腹部手术后硬膜外自控镇痛对肛门排气的影响
作者：杨金凤 高星杨 赵江洪 王明德
单位：湖南省肿瘤医院(长沙 410006)
关键词：镇痛，病人控制；腹部肿瘤；外科手术；胃肠活动
腹部手术后硬膜外自控镇痛对肛门排气的影响 近年来术后患者硬膜外自控镇痛(PECA)逐渐为各家医院采用，深受患者欢迎，但对腹部手术后PECA是否会影响肛门排气仍为麻醉医生及外科医生们所顾虑。本文对此进行了对照观察，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择择期腹部肿瘤手术患者60例，其中男16例，女44例，年龄32～72岁，ASAⅠ～Ⅱ级。按时间先后随机分为四组，每组各15例。组间年龄、性别、体重差异无显著性(见表1)。
表1 各组手术病人一般资料比较(n=15，
±s)
, http://www.100md.com
组别
年龄(岁)
体重(kg)
性别(男/女)
A组
48.58±13.80
49.11±13.74
4/11
B组
47.60±9.50
51.73±9.86
4/11
, 百拇医药
C组
49.32±13.80
49.97±13.48
3/12
D组
49.08±13.69
49.32±14.04
5/10
1.2 观察方法 所有患者均于术前3 d开始肠道准备，术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入室后在相应硬膜外间隙穿刺，1.5%利多卡因维持麻醉。其中A组采用单纯吗啡(0.01%)；B组含0.005%吗啡+0.15%布比卡因；C组含0.005%吗啡+0.15%布比卡因+0.025%氯丙嗪；D组为对照组，不做术后止痛。手术即将结束时A，B，C三组连接病人自控镇痛(PCA)装置(9300英国佳士比公司)。设置指标：首量2 ml，持续量1.5～2.0 ml/h，单次PCA量2 ml，锁定时间20 min，由同一人员于术后6 d随访镇痛效果，肛门排气时间(手术结束至肛门排气时间)，PCA持续时间(手术结束至PCA装置拔除时间)。所得结果用±s表示，采用t检验作统计学处理。
, 百拇医药
2 结果
实验组45例患者中36例单纯采用持续量完全无痛，另9例患者按压4～36次完全无痛，未辅助其他镇痛镇静药物及有益于肛门排气的药物。三组PCA时间差异无显著性；肛门排气时间C组>D组>A组>B组，但A，B，C三组组间比较及与D组比较差异均无显著性(见表2)。
表2 不同处理组PCA时间与肛门排气时间的关系
组别
n
PCA时间(h)
肛门排气时间(h)
A组
15
, 百拇医药 48.14±14.03
48.82±14.10
B组
15
46.75±13.54
47.73±13.18
C组
15
48.44±13.99
49.53±14.41
D组
15
, 百拇医药
-
49.19±14.33
3 讨论
手术后切口疼痛常导致患者血压升高，心率增快，呼吸增快，咳嗽咳痰受限，血清检测皮质醇含量明显升高，而术后镇痛可以明显降低这些反应，减少并发症，利于病人术后康复[1]。其中硬膜外腔注射阿片类药物是应用最广泛的术后镇痛方法，从生理学角度分析，阿片类药物可以显著减弱胃肠蠕动并提高胃窦和十二指肠上端张力使胃肠推动性收缩显著减弱及结肠推进波减弱甚至消失[2]。大量长期用药可以导致便秘，亦不利于术后胃肠功能恢复。胡兴国[3]等也认为阿片肽经胃肠外途径对胃肠运动有明显的抑制作用，硬膜外腔注入也不例外。但本课题研究结果表明硬膜外小剂量吗啡持续给药复合PCA肛门排气与对照组比较无明显差别，笔者认为阿片肽对胃肠的抑制可能与药物剂量及给药方式有关。谢志琼等[4]也观察到硬膜外术后1.5 mg吗啡在注入后24 h检测虽胃动素水平明显低于对照组，但肛门排气时间并未明显延长，认为可能与吗啡剂量较小有关。而从给药方式及途径来看，张晓丽[1]等观察到术后硬膜外PCA较静脉PCA肠蠕动恢复明显增快，这些均证实了这点。
, 百拇医药
在本文四组中以B组肛门排气时间最短，与其中复合的布比卡因有关。布比卡因既可直接阻滞神经根传入的痛刺激，又可阻断交感神经，使迷走神经张力相对提高，乙酰胆碱释放增加[1]，一方面对抗了吗啡导致的乙酰胆碱释放降低，另一方使肠肽P物质活性增强。而P物质对胃肠道各段有普遍的兴奋作用[2]，从而加速肠蠕动的恢复。C组中虽复合了布比卡因，但肛门排气时间最长，可能与其中的氯丙嗪有关，虽无统计学差异，但剂量以不再加大为宜。腹部手术后硬膜外PCA只要药物配伍恰当，剂量适宜，给药方式合理，并不延缓肛门排气，可以安全、有效应用于临床。
参考文献
1 张晓丽，杜冬萍，徐惠芳，等.静脉和硬外PCA用于术后镇痛的效果评估.中华麻醉学杂志，1998，18(4)：253
2 周 吕主编.胃肠生理学.北京：科学出版社，1991.111～406
3 胡兴国，严相默.子宫全切术后硬膜外布比卡因和吗啡对肠蠕动功能的影响.中华麻醉学杂志，1993，13(增刊)：38
4 谢志琼，陈 玲，陈昆洲，等.硬膜外吗啡对血浆胃动素水平的影响.中华麻醉学杂志，1996，16(10)：524
(19980727 收稿), 百拇医药
单位：湖南省肿瘤医院(长沙 410006)
关键词：镇痛，病人控制；腹部肿瘤；外科手术；胃肠活动
腹部手术后硬膜外自控镇痛对肛门排气的影响 近年来术后患者硬膜外自控镇痛(PECA)逐渐为各家医院采用，深受患者欢迎，但对腹部手术后PECA是否会影响肛门排气仍为麻醉医生及外科医生们所顾虑。本文对此进行了对照观察，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择择期腹部肿瘤手术患者60例，其中男16例，女44例，年龄32～72岁，ASAⅠ～Ⅱ级。按时间先后随机分为四组，每组各15例。组间年龄、性别、体重差异无显著性(见表1)。
表1 各组手术病人一般资料比较(n=15，
±s), http://www.100md.com
组别
年龄(岁)
体重(kg)
性别(男/女)
A组
48.58±13.80
49.11±13.74
4/11
B组
47.60±9.50
51.73±9.86
4/11
, 百拇医药
C组
49.32±13.80
49.97±13.48
3/12
D组
49.08±13.69
49.32±14.04
5/10
1.2 观察方法 所有患者均于术前3 d开始肠道准备，术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入室后在相应硬膜外间隙穿刺，1.5%利多卡因维持麻醉。其中A组采用单纯吗啡(0.01%)；B组含0.005%吗啡+0.15%布比卡因；C组含0.005%吗啡+0.15%布比卡因+0.025%氯丙嗪；D组为对照组，不做术后止痛。手术即将结束时A，B，C三组连接病人自控镇痛(PCA)装置(9300英国佳士比公司)。设置指标：首量2 ml，持续量1.5～2.0 ml/h，单次PCA量2 ml，锁定时间20 min，由同一人员于术后6 d随访镇痛效果，肛门排气时间(手术结束至肛门排气时间)，PCA持续时间(手术结束至PCA装置拔除时间)。所得结果用
±s表示，采用t检验作统计学处理。, 百拇医药
2 结果
实验组45例患者中36例单纯采用持续量完全无痛，另9例患者按压4～36次完全无痛，未辅助其他镇痛镇静药物及有益于肛门排气的药物。三组PCA时间差异无显著性；肛门排气时间C组>D组>A组>B组，但A，B，C三组组间比较及与D组比较差异均无显著性(见表2)。
表2 不同处理组PCA时间与肛门排气时间的关系
组别
n
PCA时间(h)
肛门排气时间(h)
A组
15
, 百拇医药 48.14±14.03
48.82±14.10
B组
15
46.75±13.54
47.73±13.18
C组
15
48.44±13.99
49.53±14.41
D组
15
, 百拇医药
-
49.19±14.33
3 讨论
手术后切口疼痛常导致患者血压升高，心率增快，呼吸增快，咳嗽咳痰受限，血清检测皮质醇含量明显升高，而术后镇痛可以明显降低这些反应，减少并发症，利于病人术后康复[1]。其中硬膜外腔注射阿片类药物是应用最广泛的术后镇痛方法，从生理学角度分析，阿片类药物可以显著减弱胃肠蠕动并提高胃窦和十二指肠上端张力使胃肠推动性收缩显著减弱及结肠推进波减弱甚至消失[2]。大量长期用药可以导致便秘，亦不利于术后胃肠功能恢复。胡兴国[3]等也认为阿片肽经胃肠外途径对胃肠运动有明显的抑制作用，硬膜外腔注入也不例外。但本课题研究结果表明硬膜外小剂量吗啡持续给药复合PCA肛门排气与对照组比较无明显差别，笔者认为阿片肽对胃肠的抑制可能与药物剂量及给药方式有关。谢志琼等[4]也观察到硬膜外术后1.5 mg吗啡在注入后24 h检测虽胃动素水平明显低于对照组，但肛门排气时间并未明显延长，认为可能与吗啡剂量较小有关。而从给药方式及途径来看，张晓丽[1]等观察到术后硬膜外PCA较静脉PCA肠蠕动恢复明显增快，这些均证实了这点。
, 百拇医药
在本文四组中以B组肛门排气时间最短，与其中复合的布比卡因有关。布比卡因既可直接阻滞神经根传入的痛刺激，又可阻断交感神经，使迷走神经张力相对提高，乙酰胆碱释放增加[1]，一方面对抗了吗啡导致的乙酰胆碱释放降低，另一方使肠肽P物质活性增强。而P物质对胃肠道各段有普遍的兴奋作用[2]，从而加速肠蠕动的恢复。C组中虽复合了布比卡因，但肛门排气时间最长，可能与其中的氯丙嗪有关，虽无统计学差异，但剂量以不再加大为宜。腹部手术后硬膜外PCA只要药物配伍恰当，剂量适宜，给药方式合理，并不延缓肛门排气，可以安全、有效应用于临床。
参考文献
1 张晓丽，杜冬萍，徐惠芳，等.静脉和硬外PCA用于术后镇痛的效果评估.中华麻醉学杂志，1998，18(4)：253
2 周 吕主编.胃肠生理学.北京：科学出版社，1991.111～406
3 胡兴国，严相默.子宫全切术后硬膜外布比卡因和吗啡对肠蠕动功能的影响.中华麻醉学杂志，1993，13(增刊)：38
4 谢志琼，陈 玲，陈昆洲，等.硬膜外吗啡对血浆胃动素水平的影响.中华麻醉学杂志，1996，16(10)：524
(19980727 收稿), 百拇医药