继发性甲状腺及甲状旁腺功能减退症一例误诊
作者：汤 连 娣
单位：山东省青岛市青岛海洋大学校医院[266003]
关键词：甲状腺功能减退症/诊断；甲状旁腺功能减退症/诊断；误诊；手术后并发症；心力衰竭，充血性/并发症；心肌梗死/诊断
临床误诊误治990525 Key words Hypothyroidism/diagnosis Hypoparathyroidism/diagnosis Diagnostic errors Postoperative complications Heart failure，congestive/complication Myocardial infarction/diagnosis
1 病例资料
女，62岁。因胸闷、气短、不能平卧2个月，加重1周，于1997年5月6日入院。1972年曾因患甲状腺瘤行甲状腺次全切除术，术后2年逐渐出现疲乏、畏寒、动作迟缓，精神时而抑郁、时而烦躁。1990年开始出现不明原因的全身抽搐，当地医院诊为甲状腺、甲状旁腺功能减低症，近一年不规则服用甲状腺粉和葡萄糖酸钙。查体：精神萎靡，表情淡漠，畏寒，身着冬季服装。体温36.5℃，呼吸18/min，脉搏72/min，血压18.0/9.5 kPa。颈部有一10 cm长的弧形手术瘢痕。心界向左下扩大2 cm，心律齐，心音低钝，双肺底少许湿罗音，下肢无水肿。心电图：窦性心律，QT间期延长，V3～6T波倒置。X线胸片：双侧胸腔少量积液，右肺中叶肺不张，心影增大。心脏B超：左心室增大，顺应性差，双侧胸水3 cm。CT：双侧大脑半球卵圆区、丘脑、小脑齿状核钙化灶，轻度脑萎缩。实验室检查：乳酸脱氢酶(LDH)6.67 μmol.s-1/L，肌酸磷酸激酶(CPK)6 601 nmol.s-1/L，尿素氮(BUN)7.5 mmol/L，肌酐(Cr)114 μmol.s-1/L，除血钙在1.4 mmol/L外，血电解质测定均在正常范围。红细胞沉降率(ESR)62 mm/1 h；甲状腺素(T4) 58.5 nmol/L，三碘甲状腺原氨酸(T3)1.2 nmol/L。入院诊断：急性前壁、前侧壁心内膜下心肌梗死；急性左心衰；甲状腺、甲状旁腺功能减退症。按心肌梗死、心力衰竭常规治疗9天无效，仍有夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿及抽搐发作。复查血钙1.6 mmol/L，LDH 5.4 μmol.s-1/L，CPK 7 310 nmol.s-1/L。心电图无动态变化。增加甲状腺粉40 mg、骨化三醇0.5 μg，1日1次口服；10%葡萄糖酸钙10 ml，1日1次静脉注射。5天后症状体征明显改善，尿量增加，血钙上升至1.99 mmol/L，LDH、CPK亦有所降低。30天后复查X线胸片显示胸水及肺不张消失，LDH 3.55 μmol.s-1/L，CPK 15.7 nmol.s-1/L，心电图无变化，自动出院。
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2 讨 论
临床证实，未被及时纠正的甲状腺、甲状旁腺功能不全，有发生心脏扩大和左心衰的危险，而且在甲状腺、甲状旁腺功能减退得到控制之前，常规抗心衰治疗无效。本例经过与文献报告相符[1～4]。甲状腺功能减退症(甲减)时，由于缺乏甲状腺素，心肌组织Na+-K+-ATP酶和清除粘多糖酶系活性障碍，致细胞内钠潴留，细胞肿胀、变性、坏死，细胞间质粘蛋白、粘多糖沉积，间质水肿，引起心肌收缩力减弱和心脏扩大[1、2]，血清酶增高，但以总CPK升高明显，CPK-MB轻度升高[5]。甲状旁腺功能减退症(甲旁减)引起心脏病变主要原因是长期血钙过低，心肌细胞从细胞外液补充钙离子不足，因而收缩力减弱，导致心脏扩大和心衰[3、4]。此例特点：①同时具有甲减、甲旁减症状体征；②发生急性左心衰，心电图QT间期延长、T波倒置；③单纯按心肌梗死、心衰治疗无效，加用甲状腺粉、钙剂后症状体征明显改善。本例误诊原因是在初诊中只考虑到心脏本身病变，且被血清酶升高所迷惑，仅从常见病、多发病去考虑，未考虑到甲状腺、甲状旁腺功能减退所致心肌病变。
, 百拇医药
参考文献
1 张平，叶绍珍，王富华，等.甲减患者的左心室收缩功能和血浆心钠素的观察.中华内分泌代谢杂志，1994，10(4)：234
2 董吁钢，叶慧膺，金思揽，等.原因不明性甲状腺功能减退症的心血管表现.新医学，1994，25(7)：354
3 Thoms D,Giles MD.The Cardiomyopathy of Hypoparathyroidism.Chest,1981,79(2):225
4 Basham T.Hypocalcemic Cardiomyopathy Chest,1980,78(4):663
5 胡绍文.甲状腺机能减退性心脏病.见：刘新民主编.内分泌代谢疾病鉴别诊断学.第1版.北京：科学出版社，1990:532～535
(收稿时间1999-04-23 修回时间1999-07-06), http://www.100md.com
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关键词：甲状腺功能减退症/诊断；甲状旁腺功能减退症/诊断；误诊；手术后并发症；心力衰竭，充血性/并发症；心肌梗死/诊断
临床误诊误治990525 Key words Hypothyroidism/diagnosis Hypoparathyroidism/diagnosis Diagnostic errors Postoperative complications Heart failure，congestive/complication Myocardial infarction/diagnosis
1 病例资料
女，62岁。因胸闷、气短、不能平卧2个月，加重1周，于1997年5月6日入院。1972年曾因患甲状腺瘤行甲状腺次全切除术，术后2年逐渐出现疲乏、畏寒、动作迟缓，精神时而抑郁、时而烦躁。1990年开始出现不明原因的全身抽搐，当地医院诊为甲状腺、甲状旁腺功能减低症，近一年不规则服用甲状腺粉和葡萄糖酸钙。查体：精神萎靡，表情淡漠，畏寒，身着冬季服装。体温36.5℃，呼吸18/min，脉搏72/min，血压18.0/9.5 kPa。颈部有一10 cm长的弧形手术瘢痕。心界向左下扩大2 cm，心律齐，心音低钝，双肺底少许湿罗音，下肢无水肿。心电图：窦性心律，QT间期延长，V3～6T波倒置。X线胸片：双侧胸腔少量积液，右肺中叶肺不张，心影增大。心脏B超：左心室增大，顺应性差，双侧胸水3 cm。CT：双侧大脑半球卵圆区、丘脑、小脑齿状核钙化灶，轻度脑萎缩。实验室检查：乳酸脱氢酶(LDH)6.67 μmol.s-1/L，肌酸磷酸激酶(CPK)6 601 nmol.s-1/L，尿素氮(BUN)7.5 mmol/L，肌酐(Cr)114 μmol.s-1/L，除血钙在1.4 mmol/L外，血电解质测定均在正常范围。红细胞沉降率(ESR)62 mm/1 h；甲状腺素(T4) 58.5 nmol/L，三碘甲状腺原氨酸(T3)1.2 nmol/L。入院诊断：急性前壁、前侧壁心内膜下心肌梗死；急性左心衰；甲状腺、甲状旁腺功能减退症。按心肌梗死、心力衰竭常规治疗9天无效，仍有夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿及抽搐发作。复查血钙1.6 mmol/L，LDH 5.4 μmol.s-1/L，CPK 7 310 nmol.s-1/L。心电图无动态变化。增加甲状腺粉40 mg、骨化三醇0.5 μg，1日1次口服；10%葡萄糖酸钙10 ml，1日1次静脉注射。5天后症状体征明显改善，尿量增加，血钙上升至1.99 mmol/L，LDH、CPK亦有所降低。30天后复查X线胸片显示胸水及肺不张消失，LDH 3.55 μmol.s-1/L，CPK 15.7 nmol.s-1/L，心电图无变化，自动出院。
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2 讨 论
临床证实，未被及时纠正的甲状腺、甲状旁腺功能不全，有发生心脏扩大和左心衰的危险，而且在甲状腺、甲状旁腺功能减退得到控制之前，常规抗心衰治疗无效。本例经过与文献报告相符[1～4]。甲状腺功能减退症(甲减)时，由于缺乏甲状腺素，心肌组织Na+-K+-ATP酶和清除粘多糖酶系活性障碍，致细胞内钠潴留，细胞肿胀、变性、坏死，细胞间质粘蛋白、粘多糖沉积，间质水肿，引起心肌收缩力减弱和心脏扩大[1、2]，血清酶增高，但以总CPK升高明显，CPK-MB轻度升高[5]。甲状旁腺功能减退症(甲旁减)引起心脏病变主要原因是长期血钙过低，心肌细胞从细胞外液补充钙离子不足，因而收缩力减弱，导致心脏扩大和心衰[3、4]。此例特点：①同时具有甲减、甲旁减症状体征；②发生急性左心衰，心电图QT间期延长、T波倒置；③单纯按心肌梗死、心衰治疗无效，加用甲状腺粉、钙剂后症状体征明显改善。本例误诊原因是在初诊中只考虑到心脏本身病变，且被血清酶升高所迷惑，仅从常见病、多发病去考虑，未考虑到甲状腺、甲状旁腺功能减退所致心肌病变。
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参考文献
1 张平，叶绍珍，王富华，等.甲减患者的左心室收缩功能和血浆心钠素的观察.中华内分泌代谢杂志，1994，10(4)：234
2 董吁钢，叶慧膺，金思揽，等.原因不明性甲状腺功能减退症的心血管表现.新医学，1994，25(7)：354
3 Thoms D,Giles MD.The Cardiomyopathy of Hypoparathyroidism.Chest,1981,79(2):225
4 Basham T.Hypocalcemic Cardiomyopathy Chest,1980,78(4):663
5 胡绍文.甲状腺机能减退性心脏病.见：刘新民主编.内分泌代谢疾病鉴别诊断学.第1版.北京：科学出版社，1990:532～535
(收稿时间1999-04-23 修回时间1999-07-06), http://www.100md.com