肾穿刺活检372例次临床病理分析
作者：袁曙光 刘瑞洪 许向青
单位：第二附属医院肾内科 长沙 410011
关键词：肾；活组织检查；肾病综合征；肾功能衰竭；急性
湖南医科大学学报990517 提要 总结了372例肾穿刺活检的结果。其中354例病理诊断明确，以系膜增生性肾炎最多(27.1%)，微小病变性肾病次之(12.4%)。分析和讨论了肾脏病临床表现与病理改变的关系，明确了肾脏病理检查对于指导临床诊断及治疗至关重要。
中国图书分号 R446.8
Clinical and pathological analysis in 327 cases with renal biopsy
Yuan Shuguang Liu Ruihong Xu Xiangqing
, http://www.100md.com
(Department of Nephrology, The Second Affiliated Hospital,Hunan Medical University, Changsha 410011)
The renal biopsy results of 372 cases are summarized in this article. Definite pathological diagnoses were made in 354 cases, among which most cases were of mesengioproliferative glomerulonephritis type(27.1%), followed by glomerulopathy type with minimal change(12.4%). The association between clinical manifestation and pathological change was discussed. The data indicate that renal biopsy plays pivotal role in confirming the clinical diagnosis and guiding treatment.
, 百拇医药
Key words kidney; biopsy; nephrotic syndrome; renal failure,acute
1944年Alwall开展了首次经皮针吸肾活检，1950年后欧美国家已较广泛进行经皮肾穿刺活检，我国自50年代末开始报道肾穿刺活检，目前该项检查已成为肾内科最有价值的检查手段之一[1，2]。它对于明确肾脏病理诊断，指导治疗及估计预后有重要意义。本文总结了我科近8年来肾活检的结果。
1 对象与方法
1.1 对象
1989～1997年因蛋白尿、血尿或浮肿就诊的本院住院病人及门诊病人共372例，男218例，女154例，年龄7～66(平均35.6)岁。活检前分别为肾病综合征、慢性肾炎、急性肾炎、急性肾机能衰竭、狼疮性肾炎等。
, 百拇医药
1.2 方法
1992年前采用tru-cut针，1992年后采用肾活检枪。B超技术定位于肾下极，取肾组织两条，分别行光镜检查[含苏木素伊红(HE)染色，过碘酸雪夫氏反应(PAS染色)，六胺银(PASM)染色，马松氏(Masson)染色]和免疫荧光镜检查(含IgG,IgA,C3，C4，C1q)，部分组织送电镜检查。穿刺前行血小板计数和出血、凝血时间(凝血机制差者暂不作肾活检)检查，血压控制在20/12kPa(150/90mmHg)左右。对于肾机能衰竭致严重水、电解质及酸碱平衡紊乱者，先进行透析治疗。穿刺后嘱病人平卧24h，监测血压、脉搏，并观察有无肉眼血尿。
1.3 病理诊断标准
按WHO 1982年肾脏疾病分类标准进行病理诊断。
2 结 果
, 百拇医药
372例次肾活检者中，354例病理诊断明确，成功率为95.2%。354例中原发性肾小球疾病262例，继发性肾小球疾病92例。临床表现为肾病综合征者160例，临床表现为急性肾机能衰竭(ARF)者23例。其病理结果分别见表1～表3。
表1 354例肾活检病理诊断结果 病理类型
例数
百分比(%)
微小病变性肾小球肾病
44
12.4
局灶节段性肾小球硬化症
40
11.3
, 百拇医药
膜性肾病
25
7.1
系膜增生性肾小球肾炎
96
27.1
毛细血管内增生性肾小球肾炎
17
4.8
膜增生性肾小球肾炎
24
6.8
新月体性肾小球肾炎
, 百拇医药
15
4.2
硬化性肾小球肾炎
1
0.3
IgA肾病
17
4.8
紫癜性肾炎
8
2.3
狼疮性肾炎
36
, http://www.100md.com
10.2
其他
31
8.8
总计
354a
表2 160例临床表现为肾病综合征的病理诊断 病理类型
例数
微小病变性肾病
44
局灶节段性肾小球硬化症
14
, http://www.100md.com 膜性肾病
21
系膜增生性肾炎
43
毛细血管内增生性肾炎
2
膜增生性肾炎
15
新月体性肾炎
2
狼疮性肾炎
17
紫癜性肾炎
, 百拇医药
2
表3 23例临床表现为急性肾机能衰竭患者的病理诊断 病理类型
例数
新月体性肾炎
3
微小病变性肾病
2
毛细血管内增生性肾炎并小新月体形成
1
急性过敏性间质性肾炎
10
狼疮性肾炎
, http://www.100md.com
4
高血压肾小动脉硬化
2
类风湿性关节炎
1
3 讨 论
肾穿刺活检的主要并发症是出血，但只要严格掌握其适应症、禁忌症以及穿刺方法和部位，其危险性很小。据文献报道[3]，肉眼血尿的发生率为3%～16%，镜下血尿接近100%，肾周血肿0.2%～2%，因大出血需外科手术切除肾脏者仅为0.06%。采用肾活检枪后，操作更为简单、迅速。本组病人中，出现肉眼血尿12例(占3.2%)，肾血肿仅2例(占0.5%)，无一例大出血者。故认为，目前肾活检枪显得安全可靠。
在肾脏疾病中，有些临床表现相似，但并非单一疾病，而是各种免疫性和非免疫性发病机制所引起的临床综合征，病理检查为此类疾病的临床诊断提供了依据。如临床常见的肾病综合征，其原发病可为原发性肾小球疾病，也可能是其他系统性疾病。而且，原发性肾病综合征的病理改变也不一致，如表2所示，以系膜增生性肾小球肾炎最常见。Hayslett[4]在对大量临床与病理资料进行对照研究后指出，肾脏组织学损伤类型与肾病综合征的治疗、预后密切相关。糖皮质激素对微小病变性肾病的疗效最好，儿童缓解率为97%，成人60%；对轻度系膜增生性肾炎疗效为70%。局灶节段性肾小球硬化症对激素反应差[5]，发展至慢性肾机能衰竭者较多；膜性肾病早期可取得缓解[4]，而膜增生性肾炎的疗效及预后最差。故认为根据肾活检结果制定治疗措施，较之单凭临床表现进行治疗更为合理。肾活检是确立肾病综合征病理类型的唯一方法。从本资料可见，个别新月体型肾小球及毛细血管内增生性肾小球肾炎也表现为肾病综合征，经肾活检后纠正了临床诊断，改变了治疗方案，病人的预后也大为改善。故笔者认为，对于肾病综合征患者应尽早行肾活检，以明确病理类型，指导治疗，估计预后。
, 百拇医药
若经及时正确治疗，常可使ARF痊愈或停止进展，否则，部分病例将导致慢性肾机能衰竭或死亡。但ARF的基础病变多种多样，如急性过敏性间质性肾炎、急性肾小管坏死，也可见于原发性肾小球疾病或继发性肾小球疾病等。当临床诊断难于确定时应及时行肾活检[1，2，6]。有资料显示，ARF肾穿刺后诊断更改率达66.7%[6]，甚至77.3%[7]。在肾小球疾病中，临床往往疑为急进性肾小球肾炎(RPGN)。本文资料中6例曾拟诊为RPGN，经肾活检证实其中3例为新月体性肾炎，1例为微小病变性肾病，1例为毛细血管内增生性肾炎，1例为局灶节段性肾小球硬化症。显然，后三者与前者的治疗方案及预后迥异。另外，即使确诊为新月体性肾炎，也尚须证实其是否进入晚期。若病理改变以细胞性新月体为主，应积极治疗(激素+免疫抑制剂冲击或四联疗法)，以阻止病情进一步发展，并可望肾机能有所恢复；若以纤维性新月体为主，则只能采取替代疗法。故当临床疑诊RPGN时，应尽早行肾活检。无论何种原因引起的ARF，其肾小管、肾间质病变严重程度与预后密切相关[8]。病变程度轻，表现为单纯肾间质水肿或细胞浸润者，预后较好；病变重，有严重的肾小管结构紊乱，肾间质大量淋巴细胞浸润，伴有间质纤维化者预后差。可见病理检查对于临床确诊至关重要。 参考文献
, 百拇医药
1 Gault MH, Muehreke RC. Renal biopsy: current views and controversies. Nephron, 1983,34:1～34
2 Madaio MP. Renal biopsy. Kidney Int, 1990,38:529～543
3 黎磊石，俞雨生，王庆文，等. 3600例经皮穿刺肾活检操作的体会.肾脏病与透析移植杂志，1992，1(1)：60～63
4 Hayslett JP. Clinicopathological correlation in the nephrotic syndrome due to primary renal disease. Medicine, 1973,52:93～120
5 Mongeau JG. Primary nephrosis in childhood associated with focal glomerular sclerosis: Is long-term prognosis that sever Kidney Int, 1981,20:743～746
6 Cohen AH, Nast CC, Adler SG, et al. Clinical utility of kidney biopsies in the diagnosis and management of renal disease. Am J Nephrol, 1989,9:309～315
7 赵明辉，谌贻璞，俞雁平，等.急性肾功能衰竭时肾穿刺活检的体会.中华肾脏病杂志，1993，1：1～4
8 刘瑞洪，袁曙光，李军，等.急性肾功能衰竭肾活检23例病理分析.内科急危重症杂志，1997，3：115～116, 百拇医药
单位：第二附属医院肾内科 长沙 410011
关键词：肾；活组织检查；肾病综合征；肾功能衰竭；急性
湖南医科大学学报990517 提要 总结了372例肾穿刺活检的结果。其中354例病理诊断明确，以系膜增生性肾炎最多(27.1%)，微小病变性肾病次之(12.4%)。分析和讨论了肾脏病临床表现与病理改变的关系，明确了肾脏病理检查对于指导临床诊断及治疗至关重要。
中国图书分号 R446.8
Clinical and pathological analysis in 327 cases with renal biopsy
Yuan Shuguang Liu Ruihong Xu Xiangqing
, http://www.100md.com
(Department of Nephrology, The Second Affiliated Hospital,Hunan Medical University, Changsha 410011)
The renal biopsy results of 372 cases are summarized in this article. Definite pathological diagnoses were made in 354 cases, among which most cases were of mesengioproliferative glomerulonephritis type(27.1%), followed by glomerulopathy type with minimal change(12.4%). The association between clinical manifestation and pathological change was discussed. The data indicate that renal biopsy plays pivotal role in confirming the clinical diagnosis and guiding treatment.
, 百拇医药
Key words kidney; biopsy; nephrotic syndrome; renal failure,acute
1944年Alwall开展了首次经皮针吸肾活检，1950年后欧美国家已较广泛进行经皮肾穿刺活检，我国自50年代末开始报道肾穿刺活检，目前该项检查已成为肾内科最有价值的检查手段之一[1，2]。它对于明确肾脏病理诊断，指导治疗及估计预后有重要意义。本文总结了我科近8年来肾活检的结果。
1 对象与方法
1.1 对象
1989～1997年因蛋白尿、血尿或浮肿就诊的本院住院病人及门诊病人共372例，男218例，女154例，年龄7～66(平均35.6)岁。活检前分别为肾病综合征、慢性肾炎、急性肾炎、急性肾机能衰竭、狼疮性肾炎等。
, 百拇医药
1.2 方法
1992年前采用tru-cut针，1992年后采用肾活检枪。B超技术定位于肾下极，取肾组织两条，分别行光镜检查[含苏木素伊红(HE)染色，过碘酸雪夫氏反应(PAS染色)，六胺银(PASM)染色，马松氏(Masson)染色]和免疫荧光镜检查(含IgG,IgA,C3，C4，C1q)，部分组织送电镜检查。穿刺前行血小板计数和出血、凝血时间(凝血机制差者暂不作肾活检)检查，血压控制在20/12kPa(150/90mmHg)左右。对于肾机能衰竭致严重水、电解质及酸碱平衡紊乱者，先进行透析治疗。穿刺后嘱病人平卧24h，监测血压、脉搏，并观察有无肉眼血尿。
1.3 病理诊断标准
按WHO 1982年肾脏疾病分类标准进行病理诊断。
2 结 果
, 百拇医药
372例次肾活检者中，354例病理诊断明确，成功率为95.2%。354例中原发性肾小球疾病262例，继发性肾小球疾病92例。临床表现为肾病综合征者160例，临床表现为急性肾机能衰竭(ARF)者23例。其病理结果分别见表1～表3。
表1 354例肾活检病理诊断结果 病理类型
例数
百分比(%)
微小病变性肾小球肾病
44
12.4
局灶节段性肾小球硬化症
40
11.3
, 百拇医药
膜性肾病
25
7.1
系膜增生性肾小球肾炎
96
27.1
毛细血管内增生性肾小球肾炎
17
4.8
膜增生性肾小球肾炎
24
6.8
新月体性肾小球肾炎
, 百拇医药
15
4.2
硬化性肾小球肾炎
1
0.3
IgA肾病
17
4.8
紫癜性肾炎
8
2.3
狼疮性肾炎
36
, http://www.100md.com
10.2
其他
31
8.8
总计
354a
表2 160例临床表现为肾病综合征的病理诊断 病理类型
例数
微小病变性肾病
44
局灶节段性肾小球硬化症
14
, http://www.100md.com 膜性肾病
21
系膜增生性肾炎
43
毛细血管内增生性肾炎
2
膜增生性肾炎
15
新月体性肾炎
2
狼疮性肾炎
17
紫癜性肾炎
, 百拇医药
2
表3 23例临床表现为急性肾机能衰竭患者的病理诊断 病理类型
例数
新月体性肾炎
3
微小病变性肾病
2
毛细血管内增生性肾炎并小新月体形成
1
急性过敏性间质性肾炎
10
狼疮性肾炎
, http://www.100md.com
4
高血压肾小动脉硬化
2
类风湿性关节炎
1
3 讨 论
肾穿刺活检的主要并发症是出血，但只要严格掌握其适应症、禁忌症以及穿刺方法和部位，其危险性很小。据文献报道[3]，肉眼血尿的发生率为3%～16%，镜下血尿接近100%，肾周血肿0.2%～2%，因大出血需外科手术切除肾脏者仅为0.06%。采用肾活检枪后，操作更为简单、迅速。本组病人中，出现肉眼血尿12例(占3.2%)，肾血肿仅2例(占0.5%)，无一例大出血者。故认为，目前肾活检枪显得安全可靠。
在肾脏疾病中，有些临床表现相似，但并非单一疾病，而是各种免疫性和非免疫性发病机制所引起的临床综合征，病理检查为此类疾病的临床诊断提供了依据。如临床常见的肾病综合征，其原发病可为原发性肾小球疾病，也可能是其他系统性疾病。而且，原发性肾病综合征的病理改变也不一致，如表2所示，以系膜增生性肾小球肾炎最常见。Hayslett[4]在对大量临床与病理资料进行对照研究后指出，肾脏组织学损伤类型与肾病综合征的治疗、预后密切相关。糖皮质激素对微小病变性肾病的疗效最好，儿童缓解率为97%，成人60%；对轻度系膜增生性肾炎疗效为70%。局灶节段性肾小球硬化症对激素反应差[5]，发展至慢性肾机能衰竭者较多；膜性肾病早期可取得缓解[4]，而膜增生性肾炎的疗效及预后最差。故认为根据肾活检结果制定治疗措施，较之单凭临床表现进行治疗更为合理。肾活检是确立肾病综合征病理类型的唯一方法。从本资料可见，个别新月体型肾小球及毛细血管内增生性肾小球肾炎也表现为肾病综合征，经肾活检后纠正了临床诊断，改变了治疗方案，病人的预后也大为改善。故笔者认为，对于肾病综合征患者应尽早行肾活检，以明确病理类型，指导治疗，估计预后。
, 百拇医药
若经及时正确治疗，常可使ARF痊愈或停止进展，否则，部分病例将导致慢性肾机能衰竭或死亡。但ARF的基础病变多种多样，如急性过敏性间质性肾炎、急性肾小管坏死，也可见于原发性肾小球疾病或继发性肾小球疾病等。当临床诊断难于确定时应及时行肾活检[1，2，6]。有资料显示，ARF肾穿刺后诊断更改率达66.7%[6]，甚至77.3%[7]。在肾小球疾病中，临床往往疑为急进性肾小球肾炎(RPGN)。本文资料中6例曾拟诊为RPGN，经肾活检证实其中3例为新月体性肾炎，1例为微小病变性肾病，1例为毛细血管内增生性肾炎，1例为局灶节段性肾小球硬化症。显然，后三者与前者的治疗方案及预后迥异。另外，即使确诊为新月体性肾炎，也尚须证实其是否进入晚期。若病理改变以细胞性新月体为主，应积极治疗(激素+免疫抑制剂冲击或四联疗法)，以阻止病情进一步发展，并可望肾机能有所恢复；若以纤维性新月体为主，则只能采取替代疗法。故当临床疑诊RPGN时，应尽早行肾活检。无论何种原因引起的ARF，其肾小管、肾间质病变严重程度与预后密切相关[8]。病变程度轻，表现为单纯肾间质水肿或细胞浸润者，预后较好；病变重，有严重的肾小管结构紊乱，肾间质大量淋巴细胞浸润，伴有间质纤维化者预后差。可见病理检查对于临床确诊至关重要。 参考文献
, 百拇医药
1 Gault MH, Muehreke RC. Renal biopsy: current views and controversies. Nephron, 1983,34:1～34
2 Madaio MP. Renal biopsy. Kidney Int, 1990,38:529～543
3 黎磊石，俞雨生，王庆文，等. 3600例经皮穿刺肾活检操作的体会.肾脏病与透析移植杂志，1992，1(1)：60～63
4 Hayslett JP. Clinicopathological correlation in the nephrotic syndrome due to primary renal disease. Medicine, 1973,52:93～120
5 Mongeau JG. Primary nephrosis in childhood associated with focal glomerular sclerosis: Is long-term prognosis that sever Kidney Int, 1981,20:743～746
6 Cohen AH, Nast CC, Adler SG, et al. Clinical utility of kidney biopsies in the diagnosis and management of renal disease. Am J Nephrol, 1989,9:309～315
7 赵明辉，谌贻璞，俞雁平，等.急性肾功能衰竭时肾穿刺活检的体会.中华肾脏病杂志，1993，1：1～4
8 刘瑞洪，袁曙光，李军，等.急性肾功能衰竭肾活检23例病理分析.内科急危重症杂志，1997，3：115～116, 百拇医药