立体定向适形放疗治疗大肠癌肝转移10例报告
作者：石卫民 范义湘 陈龙华 许志新 陈红文
单位：第一军医大学南方医院 放疗科，广州，510515；第一军医大学南方医院 核医学科，广州，510515
关键词：立体定向适形放疗；大肠癌；肝转移
立体定向适形放疗治疗大肠癌肝转移10例报告摘要：目的 观察立体定向适形放疗治疗大肠癌肝转移的近期疗效及患者耐受性。方法 10例大肠癌肝转移在螺旋CT定位扫描后，采用Fisher 3DTPS设计治疗计划，Varian 600C直线加速器实施计划, 90 %等剂量线包绕计划治疗体积(PTV)，DT：36 ～ 48 Gy/ 5 ～ 7 F/10～14 D。结果 放疗结束后3个月与放疗前比较，CT扫描肿瘤体积变化总有效率89.5%(17/19)。放疗前后血象及肝功无显著变化(P>0.05)。结论 立体定向适形放疗治疗大肠癌肝转移的近期疗效肯定，并且是一种安全的、无创的治疗方法。
, 百拇医药
中图分类号：R815.2
大肠癌肝转移的治疗与患者的长期生存密切相关。据文献报道，有40%～70%大肠癌患者的死亡与肝转移有关[1]，约50%病人在大肠癌切除后2年内可能发生肝转移[2]，立体定向适性放疗，即“光子刀”，是高剂量区与病变靶区立体形状一致的高精度放疗技术。1998年7月至1998年12月，我院应用VARIAN立体定向适性放疗系统治疗大肠癌术后肝转移瘤10例，现报告如下。
1 病人与方法
1.1 病例资料 本组10例，男性6例，女性4例，年龄44～67岁，平均56岁。所有病例均经病理检查证实为大肠癌并曾行切除术，距手术1年以内者3例，1年至2年者3例，2年以上者4例。现所有病例经临床体检、血生化、影像学和组织学检查均证实为大肠癌术后肝转移。肝转移瘤数为1个2例，2个3例，3个5例。10例中，大肠癌术后未经任何治疗者2例，曾行全身化疗者8例。肝转移瘤曾行手术切除者1例，曾行选择性肝动脉插管化疗者2例，其余未曾治疗。肝转移瘤体积平均为116.6 cm3(25.5～310.5 cm3)。
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1.2 放疗方法 全部病例经螺旋CT定位机以3～5 mm层厚靶区连续扫描，CT压力注射器静脉双期相注射碘水增强扫描，根据三维图象资料，应用FISHER3DTPS(三维治疗计划系统)拟制治疗计划。根据转移瘤体积，每个瘤设1～2个靶点，精确描画靶区，选择射线入射方向，修正剂量分布，使90%等剂量线包绕90%以上的病灶体积。计划靶区体积(PTV)平均146.5 cm3(30.5～356.5 cm3)，每个靶点分4～6个角度立体定向照射，每天照射6～8 Gy，隔天一次，总剂量平均42 Gy(30～48 Gy)。用VARIAN600C/D直线加速器实施计划，采用6MVX线，剂量率320 cGy/min照射。
1.3疗效观察 放疗前，放疗结束后3个月抽血，观察血像，肝功；放疗前、放疗后三个月行肝区CT扫描。
2 结果
2.1 耐受性 10例患者均出现不同程度的全身及消化道反应，其中乏力、纳差8例，发热4例(平均t38.2 ℃)，轻微腹痛5例，腹泻2例，无1例出现消化道出血、穿孔等严重反应。10例患者均顺利完成全程放疗，治疗结束后上述反应均缓解或消失。患者血像及肝功变化见表1，统计处理用配对t检验。
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表1 10例大肠癌肝转移患者放疗前后血像及肝功变化
红细胞(g/L)
白细胞(G/L)
血小板(G/L)
TBIL(μmol/L)
GOT(U/L)
治疗前
3.38±0.31
4.35±0.41
228.6±26.5
15.40±3.58
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31.75±24.85
治疗后3月
3.55±0.28
4.74±0.78
260.5±76.2
13.27±2.86
21.20±15.71
P值
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
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>0.05
2.2 疗效判定 治疗结束后3个月与治疗前比较，以CT扫描肿瘤体积变化为标准： CR代表肿块消失；PR，肿瘤缩小≥50%；MR，肿瘤缩小≤30%；SD，肿瘤无缩小；PD，肿瘤增大恶化。SD、PD为无效，治疗总有效率按下式计算：有效率=(CR例数+PR例数+MR例数)/总例数(%)。本组治疗后CR 3个，PR 5个，MR 9个，SD 2个，无PD病例，有效率89.5%(17/19)。10例患者中1例放疗后1个月发现肺部转移瘤，1例放疗后3个月发现大肠癌复发，余未发现复发或转移。
3 讨论
肝脏是大肠癌远处转移最常见的器官，文献报道，同时性大肠癌肝转移率达25%，异时性转移率高达50%[3]。通常认为，多数癌症(如肺癌、乳腺癌、胰腺癌等)患者发生肝转移常意味着死亡性结局[5]，但大肠癌的肝转移有其解剖学特点，因结、直肠血液经门静脉回流至肝脏，故肝转移出现较早，但此时亦可较长时间不发生其他的远处转移，所以积极治疗肝转移瘤后常能获得相当满意的姑息效果。有报道，经积极控制肝转移瘤的大肠癌患者五年生存率可达25%～40%，而未经治疗的肝转移患者平均自然生存率仅4～7个月[4]，因而提高大肠癌肝转移局控率具有重要意义。
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目前，临床对大肠癌肝转移的治疗仍以手术切除或肝动脉插管介入化疗为主。肝切除受手术适应症限制，只有少于5%的患者能经切除治愈[5]。介入化疗受肿瘤解剖位置限制，而且曾行过2次以上介入化疗的患者肿瘤供给血管因栓塞和重建愈加紊乱，再行介入效果较差，因此，大肠癌肝转移瘤对介入化疗的反应率也只有30%～40%[6，7]。因此，放疗就成为极具价值的选择，对某些患者甚至是唯一的选择。刚引入国内的立体定向适形放疗设备，因其精确设计靶区形状，与肿瘤立体形状相符合，可给予肿瘤高剂量照射，而最大地减少了周围正常组织受照量，因而可以导致靶区处方剂量的提高，进而提高肿瘤的局部控制率和生存率[8]。
通常认为大肠癌的根治剂量为70 Gy左右，其肝转移瘤的根治量与原发癌相似。本组用5～8 Gy分次量，隔天照射，总剂量36～48 Gy，以大肠癌α/β值为10 Gy计算，等效生物剂量为65～75 Gy。放疗结束时肿瘤影像尚未出现变化，放疗结束后3个月复查肝CT见89.5%转移瘤影像消失或缩小。
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肝转移瘤放疗的疗效一方面取决于癌瘤固有的放射敏感性和放疗剂量，另一方面也与患者全身状况密切相关。有报道，大肠癌患者的Karnofsky评分及放疗前血清GOT浓度与患者放疗的预后密切相关[9]。本组10例卡氏评分均大于50分，有3例伴肝功能指标异常，为保留肝脏储备功能，根据其肝功受损程度对其照射体积适当限制。另有1例曾行肝转移瘤切除术，2例曾行介入化疗，因手术和化疗可使残余正常肝组织发生增殖，起到放射增敏作用，故处方剂量降低5～6 Gy。治疗中和治疗后所有患者全身及消化道反应可以耐受，血像和肝功亦无明显影响。
对本组10例大肠癌肝转移瘤疗效观察发现，适形放疗治疗大肠癌术后肝转移瘤毒性小，近期疗效确切，与文献报道相似[10]，远期疗效尚有待继续观察。据报道，鼻咽癌、前列腺癌、非小细胞肺癌运用适形放疗的临床增量计划研究已初步取得了较为肯定的结果[8]。通过本组病例的观察，笔者认为大肠癌肝转移瘤适形放疗的剂量仍有提高的潜力，未来需建立一个正常组织体积-剂量风险模式来指导计划设计。
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另外，本组中有2例肝转移瘤放疗后发现大肠癌复发或其他远处转移，此2例在大肠癌术后均未行过全身化疗，虽然经放疗肝转移瘤得以缩小，但由于复发或其他远处转移，患者的病情并未得到有效控制。因此，大肠癌术后预防性全身化疗必不可少。
作者简介：石为民，女，1971年出生；1994年毕业于苏州医学院；硕士，医师，助教；电话85141888-87334
参考文献
1 Bradpiece HA, Davies M. Major hepatic resection for colorectal liver metastases.Br J Surg,1987,74(4):324
2 Nakamura S, Suzuki S, Baba S. Resection of liver metastases of colorectal carcinoma. World J Surg.1997,21(7):741
, 百拇医药
3 Yaman Fong MD, Allen TG, Clingan PR et al. Surgical treatment of colorectal metastases to the liver .Cancer Clin,1985,45(1):50
4.柳复生，杜国元，何劲松等. 大肠癌肝转移的疗效分析. 临床外科杂志，1998，6(1):29
5 Durand ZI, Earlam S, Fordy C et al. Cost-effectiveness of systemic and regional chemotherapy for the treatment of patients with unresectable liver metastases. Cancer,1998,83(5):882
6 Levi FA, Zidani R, Vannetzel JM et al. Chronomodulated versus fixed-infusion rate delivery of ambulatory chemotherapy with oxiplatin,fluorouratil,and folinic acid(leucovorin)in patients with colorectal cancer metastases:a randomised multi-institusional trail.J Natl Cancer Inst,1994,86:1608
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7 Tormigand C, Louvet C, Gramond A et al. Bimonthly high does lepcovorin and 5-fluorouracil 48-hour infusion with interferon-alpha-2a in ptients with advanced colorectal carcinoma.Cancer,1997,79:1094
8申文江，徐国镇.现代放射治疗学进展. 北京：北京医科大学出版社, 1998. 31～33
9 Hatanok K, Mikuriya S, Oda T et al. Hepatic irradiation in primary and metastatic Liver cancer. Cancer Chemothera pharmacolo, 1989,23 (Suppl) :549
10 Robertson JM，McGinn CJ，Walker S et al. A phase I trial of hepatic arterial bromodeoxyuridine and conformal radiation therapy for patients with primary hepatobiliary cancers or colorectal liver metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1997 ,39(5): 1087
(收稿日期：1999-03-25), 百拇医药
单位：第一军医大学南方医院 放疗科，广州，510515；第一军医大学南方医院 核医学科，广州，510515
关键词：立体定向适形放疗；大肠癌；肝转移
立体定向适形放疗治疗大肠癌肝转移10例报告摘要：目的 观察立体定向适形放疗治疗大肠癌肝转移的近期疗效及患者耐受性。方法 10例大肠癌肝转移在螺旋CT定位扫描后，采用Fisher 3DTPS设计治疗计划，Varian 600C直线加速器实施计划, 90 %等剂量线包绕计划治疗体积(PTV)，DT：36 ～ 48 Gy/ 5 ～ 7 F/10～14 D。结果 放疗结束后3个月与放疗前比较，CT扫描肿瘤体积变化总有效率89.5%(17/19)。放疗前后血象及肝功无显著变化(P>0.05)。结论 立体定向适形放疗治疗大肠癌肝转移的近期疗效肯定，并且是一种安全的、无创的治疗方法。
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中图分类号：R815.2
大肠癌肝转移的治疗与患者的长期生存密切相关。据文献报道，有40%～70%大肠癌患者的死亡与肝转移有关[1]，约50%病人在大肠癌切除后2年内可能发生肝转移[2]，立体定向适性放疗，即“光子刀”，是高剂量区与病变靶区立体形状一致的高精度放疗技术。1998年7月至1998年12月，我院应用VARIAN立体定向适性放疗系统治疗大肠癌术后肝转移瘤10例，现报告如下。
1 病人与方法
1.1 病例资料 本组10例，男性6例，女性4例，年龄44～67岁，平均56岁。所有病例均经病理检查证实为大肠癌并曾行切除术，距手术1年以内者3例，1年至2年者3例，2年以上者4例。现所有病例经临床体检、血生化、影像学和组织学检查均证实为大肠癌术后肝转移。肝转移瘤数为1个2例，2个3例，3个5例。10例中，大肠癌术后未经任何治疗者2例，曾行全身化疗者8例。肝转移瘤曾行手术切除者1例，曾行选择性肝动脉插管化疗者2例，其余未曾治疗。肝转移瘤体积平均为116.6 cm3(25.5～310.5 cm3)。
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1.2 放疗方法 全部病例经螺旋CT定位机以3～5 mm层厚靶区连续扫描，CT压力注射器静脉双期相注射碘水增强扫描，根据三维图象资料，应用FISHER3DTPS(三维治疗计划系统)拟制治疗计划。根据转移瘤体积，每个瘤设1～2个靶点，精确描画靶区，选择射线入射方向，修正剂量分布，使90%等剂量线包绕90%以上的病灶体积。计划靶区体积(PTV)平均146.5 cm3(30.5～356.5 cm3)，每个靶点分4～6个角度立体定向照射，每天照射6～8 Gy，隔天一次，总剂量平均42 Gy(30～48 Gy)。用VARIAN600C/D直线加速器实施计划，采用6MVX线，剂量率320 cGy/min照射。
1.3疗效观察 放疗前，放疗结束后3个月抽血，观察血像，肝功；放疗前、放疗后三个月行肝区CT扫描。
2 结果
2.1 耐受性 10例患者均出现不同程度的全身及消化道反应，其中乏力、纳差8例，发热4例(平均t38.2 ℃)，轻微腹痛5例，腹泻2例，无1例出现消化道出血、穿孔等严重反应。10例患者均顺利完成全程放疗，治疗结束后上述反应均缓解或消失。患者血像及肝功变化见表1，统计处理用配对t检验。
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表1 10例大肠癌肝转移患者放疗前后血像及肝功变化
红细胞(g/L)
白细胞(G/L)
血小板(G/L)
TBIL(μmol/L)
GOT(U/L)
治疗前
3.38±0.31
4.35±0.41
228.6±26.5
15.40±3.58
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31.75±24.85
治疗后3月
3.55±0.28
4.74±0.78
260.5±76.2
13.27±2.86
21.20±15.71
P值
>0.05
>0.05
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2.2 疗效判定 治疗结束后3个月与治疗前比较，以CT扫描肿瘤体积变化为标准： CR代表肿块消失；PR，肿瘤缩小≥50%；MR，肿瘤缩小≤30%；SD，肿瘤无缩小；PD，肿瘤增大恶化。SD、PD为无效，治疗总有效率按下式计算：有效率=(CR例数+PR例数+MR例数)/总例数(%)。本组治疗后CR 3个，PR 5个，MR 9个，SD 2个，无PD病例，有效率89.5%(17/19)。10例患者中1例放疗后1个月发现肺部转移瘤，1例放疗后3个月发现大肠癌复发，余未发现复发或转移。
3 讨论
肝脏是大肠癌远处转移最常见的器官，文献报道，同时性大肠癌肝转移率达25%，异时性转移率高达50%[3]。通常认为，多数癌症(如肺癌、乳腺癌、胰腺癌等)患者发生肝转移常意味着死亡性结局[5]，但大肠癌的肝转移有其解剖学特点，因结、直肠血液经门静脉回流至肝脏，故肝转移出现较早，但此时亦可较长时间不发生其他的远处转移，所以积极治疗肝转移瘤后常能获得相当满意的姑息效果。有报道，经积极控制肝转移瘤的大肠癌患者五年生存率可达25%～40%，而未经治疗的肝转移患者平均自然生存率仅4～7个月[4]，因而提高大肠癌肝转移局控率具有重要意义。
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目前，临床对大肠癌肝转移的治疗仍以手术切除或肝动脉插管介入化疗为主。肝切除受手术适应症限制，只有少于5%的患者能经切除治愈[5]。介入化疗受肿瘤解剖位置限制，而且曾行过2次以上介入化疗的患者肿瘤供给血管因栓塞和重建愈加紊乱，再行介入效果较差，因此，大肠癌肝转移瘤对介入化疗的反应率也只有30%～40%[6，7]。因此，放疗就成为极具价值的选择，对某些患者甚至是唯一的选择。刚引入国内的立体定向适形放疗设备，因其精确设计靶区形状，与肿瘤立体形状相符合，可给予肿瘤高剂量照射，而最大地减少了周围正常组织受照量，因而可以导致靶区处方剂量的提高，进而提高肿瘤的局部控制率和生存率[8]。
通常认为大肠癌的根治剂量为70 Gy左右，其肝转移瘤的根治量与原发癌相似。本组用5～8 Gy分次量，隔天照射，总剂量36～48 Gy，以大肠癌α/β值为10 Gy计算，等效生物剂量为65～75 Gy。放疗结束时肿瘤影像尚未出现变化，放疗结束后3个月复查肝CT见89.5%转移瘤影像消失或缩小。
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肝转移瘤放疗的疗效一方面取决于癌瘤固有的放射敏感性和放疗剂量，另一方面也与患者全身状况密切相关。有报道，大肠癌患者的Karnofsky评分及放疗前血清GOT浓度与患者放疗的预后密切相关[9]。本组10例卡氏评分均大于50分，有3例伴肝功能指标异常，为保留肝脏储备功能，根据其肝功受损程度对其照射体积适当限制。另有1例曾行肝转移瘤切除术，2例曾行介入化疗，因手术和化疗可使残余正常肝组织发生增殖，起到放射增敏作用，故处方剂量降低5～6 Gy。治疗中和治疗后所有患者全身及消化道反应可以耐受，血像和肝功亦无明显影响。
对本组10例大肠癌肝转移瘤疗效观察发现，适形放疗治疗大肠癌术后肝转移瘤毒性小，近期疗效确切，与文献报道相似[10]，远期疗效尚有待继续观察。据报道，鼻咽癌、前列腺癌、非小细胞肺癌运用适形放疗的临床增量计划研究已初步取得了较为肯定的结果[8]。通过本组病例的观察，笔者认为大肠癌肝转移瘤适形放疗的剂量仍有提高的潜力，未来需建立一个正常组织体积-剂量风险模式来指导计划设计。
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另外，本组中有2例肝转移瘤放疗后发现大肠癌复发或其他远处转移，此2例在大肠癌术后均未行过全身化疗，虽然经放疗肝转移瘤得以缩小，但由于复发或其他远处转移，患者的病情并未得到有效控制。因此，大肠癌术后预防性全身化疗必不可少。
作者简介：石为民，女，1971年出生；1994年毕业于苏州医学院；硕士，医师，助教；电话85141888-87334
参考文献
1 Bradpiece HA, Davies M. Major hepatic resection for colorectal liver metastases.Br J Surg,1987,74(4):324
2 Nakamura S, Suzuki S, Baba S. Resection of liver metastases of colorectal carcinoma. World J Surg.1997,21(7):741
, 百拇医药
3 Yaman Fong MD, Allen TG, Clingan PR et al. Surgical treatment of colorectal metastases to the liver .Cancer Clin,1985,45(1):50
4.柳复生，杜国元，何劲松等. 大肠癌肝转移的疗效分析. 临床外科杂志，1998，6(1):29
5 Durand ZI, Earlam S, Fordy C et al. Cost-effectiveness of systemic and regional chemotherapy for the treatment of patients with unresectable liver metastases. Cancer,1998,83(5):882
6 Levi FA, Zidani R, Vannetzel JM et al. Chronomodulated versus fixed-infusion rate delivery of ambulatory chemotherapy with oxiplatin,fluorouratil,and folinic acid(leucovorin)in patients with colorectal cancer metastases:a randomised multi-institusional trail.J Natl Cancer Inst,1994,86:1608
, http://www.100md.com
7 Tormigand C, Louvet C, Gramond A et al. Bimonthly high does lepcovorin and 5-fluorouracil 48-hour infusion with interferon-alpha-2a in ptients with advanced colorectal carcinoma.Cancer,1997,79:1094
8申文江，徐国镇.现代放射治疗学进展. 北京：北京医科大学出版社, 1998. 31～33
9 Hatanok K, Mikuriya S, Oda T et al. Hepatic irradiation in primary and metastatic Liver cancer. Cancer Chemothera pharmacolo, 1989,23 (Suppl) :549
10 Robertson JM，McGinn CJ，Walker S et al. A phase I trial of hepatic arterial bromodeoxyuridine and conformal radiation therapy for patients with primary hepatobiliary cancers or colorectal liver metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1997 ,39(5): 1087
(收稿日期：1999-03-25), 百拇医药