后颅窝肿瘤术后急性脑积水25例报告
作者：林国文 方陆雄 漆松涛
单位：林国文 福建漳州175医院神经外科，漳州，363300；方陆雄 漆松涛 第一军医大学南方医院神经外科，广州，510515
关键词：后颅窝肿瘤；脑积水
第一军医大学学报990540 中图分类法：R739.41
急性脑积水是后颅窝肿瘤术后严重并发症，死亡率较高。其发现早晚及处理是否及时，直接关系到病人的预后。1990年1月至1997年12月本院手术治疗后颅窝肿瘤350例，其中25例术后出现急性脑积水或原有脑积水明显加重，现作一回顾性分析。
1临床资料
1.1 男性16例，女性9例，年龄3～ 77岁，平均40.3岁，其中桥小脑角脑膜瘤9例，胆脂瘤1例，听神经瘤7例，小脑半球星形细胞瘤4例，转移瘤1例，小脑蚓部髓母细胞瘤3例。肿瘤最大直径2～ 6 cm，平均4.5 cm，8例术前伴有梗阻性脑积水。
, 百拇医药
1.2 本组所有病例均在手术显微镜下操作，手术持续时间2.5～ 9 h，平均6.2 h，手术持续6 h以内及超过6 h分别为9例及16例。术后病人清醒，安返病房。均在术后2周内出现病情恶化，表现为精神差、意识障碍进行性加重、颅内压明显增高、脑疝形成等，行头颅CT检查，显示幕上脑室系统明显扩大，均符合曹氏[1]推荐的直读法脑积水的诊断标准。其中14例伴小脑明显肿胀或见散在小出血点，11例伴小脑血肿或头皮下血肿，9例显示第四脑室受压闭塞或血肿充填扩大。
1.3 依照头颅CT结果，大体可将25例急性脑积水病例分为脑血肿组及脑水肿组，脑血肿组以第四脑室被血肿充填扩大、小脑脑内血肿压迫或头皮下血肿压迫致第四脑室闭塞为主，脑水肿组以小脑散在小出血点或挫伤、小脑明显肿胀及脑室受压闭塞为主。急性脑积水发生、表现形式与肿瘤部位、手术持续时间有一定的关系，见表1。
表1 肿瘤部位及手术时间与急性脑积水原因的关系
, 百拇医药
组别
n
部 位
手术持续时间(h)
桥小脑角
小脑半球
中线部位
≤6
>6
脑血肿组
11
5
3
, 百拇医药
3
5
6
脑水肿组
14
12
1
1
4
10
1.4 本组除2例病情相对稳定，予加强脱水等保守治疗外，15例行脑室外引流术，12例行血肿清除术，两组病人治疗结果按格拉期哥治疗结果分级(GOS)判定，结果不同，见表2。
表2 不同脑积水原因的发展及预后
, 百拇医药
组别
病情恶变时间(h)
GOS分级
≤6
7～24
24～72
72
良好
中残
重残
植物生存
死亡
脑血肿组
, http://www.100md.com
6
4
1
0
5
3
2
0
1
脑水肿组
0
2
9
3
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3
2
3
1
5
2 讨论
急性脑积水在严重脑创伤中的发病率为10%～ 34%。本组在后颅窝肿瘤术后的发病率为7.1%，可见急性脑积水在严重脑创伤及肿瘤术后并不少见，史氏[2]认为其发生机理在于血凝块堵塞脑脊液通路如第四脑室出口、基底池等或血红细胞堵塞蛛网膜粒，妨碍脑脊液的吸收。Hideharu K [3]推论血肿压迫导水管后部或血肿和脑挫伤灶直接阻塞第四脑室是后颅窝外伤引起脑积水的主要原因。本组CT检查显示幕上脑室均明显扩大，而第四脑室由于血肿充填扩大或由于小脑肿胀压迫而闭塞，提示后颅窝肿瘤术后急性脑积水的发生机理可能是：(1)手术中止血不够彻底，致术后继发血肿，直接压迫第四脑室及导水管；(2)手术中脑过度牵拉，或牵拉时间过长所致脑牵拉伤，或术中脑血管损伤引起术后缺血性脑肿胀，术后脑再灌注损伤致急性脑肿胀，压迫致第四脑室闭塞；(3)血肿破入脑室或脑室内出血，或术中对周围组织腔隙保护欠妥血液流入脑室系统及颅底基底池，引起脑脊液循环受阻。
, 百拇医药
后颅窝空间较狭小，手术时脑组织牵拉难以避免，当手术部位深，手术时间延长时，脑牵拉伤明显增多，术后脑组织肿胀，脑积水可能性增加。本组肿瘤位于桥小脑角、手术时间超过6 h者，其术后急性脑积水的发病率明显增高，其发病高峰时间在24～ 72 h，与脑水肿的发病高峰时间相符。
急性脑积水死亡率高，Hideharu K [3]报道后颅窝外伤所致的急性脑积水的死亡率为25%，其中脑内血肿及脑挫伤所致者为100%。本组死亡率为24%，脑血肿组及脑水肿组死亡率分别为9.4%及35.7%。我们发现其预后及病情恶化时间与是否及时处理及病理类型有关，脑血肿组大多发病时间短，如能及时发现，及时手术清除脑室内血肿，并行脑室外引流，则预后较好，而脑水肿组即使行脑室外引流，脑脊液循环改道，但由于脑水肿难于有效控制，颅内压进行性增高，脑干持续受压导致功能衰竭，预后较差。
急性脑积水病情变化快，处理棘手，要求认真做好防治措施，手术时止血彻底，注意防止血液反流入脑室系统；外科操作熟练，以减短手术时间，必要时预先切除小脑外侧1/3；合理使用脑压板、脑自动牵开器，及术后严密观察，这些都是预防急性脑积水发生的关键。一旦病情恶化，及时行CT检查，在最短时间内予以处置。
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作者简介：林国文，男，1967年出生；1990年毕业于第一军医大学；主治医师
参考文献
1 曹丹庆. 全身CT诊断学. 北京：人民军医出版社，1992. 206～209
2 史玉泉. 实用神经病学. 上海：上海科学技术出版社，1994.735～737
3 Hideharu K. Acute hydrocephalus in pesterior fossa injury. J Neurosurg, 1997,86:629
(收稿日期：1998-12-31), 百拇医药
单位：林国文 福建漳州175医院神经外科，漳州，363300；方陆雄 漆松涛 第一军医大学南方医院神经外科，广州，510515
关键词：后颅窝肿瘤；脑积水
第一军医大学学报990540 中图分类法：R739.41
急性脑积水是后颅窝肿瘤术后严重并发症，死亡率较高。其发现早晚及处理是否及时，直接关系到病人的预后。1990年1月至1997年12月本院手术治疗后颅窝肿瘤350例，其中25例术后出现急性脑积水或原有脑积水明显加重，现作一回顾性分析。
1临床资料
1.1 男性16例，女性9例，年龄3～ 77岁，平均40.3岁，其中桥小脑角脑膜瘤9例，胆脂瘤1例，听神经瘤7例，小脑半球星形细胞瘤4例，转移瘤1例，小脑蚓部髓母细胞瘤3例。肿瘤最大直径2～ 6 cm，平均4.5 cm，8例术前伴有梗阻性脑积水。
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1.2 本组所有病例均在手术显微镜下操作，手术持续时间2.5～ 9 h，平均6.2 h，手术持续6 h以内及超过6 h分别为9例及16例。术后病人清醒，安返病房。均在术后2周内出现病情恶化，表现为精神差、意识障碍进行性加重、颅内压明显增高、脑疝形成等，行头颅CT检查，显示幕上脑室系统明显扩大，均符合曹氏[1]推荐的直读法脑积水的诊断标准。其中14例伴小脑明显肿胀或见散在小出血点，11例伴小脑血肿或头皮下血肿，9例显示第四脑室受压闭塞或血肿充填扩大。
1.3 依照头颅CT结果，大体可将25例急性脑积水病例分为脑血肿组及脑水肿组，脑血肿组以第四脑室被血肿充填扩大、小脑脑内血肿压迫或头皮下血肿压迫致第四脑室闭塞为主，脑水肿组以小脑散在小出血点或挫伤、小脑明显肿胀及脑室受压闭塞为主。急性脑积水发生、表现形式与肿瘤部位、手术持续时间有一定的关系，见表1。
表1 肿瘤部位及手术时间与急性脑积水原因的关系
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组别
n
部 位
手术持续时间(h)
桥小脑角
小脑半球
中线部位
≤6
>6
脑血肿组
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脑水肿组
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1.4 本组除2例病情相对稳定，予加强脱水等保守治疗外，15例行脑室外引流术，12例行血肿清除术，两组病人治疗结果按格拉期哥治疗结果分级(GOS)判定，结果不同，见表2。
表2 不同脑积水原因的发展及预后
, 百拇医药
组别
病情恶变时间(h)
GOS分级
≤6
7～24
24～72
72
良好
中残
重残
植物生存
死亡
脑血肿组
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脑水肿组
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2 讨论
急性脑积水在严重脑创伤中的发病率为10%～ 34%。本组在后颅窝肿瘤术后的发病率为7.1%，可见急性脑积水在严重脑创伤及肿瘤术后并不少见，史氏[2]认为其发生机理在于血凝块堵塞脑脊液通路如第四脑室出口、基底池等或血红细胞堵塞蛛网膜粒，妨碍脑脊液的吸收。Hideharu K [3]推论血肿压迫导水管后部或血肿和脑挫伤灶直接阻塞第四脑室是后颅窝外伤引起脑积水的主要原因。本组CT检查显示幕上脑室均明显扩大，而第四脑室由于血肿充填扩大或由于小脑肿胀压迫而闭塞，提示后颅窝肿瘤术后急性脑积水的发生机理可能是：(1)手术中止血不够彻底，致术后继发血肿，直接压迫第四脑室及导水管；(2)手术中脑过度牵拉，或牵拉时间过长所致脑牵拉伤，或术中脑血管损伤引起术后缺血性脑肿胀，术后脑再灌注损伤致急性脑肿胀，压迫致第四脑室闭塞；(3)血肿破入脑室或脑室内出血，或术中对周围组织腔隙保护欠妥血液流入脑室系统及颅底基底池，引起脑脊液循环受阻。
, 百拇医药
后颅窝空间较狭小，手术时脑组织牵拉难以避免，当手术部位深，手术时间延长时，脑牵拉伤明显增多，术后脑组织肿胀，脑积水可能性增加。本组肿瘤位于桥小脑角、手术时间超过6 h者，其术后急性脑积水的发病率明显增高，其发病高峰时间在24～ 72 h，与脑水肿的发病高峰时间相符。
急性脑积水死亡率高，Hideharu K [3]报道后颅窝外伤所致的急性脑积水的死亡率为25%，其中脑内血肿及脑挫伤所致者为100%。本组死亡率为24%，脑血肿组及脑水肿组死亡率分别为9.4%及35.7%。我们发现其预后及病情恶化时间与是否及时处理及病理类型有关，脑血肿组大多发病时间短，如能及时发现，及时手术清除脑室内血肿，并行脑室外引流，则预后较好，而脑水肿组即使行脑室外引流，脑脊液循环改道，但由于脑水肿难于有效控制，颅内压进行性增高，脑干持续受压导致功能衰竭，预后较差。
急性脑积水病情变化快，处理棘手，要求认真做好防治措施，手术时止血彻底，注意防止血液反流入脑室系统；外科操作熟练，以减短手术时间，必要时预先切除小脑外侧1/3；合理使用脑压板、脑自动牵开器，及术后严密观察，这些都是预防急性脑积水发生的关键。一旦病情恶化，及时行CT检查，在最短时间内予以处置。
, http://www.100md.com
作者简介：林国文，男，1967年出生；1990年毕业于第一军医大学；主治医师
参考文献
1 曹丹庆. 全身CT诊断学. 北京：人民军医出版社，1992. 206～209
2 史玉泉. 实用神经病学. 上海：上海科学技术出版社，1994.735～737
3 Hideharu K. Acute hydrocephalus in pesterior fossa injury. J Neurosurg, 1997,86:629
(收稿日期：1998-12-31), 百拇医药