胃次全术后并发十二指肠漏七例再手术体会
作者：鲁南方 李俊伟
单位：湖南省益阳市第二人民医院(益阳 413001)
关键词：再手术；胃切除术；手术后并发症；十二指肠残端漏*
湖南医学990530 十二指肠残端漏是十二指肠溃疡病人行胃次全切除Billroth Ⅱ术式后一种严重并发症。本院自1984年至1996间行胃次全切除Billroth Ⅱ式术共278例，发生十二指肠残端漏7例，发生率为2.53%，本文就其发生原因及再手术处理作一分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组十二指肠球部溃疡7例均为男性，平均年龄50(40～60)岁，其中前壁溃疡6例，后壁溃疡1例。溃疡面积直径为2.5～5 cm，其中穿孔2例系前壁溃疡。
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1.2 临床表现 ①术后3～6 d突发上腹部剧烈疼痛(7例)；②有腹膜炎体征(7例)；③进行性腹胀(5例)；④体温升高，脉搏增快(7例)；⑤腹穿抽吸胆汁样浑浊液(6例)；⑥白细胞计数增高(>12.0×109/L)(7例)。
1.3 原处理方式 传统的Billroth Ⅱ式4例，Nissen法1例，Wanggnsteen法2例。其中2例溃疡穿孔，穿孔位置离幽门1.5～2 cm，周围粘连、炎症水肿较严重，术中勉强切除溃疡，残端闭合不满意，术后3 d发生漏；余5例因球部溃疡瘢痕较大，直径均>2.5 cm，与周围组织广泛粘连造成幽门不全梗阻，术中强行分离切除溃疡或大部分切除溃疡，缝合闭合十二指肠残端时包埋不满意，术后6 d发生漏。
1.4 再手术方式与结果 本组病人均再次手术行剖腹探查且证实为十二肠残端漏。术中发现漏口者仅2例，直径分别为0.5 cm和0.8 cm，余仅见残端部位有胆汁样液不断溢出。4例行单纯引流，3例在行引流术同时采用空肠悬吊式造口术。术后胆汁样引流液约200～3 500 ml。5例病人治愈出院，2例因衰竭而死亡。
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2 讨论
2.1 十二指肠残端漏的原因 ①因炎性水肿严重，结扎松紧度难以掌握故缝线易撕脱。术前严重营养不良和术后低蛋白血症，短期内不能纠正也直接影响残端的愈合。本组1例球部前壁溃疡并急性穿孔即是上述原因所致。②残端血供障碍：主要是由于术中片面追求对溃疡切除而没考虑选择最佳手术方式。过多的游离后才发现溃疡不能彻底切除，而被迫采用溃疡旷置术，造成旷置部位血供不良而引起残端缺血坏死而形成漏。③残端关闭不全：主要因为溃疡瘢痕过大或后壁胼胝性巨大溃疡，无法切除或仅部分切除，加之术式选择欠妥致溃疡瘢痕残留在吻合口上，或是残端缝合不可靠致残端关闭不全所致。本组1例球部后壁巨大溃疡并急性出血，予Nissen法处理，术后第5天发生残端漏，再次手术发现因缝合不严密残端有一直径为0.8 cm的漏口，另1例切除球部前壁溃疡后缝合残端时发现后壁残留肠壁太少，勉强缝合关闭残端，术后第3天发生漏，再次手术时发现残端有一直径约0.5 cm的漏口，该处后壁2针缝线撕脱。
2.2 残端漏的早期诊断与处理 十二指肠残端漏的严重后果是感染和全身衰竭，早期诊断和处理是其治疗成败的关键。但是，由于第一次手术的早期病人机体反应能力低下，症状不典型加上镇痛剂的应用常易误诊为术后反应或肺部及其它部位的感染，而延误诊断及治疗，加重了腹腔感染和全身中毒症状，导致病死率增高。因此，对病人术后3～6 d突发上腹部剧烈疼痛，体温正常后又回升或持续高热，有腹膜炎体征，进行性腹胀，腹穿抽吸胆汁样液，白细胞计数增高时，应高度疑为十二指肠残端漏。原则上应积极有效地应用抗生素，予输液、输血、补充蛋白质等有效地静脉营养支持治疗，尽早手术引流，以促进漏口愈合。
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再手术方式较多，手术引流仍不失为促进十二指肠残端漏口愈合的好办法，但具体引流方式应根据探查所见而决定。如残端有漏口(本组2例)可经漏处置一直径为0.4～0.6 cm的橡皮引流管引流。漏口周围用小束带蒂大网膜包裹，再在残端漏口旁置橡皮管引流，适时拔除各引流管；如残端漏出液不多，又无输入袢梗阻，全身情况好，可于残端漏旁置双管持续负压吸引引流(本组2例)；对于残端漏出液较多，感染严重，病情有恶化趋势，全身情况较差，除在残端漏旁置引流管外，还可行空肠双管造瘘(本组1例)。第一管在胃空肠吻合口下方15 cm左右用十二指肠减压管，逆行插入十二指肠内减压引流。第二管距第一管约25～35 cm向空肠远端插入作为术后肠道营养管。一旦肠蠕动恢复即可注入营养素。同时术中还应注意膈下、盆腹腔的清洗和通畅引流。术后使用强有力的抗生素，给予完全胃肠外营养使消化道完全处于休息状态，既保证了机体的能量代谢，又有利于残端漏口的愈合。本组2例由于胃肠外营养较差，大量消化液丢失，全身衰竭而死亡。
术中十二指肠残端的正确处理是防止残端漏的重要环节。作者认为，应尽量提高Billroth I式胃次全切除术率。“粘膜、浆肌层分开缝合法”，“套入荷包缝合法”、“残端横行缝合法”是临床处理十二指肠残端行之有效的方法，但不论采取何种方法，都应保证残端血供，残端缝合可靠，消除导致残端漏的因素。对球部巨大溃疡(胼胝性溃疡)，球部幽门管变形，十二指肠溃疡有广泛的瘢痕粘连，切除困难，或估计在十二指肠切除后残端内翻缝合有困难者，不要勉强切除溃疡，可用Bancroft幽门窦旷置术来处理。
参考文献
1 刘承训.十二指肠残漏的预防和处理.实用外科杂志，1993，13(3)：138～141
2 邹忠寿.胃大部切除术十二指肠残端漏处理问题.实用外科杂志，1993，13(3)：169～171
(19980702 收稿), 百拇医药
单位：湖南省益阳市第二人民医院(益阳 413001)
关键词：再手术；胃切除术；手术后并发症；十二指肠残端漏*
湖南医学990530 十二指肠残端漏是十二指肠溃疡病人行胃次全切除Billroth Ⅱ术式后一种严重并发症。本院自1984年至1996间行胃次全切除Billroth Ⅱ式术共278例，发生十二指肠残端漏7例，发生率为2.53%，本文就其发生原因及再手术处理作一分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组十二指肠球部溃疡7例均为男性，平均年龄50(40～60)岁，其中前壁溃疡6例，后壁溃疡1例。溃疡面积直径为2.5～5 cm，其中穿孔2例系前壁溃疡。
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1.2 临床表现 ①术后3～6 d突发上腹部剧烈疼痛(7例)；②有腹膜炎体征(7例)；③进行性腹胀(5例)；④体温升高，脉搏增快(7例)；⑤腹穿抽吸胆汁样浑浊液(6例)；⑥白细胞计数增高(>12.0×109/L)(7例)。
1.3 原处理方式 传统的Billroth Ⅱ式4例，Nissen法1例，Wanggnsteen法2例。其中2例溃疡穿孔，穿孔位置离幽门1.5～2 cm，周围粘连、炎症水肿较严重，术中勉强切除溃疡，残端闭合不满意，术后3 d发生漏；余5例因球部溃疡瘢痕较大，直径均>2.5 cm，与周围组织广泛粘连造成幽门不全梗阻，术中强行分离切除溃疡或大部分切除溃疡，缝合闭合十二指肠残端时包埋不满意，术后6 d发生漏。
1.4 再手术方式与结果 本组病人均再次手术行剖腹探查且证实为十二肠残端漏。术中发现漏口者仅2例，直径分别为0.5 cm和0.8 cm，余仅见残端部位有胆汁样液不断溢出。4例行单纯引流，3例在行引流术同时采用空肠悬吊式造口术。术后胆汁样引流液约200～3 500 ml。5例病人治愈出院，2例因衰竭而死亡。
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2 讨论
2.1 十二指肠残端漏的原因 ①因炎性水肿严重，结扎松紧度难以掌握故缝线易撕脱。术前严重营养不良和术后低蛋白血症，短期内不能纠正也直接影响残端的愈合。本组1例球部前壁溃疡并急性穿孔即是上述原因所致。②残端血供障碍：主要是由于术中片面追求对溃疡切除而没考虑选择最佳手术方式。过多的游离后才发现溃疡不能彻底切除，而被迫采用溃疡旷置术，造成旷置部位血供不良而引起残端缺血坏死而形成漏。③残端关闭不全：主要因为溃疡瘢痕过大或后壁胼胝性巨大溃疡，无法切除或仅部分切除，加之术式选择欠妥致溃疡瘢痕残留在吻合口上，或是残端缝合不可靠致残端关闭不全所致。本组1例球部后壁巨大溃疡并急性出血，予Nissen法处理，术后第5天发生残端漏，再次手术发现因缝合不严密残端有一直径为0.8 cm的漏口，另1例切除球部前壁溃疡后缝合残端时发现后壁残留肠壁太少，勉强缝合关闭残端，术后第3天发生漏，再次手术时发现残端有一直径约0.5 cm的漏口，该处后壁2针缝线撕脱。
2.2 残端漏的早期诊断与处理 十二指肠残端漏的严重后果是感染和全身衰竭，早期诊断和处理是其治疗成败的关键。但是，由于第一次手术的早期病人机体反应能力低下，症状不典型加上镇痛剂的应用常易误诊为术后反应或肺部及其它部位的感染，而延误诊断及治疗，加重了腹腔感染和全身中毒症状，导致病死率增高。因此，对病人术后3～6 d突发上腹部剧烈疼痛，体温正常后又回升或持续高热，有腹膜炎体征，进行性腹胀，腹穿抽吸胆汁样液，白细胞计数增高时，应高度疑为十二指肠残端漏。原则上应积极有效地应用抗生素，予输液、输血、补充蛋白质等有效地静脉营养支持治疗，尽早手术引流，以促进漏口愈合。
, http://www.100md.com
再手术方式较多，手术引流仍不失为促进十二指肠残端漏口愈合的好办法，但具体引流方式应根据探查所见而决定。如残端有漏口(本组2例)可经漏处置一直径为0.4～0.6 cm的橡皮引流管引流。漏口周围用小束带蒂大网膜包裹，再在残端漏口旁置橡皮管引流，适时拔除各引流管；如残端漏出液不多，又无输入袢梗阻，全身情况好，可于残端漏旁置双管持续负压吸引引流(本组2例)；对于残端漏出液较多，感染严重，病情有恶化趋势，全身情况较差，除在残端漏旁置引流管外，还可行空肠双管造瘘(本组1例)。第一管在胃空肠吻合口下方15 cm左右用十二指肠减压管，逆行插入十二指肠内减压引流。第二管距第一管约25～35 cm向空肠远端插入作为术后肠道营养管。一旦肠蠕动恢复即可注入营养素。同时术中还应注意膈下、盆腹腔的清洗和通畅引流。术后使用强有力的抗生素，给予完全胃肠外营养使消化道完全处于休息状态，既保证了机体的能量代谢，又有利于残端漏口的愈合。本组2例由于胃肠外营养较差，大量消化液丢失，全身衰竭而死亡。
术中十二指肠残端的正确处理是防止残端漏的重要环节。作者认为，应尽量提高Billroth I式胃次全切除术率。“粘膜、浆肌层分开缝合法”，“套入荷包缝合法”、“残端横行缝合法”是临床处理十二指肠残端行之有效的方法，但不论采取何种方法，都应保证残端血供，残端缝合可靠，消除导致残端漏的因素。对球部巨大溃疡(胼胝性溃疡)，球部幽门管变形，十二指肠溃疡有广泛的瘢痕粘连，切除困难，或估计在十二指肠切除后残端内翻缝合有困难者，不要勉强切除溃疡，可用Bancroft幽门窦旷置术来处理。
参考文献
1 刘承训.十二指肠残漏的预防和处理.实用外科杂志，1993，13(3)：138～141
2 邹忠寿.胃大部切除术十二指肠残端漏处理问题.实用外科杂志，1993，13(3)：169～171
(19980702 收稿), 百拇医药