实验室标准化小组(Laboratory Standardization Panel)于1990年发表了总胆固醇测定标准化指南18。
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. 降低总体血胆固醇策略专家小组(Expert Panel on Population Strategies for Blood Cholesterol Reduction)于1990年发表了广泛采取低饱和脂肪及低胆固醇饮食降低平均胆固醇水平的建议4。
. 儿童及青春期血胆固醇水平专家小组针对健康儿童及青少年，于1991年提出了有关建议，并针对高危家庭儿童及青少年，发表了相应的检测、治疗指南19。
. 1995年，脂蛋白测定工作小组发表了测定LDL-胆固醇、高密度脂蛋白(HDL)胆固醇及甘油三酯的建议20。
这些报告为NCEP教育活动及其成果提供了坚实的基础。对于专业人员，计划为医师、护士及营养饮食学家提供成套的教材，以便支持有关临床治疗及咨询工作的开展；NCEP在重要刊物阐明观点；发短文及小册子；出继续医学教育出版物、录相带与播出节目；发公众胆固醇筛选指南；召开全国性会议与座谈会。对于病人及公众，NCEP设立了交流查询网站为CHD病人提供降低胆固醇的信息；开辟教育电视专栏；给病人发小册子，向公众发宣传材料；通过有关媒介(电视、广播)发放通告及印刷品提高公众对胆固醇的警惕，在机场及其他公共场所张贴传单并广播教育节目；开展营养教育；向高胆固醇血症儿童及其父母发小册子；建立资料发放信息中心；提供防治高胆固醇血症信息的免费电话；硬拷贝和电子版的胆固醇每月包(Cholesterol Month Kits)，并将每年9月作为国家胆固醇教育月。
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进展
10余年来，NCEP已在降低美国高胆固醇血症流行方面取得显著进展。这些进展主要表现为4种明显的趋势：加强了医师及公众的胆固醇意识；降低了饮食中饱和脂肪、总脂肪及胆固醇的含量；降低了血清胆固醇水平；CHD死亡率持续下降。然而，目前对胆固醇水平的处理仍有不足，特别是对CHD病人， NCEP仍面临严峻的挑战。
胆固醇意识
胆固醇意识涉及的重要问题之一是，医生是否采用了NCEP临床指南的核心内容。ATP指南5，6建议：20岁以上的成人至少应每5年测定一次总胆固醇及HDL-C；LDL-C为降低胆固醇治疗的必需指标；开始饮食控制及/或药物治疗后，LDL-C水平明显降低；男、女性治疗方法相似；CHD病人需要加强治疗，要求达到的LDL目标水平亦较无CHD者为低。
自从1983年NHLBI发布ATP指南以来，医生及公众的胆固醇意识已对临床实践产生明显影响。90%以上的医师说他们知道该指南，而且几乎90%的医生说他们在实践中应用了该指南。1995年，60%～90%的医师报道根据病人的年龄及性别对新病人常规测定血清胆固醇水平，80%的医师说他们将HDL-C作为第一次测试项目的内容，1990年为66%。将LDL-C作为一项非常重要的CHD临床指标的医师已从1986年的34%升至1995年的75%，LDL-C的重要性则从第三位(排在HDL及总胆固醇之后)跃居第一位。1995年，88%的医师说他们在决定治疗前要评估LDL-C，而1990年只有80%。1983年，开始饮食治疗前高胆固醇血症病人的平均胆固醇水平为260～279mg/dL;1995年已降到200 ～ 219mg/dL。需药物治疗的病人，治疗前胆固醇水平1983年为340～359 mg/dL(胆固醇水平很高但实际上没有病人采用降胆固醇治疗)；1995年，开始治疗前胆固醇水平已降至240～259 mg/dL。采用饮食控制及药物治疗者，其平均胆固醇目前已接近ATP建议的水平。此外，在1995年开始治疗时的平均总胆固醇及LDL-C水平男女几乎一样。在1995年，医师期望的无CHD病人的平均LDL-C水平为133 mg/dL，ATPII建议的目标水平为130 mg/dL以下。对CHD病人，确认的最佳LDL-C水平为104 mg/dL，ATPII建议的目标水平为100 mg/dL或以下。不仅医师确定的平均胆固醇目标水平与ATPII的建议非常一致，而且对CHD病人确定的平均LDL-C目标亦比无CHD的病人降低30 mg/dL。这些结果表明，ATP指南已对医师的态度及实践产生显著影响。
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公众的胆固醇意识也有明显增强21。了解高胆固醇血症危害公众的百分比已从1983年的77%升至1995年的93%，知道期望总胆固醇水平低于200mg/dL(5.2mmol/L)的比例则从1986年的16%升至1995年的69%。公众认识到只讲总胆固醇是不完全的，79%的人知道“好”胆固醇和“坏”胆固醇，60%的人知道LDL-C和HDL-C。公众对自身胆固醇水平的重视程度亦有很大提高。1983年美国成人检查胆固醇的百分比为35%，1995年则升至75%；被告知胆固醇水平的比例从21%升至65%；而知道自身胆固醇水平的百分比则从3%升至49%。这些百分比的绝对增长率均在40%或以上。这表明，有7 000万到8 000万在1983年不知道自己胆固醇水平的美国成年人此后开始学习这是怎么回事。NCEP有关测定胆固醇、了解自己胆固醇水平的通知已对公众产生很大影响。调查结果还证实，医生对胆固醇以及高胆固醇血症的认识亦逐渐增强；1983～1995年，被告知胆固醇水平升高公众的百分率已从7%升到22%。
尽管医生及公众对胆固醇的态度及认识已有显著改善，但是两者在采用、坚持治疗建议方面仍欠理想。此点在CHD病人的治疗中尤为显著。尽管事实证明降低胆固醇确实对CHD病人有益9-11，14，而且调查结果显示CHD病人需要更积极的治疗21，但是临床仅有1/3的CHD病人接受了积极的饮食控制或降胆固醇药物治疗。实际上，大约85%的CHD病人可从这种治疗获益21，22。现有的证据显示仅有少数CHD病人接受了积极的治疗。有研究报道，仅有9%的CHD妇女LDL-C达到推荐的目标水平(100mg/dL)23，男性CHD患者估计约为20%。这些结果表明人们的行动落后于认识。为此，参与 NCEP工作的组织应继续努力，以便确保上述认识能在临床实践中得到充分的落实。
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饮食摄入
体现NCEP成果的第2个指标是公众饮食饱和脂肪、总脂肪及胆固醇摄入量下降。国家健康与营养检测调查(National Health and Nutrition Examination Surveys,NHNES24)结果显示，成人平均饱和脂肪与总能量摄入比已从1978年的13%降至1990年的12%，90年代中期进一步降至11%。平均总脂肪与总能量摄入比从1978年的36%降至1990年的34%，90年代中期为33%24。1978～1990年，平均饮食胆固醇摄入已从318mg/d降至291mg/d25。12～17岁青少年饮食摄入变化趋势(1972～1990年)与之相似。平均饱和脂肪与总能量的比例从14%降至12%，平均胆固醇摄入则从350mg/d降至265mg/d26，27。这些趋势，与NCEP及其他权威鼓励公众采用低饱和脂肪、低总脂肪]及低胆固醇饮食的作法是一致的。
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血清胆固醇水平
表明NCEP进展的最具说服力的证据为公众血胆固醇水平下降。NHNES显示，1970～1980年美国成人胆固醇水平为213 mg/dL(5.5mmol/L),1988～1994年则降至203 mg/dL( 5.2mmol/L)28。虽然血胆固醇水平下降趋势可以追溯至1960年28，29，但是近年来下降速度明显加快，大约50%的下降发生在1978年以后，而且胆固醇水平还在不断下降。胆固醇水平的下降幅度与预期幅度(依据饮食饱和脂肪、总脂肪及胆固醇的下降)完全一致25。胆固醇水平的总体分布已明显下移：1976～1980年成人高胆固醇[≥240mg/dL(6.2mmol/L)]所占百分比为26%，1988～1994年为19%28，期望总胆固醇水平[<200mg/dL(5.2mmol/L)]所占百分比则从44%升至50%(国家健康统计中心，未发表资料，1998年)。而且，需饮食治疗的高胆固醇血症的发生率则从30%降至29%16，30。这些变化反映了公众和高危人群降胆固醇战略的作用。
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青少年血清胆固醇水平亦有所下降。调查显示，12～17岁青少年的平均总胆固醇水平已从1966～1970年的167mg/dL(4.3mmol/L)降至1988～1994年的160mg/dL(4.13mmol/L)31。下降了7 mg/dL(0.18mmol/L)，其下降幅度虽小于成人但仍具显著性。与成人相同，青少年血清胆固醇水平的下降亦与饱和脂肪、总脂肪及胆固醇摄入水平下降平行26，27。
尽管血清胆固醇水平明显下降，但是成人及儿童肥胖的发生率却有所上升32。这种上升意味着体力活动减少，虽然脂肪的消耗减少，但是总的能量摄入有所增加。有人说美国人好东西吃得太多了。如果不是肥胖增多，胆固醇水平的下降幅度可能更大，因为体重增加亦与总胆固醇及LDL-C水平升高有关。肥胖问题需要所有有关组织协调行动，使公众注意增加体力活动并控制能量摄入。
CHD死亡率
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胆固醇意识的加强，不但降低了饱和脂肪、总脂肪及胆固醇的摄入，降低了血清胆固醇水平，而且亦使年龄校正CHD死亡率持续下降33。当然，除血清胆固醇外，还有许多其他因素可影响CHD的死亡率，包括CHD诊治水平的提高以及吸烟和高血压的减少。然而，血清胆固醇水平变化与CHD预后两者间的恒定关系，确实可使我们作出血清胆固醇水平下降对减少CHD死亡具有重要作用的结论34。但是尽管如此，CHD仍是导致美国男子和妇女死亡的主要杀手35。
文化的转变
综上所述，上述趋势表明胆固醇教育计划已产生明显作用。除里程碑或进展标志外，关于胆固醇还有某些可称为重要文化转变的东西。15年前，胆固醇一词仅偶尔出现在新闻上，今天胆固醇已成为媒介普遍注意的问题，并且常常是个前沿性的话题。15年前，胆固醇仅与健康食品爱好者有关，今天低脂食品在超市到处皆是。15年前，胆固醇对于雅皮士还是个模糊的高谈阔论的话题，然而今天在中下层幽默中已成为人们熟悉的词汇，并且常常在卡通片及星期日连续剧中出现。这种文化转变受到许多力量的影响，包括食物、药物工业及媒介。但是，至少有一点没错，胆固醇科学及教育在改变公众认识及行为方面具有关键作用。
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NCEP 的作用
计划开始后，联邦对NCEP的支出平均1年不足150万美元。NCEP之所以能在支出相对菲薄的情况下取得很大的影响，是因为计划涉及许多其他组织，特别是协调委员会的成员。这些组织开展了广泛的胆固醇教育活动，包括NCEP资料的复制及分配，从而达到将NCEP本身的努力扩展为全国运动的目的。尽管胆固醇教育已在许多地方取得进展，但是仍需NHLBI继续在NCEP中发挥领导作用，研究院的科学信誉对于产生可广泛接受的指南及专家委员会报告是必需的。另一方面，这些工作对于正确教育信息的构筑则是必不可少的讲台。此外，经验表明，尽管研究院本身无需事必亲躬，但是，为了保证胆固醇教育信息的连贯性及一致性，它仍须继续发挥积极的媒介作用。
展望未来：挑战与机遇
尽管胆固醇教育计划已取得令人欣慰的进展，但是在科学性和教育性方面仍面临严重的挑战。下个世纪可能对降胆固醇具有重要影响的某些进展如下：
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1.新的危险因素：已有几个非传统的危险因素被确定为可能的促进CHD的危险因素。其中有同型半胱氨酸(homocysteine)36及脂蛋白(a)[Lp(a)]37。尽管某些研究显示，其血浆水平升高与CHD危险增加相关，但仍需更多的证据证明它们是否为独立于胆固醇升高的危险因素，对其与胆固醇的相互作用以及在CHD中的确切作用亦需进一步研究。更为重要的是，在将其纳入标准的降低CHD危险评估及治疗系统之前，亟需临床试验证实降低同型半胱氨酸及Lp(a)的效果。
2.总的CHD危险性评估：目前人们正努力建立更好的评估系统，以便根据胆固醇水平以及其他传统和非传统危险因素预测不同人群亚组将来患CHD的危险性。需要回答的关键问题是：理想的危险性积分(risk score)对治疗的决定应有什么影响？临床医师怎样才能最好地使用总危险性积分改进升高CHD危险性的特殊危险因素的处理？NHLBI工作组计划在1999年早期对弗明汉危险预测计算系统在其他研究人群的实用性进行评估，以便明确危险积分的临床价值。
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3.确定易感人群：基因以及检测亚临床疾病方法的进展使我们有可能确定动脉粥样硬化及CHD易感个体。临床可针对这些个体进行降胆固醇治疗或采用其他减少危险因素的干预措施。但是，这些方法并不能取代健康的生活方式，包括采用低饱和脂肪及低胆固醇饮食降低平均胆固醇水平。
4.妇女和老年人：现有的科学证据支持对妇女及老年人应行降胆固醇治疗的观点。但是，这两组人群的获益幅度尚无定论。NHLBI正在进行有关降压及降脂试验(Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack,ALLHAT)，以便确定在妇女及老年人，特别是在无CHD人群，可使总死亡率及CHD事件减少到什么程度。
5.升高HDL-C：临床试验已证实了降低LDL-C的益处。流行病学及临床研究提示，提高HDL胆固醇水平实际上亦可降低CHD的危险性。如果这个效果被证实，将对临床胆固醇水平的处理产生巨大影响。
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6.甘油三酯：甘油三酯在增加CHD危险中的作用仍不完全清楚。某些(但非全部)高甘油三酯血症可增加CHD的危险。对此进一步研究有助于澄清危险性增加是否与甘油三酯本身有关。许多权威人士认为，高甘油三酯仅为下述因素的标志之一：致动脉粥样硬化性富含甘油三酯的脂蛋白(Triglyceride-rich Lipoproteins)水平增加；HDL-C和小而密LDL-C颗粒水平低下，两者与甘油三酯一起被称为脂质三联症(the Lipid Triad)；以及非脂代谢因素，如胰岛素抵抗、高血压和血栓形成前状态(prothrombotic state)，此类病人常常伴有脂质三联症，这些因素一起构成了代谢综合征(the Metabolic Syndrome)39。NCEP最近有一篇文章建议将甘油三酯纳入胆固醇评估处理系统。
7.抗氧化剂：目前正在进行的研究将确定抗氧化剂(如维生素E及C)在降低CHD危险中的作用及其与胆固醇的相互作用。如果抗氧化剂确实有益，那么其机制可能为保护LDL-C不被氧化为更易促进动脉粥样硬化斑块形成的形式。
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如果这些研究产生有用的结果，它们将为加强胆固醇的控制，促进CHD危险性下降提供新的机遇。
在教育领域也存在挑战。如上所述，主要的挑战是行动或坚持问题。或许最紧迫的问题是对CHD病人治疗不足。NCEP已制定了一系列启动措施改善这种情况。这些措施包括：发放有关对CHD病人进行降胆固醇治疗的继续教育专著，目前该专著已分发到200 000名医师手里，并于病人教育手册中强调LDL-C应降至目标水平(100mg/dL)；一项针对CHD病人的教育广告已寄到发行量很大的杂志及报纸，该广告强调了达到目标LDL-C水平的重要性；通过互联网为CHD病人提供有关降胆固醇治疗的信息；在广播系统开辟1小时电视节目强调CHD病人降胆固醇的益处，通过免费电话提供病人手册复印件；为心脏病医生及治疗CHD病人的其他医生提供录像带。降低CHD病人的胆固醇仍然是NCEP工作的重点。因为大约半数心肌梗死发生于CHD病人40，41，所以在1千万到1千1百万CHD 病人进行有效的降胆固醇治疗可将总CHD病残率及死亡率降低20%～25%。
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尽管对CHD病人降低胆固醇可显著降低该病的发病率和死亡率，但是在这个国家这种提法本身并不能充分表明胆固醇的危险性。大约25%的首次CHD事件表现为猝死42，43。这些人已丧失降低胆固醇治疗的机会。对于首次CHD事件后存活者，降低胆固醇可大大减少将来CHD事件的危险性。这主要是由于稳定了不稳定斑块，但是这些病人不能恢复到比无CHD人群基线危险更低的程度。因此，在4S中CHD死亡率虽然降低了42%19，但是仍留下很高的58%的死亡率未能触及。如果动脉粥样硬化已发展到严重阶段，那么降低胆固醇稳定斑块的益处就是这些。为了进一步降低CHD造成的社会负担，首先需采用一级预防策略防止CHD的发生。一级预防的策略不仅需要公众采取健康的生活方式降低平均胆固醇水平，而且还需要在医生的指导下降低个体的高胆固醇水平。
NCEP应继续强调一级预防并坚持活动以便使病人及公众养成低胆固醇的生活习惯，使医生将降低胆固醇治疗纳入临床实践。
, 百拇医药 为了进一步指导CHD病人的降胆固醇治疗及其一级预防，NCEP正计划召集一个ATPII工作小组。鉴于自1993年ATPII发布以来已经完成了许多他汀类研究，该小组将对有关指南问题进行检查，并准备提出一份经NCEP协调委员会及其他专家审核的报告。该报告将对原指南进行重新修订，以便为临床医生提供最佳的治疗胆固醇升高的方案。因为研究结果证实了ATPII指南的正确性，所以全新的指南(ATPII)并非必要。但是，我们可以期望，工作小组将澄清并用最新的知识充实指南， 从而进一步改进其临床处理。
一级预防与对CHD 病人进行降低胆固醇治疗两者联合必将显著降低CHD的发病率。在迈向21世纪之际，这种联合策略对NCEP既是一个挑战也是一个机遇。
徐成斌 译
JAMA 1998；280：2099～2104
(参考文献从略), 百拇医药