小肠穿孔的病因与诊治
作者：吴爱国 杨继震
单位：第一军医大学珠江医院普外科，广州，510282
关键词：肠穿孔；小肠
第一军医大学学报990532 摘要：目的 探讨小肠穿孔病因与诊治方法。方法 对23例患者诊治资料进行了分析。结果 23例中，外伤所致10例，肿瘤、炎症、绞窄疝与肠梗阻所致13例。18例行腹穿均阳性，13例X线检查中，8例见膈下游离气体。治疗包括急诊手术、抗感染、抗休克、营养支持与原发病治疗。术后并发症6例，死亡3例。结论 小肠穿孔以外伤为多，腹穿有助于诊断，治疗以急诊手术为主，同时加强全身处理与其它原发病治疗。
中图分类号：R574
肠穿孔为严重的外科急腹症之一。平时以小肠穿孔为多，要求诊断及时与处理迅速。为探讨其病因与诊治方法，对近10年收治的23例临床资料进行了分析与讨论。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般情况 23例中，男性20例，女性3例，年龄3～85岁。入院前病史2 h至2周，平均住院18 d。
1.2 穿孔部位及原因 23例中，回肠恶性淋巴瘤穿孔2例，空肠平滑肌肉瘤穿孔1例，绞窄疝、绞窄肠梗阻致回肠穿孔各1例，回肠结核、伤寒各1例，闭合伤(踢伤、拳击伤、 棍棒击伤、重物或暴力撞击伤)7例(空肠5例，回肠2例)，刀刺伤回肠2例、空肠1例，肠粘连带压迫致部分空肠坏死2例、部分回肠坏死1例，空肠溃疡穿孔1例，回肠不明原因穿孔1例，小肠扭转空肠穿孔1例，摩托车撞伤者回肠两处3/4、1/2横断与肝破裂1例。另外，凡外伤所致穿孔多同时并肠系膜不同程度损伤，如血肿、裂缝等，6例有2处以上穿孔。
1.3 临床表现与检查 腹痛为首发症状，很快出现明显腹膜炎表现。穿孔小者，腹痛开始轻、逐渐加重。查体见不同程度腹膜炎体征，血白细胞及中性粒细胞不同程度增高，X线腹部平片检查13例，8例膈下有游离气体，3例见肠梗阻征；18例行腹腔穿刺，均分别抽出肠内容物或脓性液。2例入院前已出现感染性休克，3例在入院后术前出现休克。
, 百拇医药
1.4 治疗 23例均行急诊剖腹手术，其中5例术前出现休克者则在抗休克同时行急诊手术。11例行穿孔修补与腹腔引流，10例行病变肠段切除吻合，1例同时行肝破裂修补，2例回肠淋巴瘤所致穿孔行右半结肠根治切除。其它治疗措施包括：广谱抗生素的应用、维持水电酸碱平衡、营养支持等以及其它原发病的治疗。
2 结果
23例小肠穿孔中，4例术后切口感染，1例肺感染，1例发生肠瘘并膈下感染；20例恢复正常，1例回肠结核合并穿孔、入院前已有休克者术后1周死于ARDS，1例术后3周死于肠瘘所致腹腔内感染。随访3～14年，1例小肠淋巴瘤术后1年复发死亡。
3 讨论
3.1 病因与发病特点 小肠穿孔以各种外伤所致居多。这是因小肠分布较广、相对表浅，机体受到各种外伤后，很容易伤及小肠。本组各种外伤所致者共10例，其它炎症、肿瘤、术后肠粘连坏死穿孔等原因所致13例。外伤所致穿孔者都同时伴有肠系膜等其它部位伤。发病过程因病因不同而有别，外伤所致者，发病一般较急，就诊较早；其它疾病或肠粘连带压迫肠管所致者，病史相对较长，仔细询问，有的可了解到有相关疾病的临床表现。不论何种原因，一旦穿孔，均出现肠穿孔腹膜炎的症状和体征，但症状和体征则因穿孔大小而异。穿孔大者一开始即为剧烈腹痛，腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显，肠鸣音减弱或消失；穿孔较小腹痛开始较轻，逐渐加重；腹部压痛、反跳痛与肌紧张较局限；血白细胞总数与中性粒细胞都增高。此外，男性发病较多，本组亦如此。
, 百拇医药
3.2 诊断措施 早期诊断是减少并发症、降低死亡率的重要因素。对于小的穿孔因症状出现较晚要做到早期诊断有时较困难，易延误诊断；有的病人入院时合并有休克或其它重要脏器伤者，也易使小肠伤延误诊断。本组除2例术前已有感染性休克诊断为弥漫性腹膜炎，其余21例在术中确诊为空腔脏器穿孔，其中16例为小肠穿孔。根据本组分析，我们认为，以下几点有助诊断：(1)详细询问病史，尤其是有外伤者应注意受伤部位、受伤原因等情况，无外伤史者要了解腹痛等症状发生的部位、性质、程度与伴随症状，特别要注意有无肠结核、肠伤寒、肠道肿瘤等疾病的其它相应表现及有无手术史等；(2)仔细查体，包括病人全身一般情况与腹部局部情况，如受伤部位软组织与伤口情况及腹膜炎的程度；(3)腹部X线检查，包括腹透或腹部平片，了解有无膈下游离气体，本组13例X线检查8例见游离气体。与一般文献报道小肠穿孔膈下游离气体发生率相似；(4)诊断性腹腔穿刺，阳性率高，诊断价值大，尤其对穿孔较小、症状不典型的患者，一方面注意动态观察，另一方面可以实施动态多点诊断性腹腔穿刺，以提高穿刺阳性率，本组18例腹穿均见肠内容物或脓性物，对腹膜炎的病因诊断提供了确诊依据。
, 百拇医药
3.3 治疗方法 小肠穿孔均存在腹膜炎，有的并有感染性休克，要求一旦确诊应尽快手术，且手术是治疗各种原因所致小肠穿孔的首选有效治疗措施。关于术式，应本着既解决问题、又力求简单的原则。对外伤所致单一或较小的穿孔，行单纯修补即可；对较短一段肠管多发穿孔、肠管周径大部断裂、肠管挫伤严重或缺血、肠管系膜缘或壁内有较大血、裂口位于系膜缘或系膜与肠管分离较长以及系膜横行裂伤与严重挫伤影响肠管血运者，则需行病变或损伤段肠管切除，断端吻合，但在处理系膜血管时应慎重，防止发生短肠综合症[肿瘤所致者则需按肿瘤治疗要求行较长的肠管切除。伤寒所致的穿孔一般以修补为主；结核所致者先造瘘或行短路手术，经抗结核治疗后二期行病变肠管切除，强调的是末端回肠穿孔以特异性炎症或肿瘤所致为多，穿孔修补或肠管切除吻合均应慎重，防止发生吻合口或修补处漏，必要时行右半结肠切除吻合为宜。本组发生1例即为回肠末端结核穿孔，病人最后死亡。术后注意加强营养支持，对防止吻合口漏有重要意义。不论修补还是肠管切除，均需同时行腹腔灌洗，包括大量生理盐水冲洗后再用0.5%甲硝唑液冲洗，放置腹腔引流管。围手术期特别是术后要加大抗感染力度，选用足量、有效抗生素。本组术后近期2例死亡均死于感染。对其它疾病所致的小肠穿孔则需行原发病治疗，如抗肿瘤、抗结核、抗伤寒等治疗。本组除1例淋巴瘤所致小肠穿孔患者术后未坚持定期复查与化疗而复发死亡，其它几例均对原发病进行了有效治疗，效果较好。
作者简介：吴爱国，男，1956年出生；1983年毕业于第四军医大学；博士，副主任医师，副教授
(收稿日期：1998-04-15), 百拇医药
单位：第一军医大学珠江医院普外科，广州，510282
关键词：肠穿孔；小肠
第一军医大学学报990532 摘要：目的 探讨小肠穿孔病因与诊治方法。方法 对23例患者诊治资料进行了分析。结果 23例中，外伤所致10例，肿瘤、炎症、绞窄疝与肠梗阻所致13例。18例行腹穿均阳性，13例X线检查中，8例见膈下游离气体。治疗包括急诊手术、抗感染、抗休克、营养支持与原发病治疗。术后并发症6例，死亡3例。结论 小肠穿孔以外伤为多，腹穿有助于诊断，治疗以急诊手术为主，同时加强全身处理与其它原发病治疗。
中图分类号：R574
肠穿孔为严重的外科急腹症之一。平时以小肠穿孔为多，要求诊断及时与处理迅速。为探讨其病因与诊治方法，对近10年收治的23例临床资料进行了分析与讨论。
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1 临床资料
1.1 一般情况 23例中，男性20例，女性3例，年龄3～85岁。入院前病史2 h至2周，平均住院18 d。
1.2 穿孔部位及原因 23例中，回肠恶性淋巴瘤穿孔2例，空肠平滑肌肉瘤穿孔1例，绞窄疝、绞窄肠梗阻致回肠穿孔各1例，回肠结核、伤寒各1例，闭合伤(踢伤、拳击伤、 棍棒击伤、重物或暴力撞击伤)7例(空肠5例，回肠2例)，刀刺伤回肠2例、空肠1例，肠粘连带压迫致部分空肠坏死2例、部分回肠坏死1例，空肠溃疡穿孔1例，回肠不明原因穿孔1例，小肠扭转空肠穿孔1例，摩托车撞伤者回肠两处3/4、1/2横断与肝破裂1例。另外，凡外伤所致穿孔多同时并肠系膜不同程度损伤，如血肿、裂缝等，6例有2处以上穿孔。
1.3 临床表现与检查 腹痛为首发症状，很快出现明显腹膜炎表现。穿孔小者，腹痛开始轻、逐渐加重。查体见不同程度腹膜炎体征，血白细胞及中性粒细胞不同程度增高，X线腹部平片检查13例，8例膈下有游离气体，3例见肠梗阻征；18例行腹腔穿刺，均分别抽出肠内容物或脓性液。2例入院前已出现感染性休克，3例在入院后术前出现休克。
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1.4 治疗 23例均行急诊剖腹手术，其中5例术前出现休克者则在抗休克同时行急诊手术。11例行穿孔修补与腹腔引流，10例行病变肠段切除吻合，1例同时行肝破裂修补，2例回肠淋巴瘤所致穿孔行右半结肠根治切除。其它治疗措施包括：广谱抗生素的应用、维持水电酸碱平衡、营养支持等以及其它原发病的治疗。
2 结果
23例小肠穿孔中，4例术后切口感染，1例肺感染，1例发生肠瘘并膈下感染；20例恢复正常，1例回肠结核合并穿孔、入院前已有休克者术后1周死于ARDS，1例术后3周死于肠瘘所致腹腔内感染。随访3～14年，1例小肠淋巴瘤术后1年复发死亡。
3 讨论
3.1 病因与发病特点 小肠穿孔以各种外伤所致居多。这是因小肠分布较广、相对表浅，机体受到各种外伤后，很容易伤及小肠。本组各种外伤所致者共10例，其它炎症、肿瘤、术后肠粘连坏死穿孔等原因所致13例。外伤所致穿孔者都同时伴有肠系膜等其它部位伤。发病过程因病因不同而有别，外伤所致者，发病一般较急，就诊较早；其它疾病或肠粘连带压迫肠管所致者，病史相对较长，仔细询问，有的可了解到有相关疾病的临床表现。不论何种原因，一旦穿孔，均出现肠穿孔腹膜炎的症状和体征，但症状和体征则因穿孔大小而异。穿孔大者一开始即为剧烈腹痛，腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显，肠鸣音减弱或消失；穿孔较小腹痛开始较轻，逐渐加重；腹部压痛、反跳痛与肌紧张较局限；血白细胞总数与中性粒细胞都增高。此外，男性发病较多，本组亦如此。
, 百拇医药
3.2 诊断措施 早期诊断是减少并发症、降低死亡率的重要因素。对于小的穿孔因症状出现较晚要做到早期诊断有时较困难，易延误诊断；有的病人入院时合并有休克或其它重要脏器伤者，也易使小肠伤延误诊断。本组除2例术前已有感染性休克诊断为弥漫性腹膜炎，其余21例在术中确诊为空腔脏器穿孔，其中16例为小肠穿孔。根据本组分析，我们认为，以下几点有助诊断：(1)详细询问病史，尤其是有外伤者应注意受伤部位、受伤原因等情况，无外伤史者要了解腹痛等症状发生的部位、性质、程度与伴随症状，特别要注意有无肠结核、肠伤寒、肠道肿瘤等疾病的其它相应表现及有无手术史等；(2)仔细查体，包括病人全身一般情况与腹部局部情况，如受伤部位软组织与伤口情况及腹膜炎的程度；(3)腹部X线检查，包括腹透或腹部平片，了解有无膈下游离气体，本组13例X线检查8例见游离气体。与一般文献报道小肠穿孔膈下游离气体发生率相似；(4)诊断性腹腔穿刺，阳性率高，诊断价值大，尤其对穿孔较小、症状不典型的患者，一方面注意动态观察，另一方面可以实施动态多点诊断性腹腔穿刺，以提高穿刺阳性率，本组18例腹穿均见肠内容物或脓性物，对腹膜炎的病因诊断提供了确诊依据。
, 百拇医药
3.3 治疗方法 小肠穿孔均存在腹膜炎，有的并有感染性休克，要求一旦确诊应尽快手术，且手术是治疗各种原因所致小肠穿孔的首选有效治疗措施。关于术式，应本着既解决问题、又力求简单的原则。对外伤所致单一或较小的穿孔，行单纯修补即可；对较短一段肠管多发穿孔、肠管周径大部断裂、肠管挫伤严重或缺血、肠管系膜缘或壁内有较大血、裂口位于系膜缘或系膜与肠管分离较长以及系膜横行裂伤与严重挫伤影响肠管血运者，则需行病变或损伤段肠管切除，断端吻合，但在处理系膜血管时应慎重，防止发生短肠综合症[肿瘤所致者则需按肿瘤治疗要求行较长的肠管切除。伤寒所致的穿孔一般以修补为主；结核所致者先造瘘或行短路手术，经抗结核治疗后二期行病变肠管切除，强调的是末端回肠穿孔以特异性炎症或肿瘤所致为多，穿孔修补或肠管切除吻合均应慎重，防止发生吻合口或修补处漏，必要时行右半结肠切除吻合为宜。本组发生1例即为回肠末端结核穿孔，病人最后死亡。术后注意加强营养支持，对防止吻合口漏有重要意义。不论修补还是肠管切除，均需同时行腹腔灌洗，包括大量生理盐水冲洗后再用0.5%甲硝唑液冲洗，放置腹腔引流管。围手术期特别是术后要加大抗感染力度，选用足量、有效抗生素。本组术后近期2例死亡均死于感染。对其它疾病所致的小肠穿孔则需行原发病治疗，如抗肿瘤、抗结核、抗伤寒等治疗。本组除1例淋巴瘤所致小肠穿孔患者术后未坚持定期复查与化疗而复发死亡，其它几例均对原发病进行了有效治疗，效果较好。
作者简介：吴爱国，男，1956年出生；1983年毕业于第四军医大学；博士，副主任医师，副教授
(收稿日期：1998-04-15), 百拇医药