外科医师手术前须明智决策
作者：钱 礼
单位：杭州市浙江大学医学院附属第二医院[310013]
关键词：
临床误诊误治990502 编者按：钱礼教授是我国老一辈著名外科学家，他主持浙江省医疗事故鉴定会工作十余年，对医疗纠纷问题深有感触。在这里，钱老谆谆告诫外科医生，在确定一台手术前该如何判断得益率和风险性，以避免不必要的手术失误和医疗纠纷。
医乃仁术，旨在治病救人，亦即尽力救治有病之人。在此前提下，医者应心存仁爱，视病人如亲朋，详细研究其病情，并为其提供最佳的治疗；而病人照理亦应报之以礼，感谢医师救助之辛劳，理解医疗过程中有时可能发生的意外。然而现阶段，因医师对病人不够关心尽心，致发生误诊误治，使病人徒遭身心痛苦和经济损失而于病无补者有之；病人对医师不够尊重，稍有不满即辱骂殴打医师，乃至向医院索赔或向法院起诉者亦不鲜见。目前在市场经济条件下，医师同病人的关系已不仅是私人间的关系，而是代表医院代表科室的一个医疗任务执行者，医师一旦因误诊误治而造成医患之间的纠纷，全科室乃至全医院都会因此受到声誉和经济方面的损害。故医务工作者行医时必须慎之又慎，努力提高自己的医德医风和诊治水平，对医护人员和病人及其家属都要制定一套行为规范，使医师为病人服务有章可循，病人求医时亦应懂得如何循章，使医院秩序不受骚扰。
, 百拇医药
医师应如何行事才可避免误诊误治和医患间的纠纷?扼要言之，本人认为切不可“就症治症”，只看表面而不究其根源，只顾局部而不究其全身。相反，应该通过详细的病史、体检、一般化验和特殊检查，再通过合理的思考分析，确切地解决“此人的此病、此时在此地(此院)、做何种治疗方能根治或最为有益”等一系列问题。由于外科治疗时多须通过手术，而手术本身对病人又是一种外加损伤，这就需要外科医师进一步确知“手术给病人带来的利益应超过其不可避免的损害”，必须兼顾以下三方面的情况。
1 明确当时的病情是否可治
根据事物会由量变到质变的普遍哲理，以及本人从医60年的经验体会，病人的健康状况，确有无病→有病，小病→重病，可治的重病→不可治的绝症之分。作为医师，应通过病史、体检和各种必要的特殊检查，查明病人患有何病，是否可治；对可治者即使是重症(如Ⅱ～Ⅳ期癌)也要制定出正确的治疗方案，求其必治；不可治者则应适可而止，切忌执意妄为(如Ⅳ期癌之所谓超根治术)，以免病人徒遭肉体、精神和经济等损失而于事无补，甚至反促其早死。当然，随着科学的进展，各种新疗法和新药物的问世，可治与不可治的界限会有所变化，过去认为不可治者以后也可能变得可治，然而可治与不可治的界限是始终存在的。
, 百拇医药
诊治疑难重病时，医师的首要任务必须对病人的健康状况及其求治的病变有所认识，包括年龄大小和免疫功能之好坏，对其是否可治以及该采取何种治疗，作出明智而正确的抉择。若对仍属可治的重病不尽力而为，可根治的癌瘤未能清扫其可以清除的转移淋巴结，这是医者的缺德；反之，对无法根治的绝症如广泛转移的晚期癌症，执意妄为，这也是医者无知的表现。在这里，笔者强调可治与不可治的决定，不能单凭经治医师个人的主观和经验，而必须通过科室的集体讨论，而后由科主任(或老专家)作最后结论。这不仅可避免经治医师犯错误，也可使全科室的医师因此而增加宝贵的经验。
2 正确评估手术得益率与风险性
无论对可根治疾病还是不能根治的重症，外科医师都应该对所选定的根治或姑息性手术评估其得益率和风险性，以便对病人的治疗方案再作进一步考虑。做任何事情一向都须认真考虑得益率和风险性，但一般仅凭行事者的主观和经验来作判断，可能缺乏符合科学的客观性和可靠性。我最近仔细研究了Ranson & APACHE-Ⅱ对重症胰腺炎的严重性评估法后，深有启发，于是制定出手术可行性的数字评定标准(附表)，最终对手术可行性作出较准确的评估。具体评估方法：①三项指标中如有一项为0分者可以一票否决，三项指标相加仅为3分者，亦绝对不宜手术。②三项指标相加为9分者，可以安全手术。③三项指标合计为7～8分者(其中病人之耐受力至少须≥2分)，情况相对较好，一般经科主任同意后亦可小心施行手术，不一定要科室集体讨论决定。④三项指标合计为4～5分者，情况相对较差，须科室讨论，可能认为不应手术或改作某种姑息性手术(如晚期胰头癌不能切除者之“减黄”手术)。⑤三项指标合计为6分者，最难决定其是否该手术和做何种手术。据笔者的经验，此类病人之近期死亡率(6个月～1年内)往往>50%。则在征得病人家属之理解和同意后，可作些姑息性手术和综合治疗，如已有梗阻或出血的不能根治的晚期胃癌，可作癌灶的姑息性切除加化疗，希望能适当延长其生存期。我主张由集体讨论来决定其实际评分数，目前杭州市几所三级甲等医院已在试用此评估法。
, 百拇医药
外科医师在手术前应对每一个经治病人拟行手术的得益率与风险性作出评估记录，并在出院时说明其最终结果是否与术前评估相同或相似，以此作为衡量其业务水平的一项指标。科室亦应对每一个病例的治疗结果予以复核，并对全科室每年的误诊误治率和死亡率作出统计，以此作为考核该科室工作成绩的一项重要依据。为了使一所医院的医疗行政工作有所规范，为了评价一个外科医师的业务水平和一个科室乃至一家医院的医疗质量和社会信誉，笔者特将有关事项制成下列“手术记录单”，可供各级医院管理人员参考。
附表 ×××医院手术单 姓名
性别
年龄
病室
床号
手术日期
, 百拇医药
年 月 日
最终手术
手术医师
麻醉方式
术前诊断
麻醉人员
拟行手术
术后诊断
拟行手术评估分值
得益率：大(3分)、中(2分)、小(1分)
风险性：小(3分)、中(2分)、大(1分)
耐受力：好(3分)、可(2分)、差(1分)
, http://www.100md.com
总 计：X分
科室意见：同意拟行手术/不作手术
病方意见：完全理解病情，同意手术/不愿手术
主任意见
院长批示
手术经过
3 最大可能地争取病方理解
哲人有言：“处世行事之道，攻心得心为上，合理合法最要”。医师给病人尽心做了上述的工作以后，还须将病人的病情和执行的治疗方案(包括手术方式和术后可能发生的并发症或不良反应)，在术前详细告知病方，特别是重症病人，并征得病方的同意(以签字为凭，且有第三者，最好是律师为证)。须知病人因其个人的文化水平和道德修养、家庭情况和经济条件，以及其本人的人生观和世界观之不同，例如对安乐死、捐献其器官作移植或死后是否愿供尸体病理解剖，其看法就可能有很大不同，所以对其是否愿意接受带有风险性的手术，是很可能作出不同选择的。作为医师，自然希望得到病人的理解和信任，为病人提供最合理治疗。但生命毕竟是属于病人的，医师在未得病人的同意前，是无权为病人执意施行手术的，特别对手术得益率与风险性的评估总分为4～5分或6～7分者尤其如此。否则一旦手术的疗效不佳，就很可能成为医患之间的纠纷，而医者将无以辩解。当然，急诊创伤手术是例外，医院都有责任尽力给予抢救。但择期手术前必须得到病人的理解和同意。
术前所有的诊断手段，都只是供医师作诊断的参考资料，主刀医师在开腹探查后和切除任何重要脏器前，最好先做冰冻切片，以病理报告作为诊断依据，否则万一切除了无病的脏器而引起了病人不良后果，其责任仍在主刀医师，这是难以推诿的。在手术过程中如有不可克服的困难，如发现需要切除的病变与重要的血管、神经有不可分离的粘连，或病人在手术过程中突然发生呼吸、循环衰竭等危象而一时不能恢复者，宁可中途停止手术，务求保全病人的生命。, http://www.100md.com
单位：杭州市浙江大学医学院附属第二医院[310013]
关键词：
临床误诊误治990502 编者按：钱礼教授是我国老一辈著名外科学家，他主持浙江省医疗事故鉴定会工作十余年，对医疗纠纷问题深有感触。在这里，钱老谆谆告诫外科医生，在确定一台手术前该如何判断得益率和风险性，以避免不必要的手术失误和医疗纠纷。
医乃仁术，旨在治病救人，亦即尽力救治有病之人。在此前提下，医者应心存仁爱，视病人如亲朋，详细研究其病情，并为其提供最佳的治疗；而病人照理亦应报之以礼，感谢医师救助之辛劳，理解医疗过程中有时可能发生的意外。然而现阶段，因医师对病人不够关心尽心，致发生误诊误治，使病人徒遭身心痛苦和经济损失而于病无补者有之；病人对医师不够尊重，稍有不满即辱骂殴打医师，乃至向医院索赔或向法院起诉者亦不鲜见。目前在市场经济条件下，医师同病人的关系已不仅是私人间的关系，而是代表医院代表科室的一个医疗任务执行者，医师一旦因误诊误治而造成医患之间的纠纷，全科室乃至全医院都会因此受到声誉和经济方面的损害。故医务工作者行医时必须慎之又慎，努力提高自己的医德医风和诊治水平，对医护人员和病人及其家属都要制定一套行为规范，使医师为病人服务有章可循，病人求医时亦应懂得如何循章，使医院秩序不受骚扰。
, 百拇医药
医师应如何行事才可避免误诊误治和医患间的纠纷?扼要言之，本人认为切不可“就症治症”，只看表面而不究其根源，只顾局部而不究其全身。相反，应该通过详细的病史、体检、一般化验和特殊检查，再通过合理的思考分析，确切地解决“此人的此病、此时在此地(此院)、做何种治疗方能根治或最为有益”等一系列问题。由于外科治疗时多须通过手术，而手术本身对病人又是一种外加损伤，这就需要外科医师进一步确知“手术给病人带来的利益应超过其不可避免的损害”，必须兼顾以下三方面的情况。
1 明确当时的病情是否可治
根据事物会由量变到质变的普遍哲理，以及本人从医60年的经验体会，病人的健康状况，确有无病→有病，小病→重病，可治的重病→不可治的绝症之分。作为医师，应通过病史、体检和各种必要的特殊检查，查明病人患有何病，是否可治；对可治者即使是重症(如Ⅱ～Ⅳ期癌)也要制定出正确的治疗方案，求其必治；不可治者则应适可而止，切忌执意妄为(如Ⅳ期癌之所谓超根治术)，以免病人徒遭肉体、精神和经济等损失而于事无补，甚至反促其早死。当然，随着科学的进展，各种新疗法和新药物的问世，可治与不可治的界限会有所变化，过去认为不可治者以后也可能变得可治，然而可治与不可治的界限是始终存在的。
, 百拇医药
诊治疑难重病时，医师的首要任务必须对病人的健康状况及其求治的病变有所认识，包括年龄大小和免疫功能之好坏，对其是否可治以及该采取何种治疗，作出明智而正确的抉择。若对仍属可治的重病不尽力而为，可根治的癌瘤未能清扫其可以清除的转移淋巴结，这是医者的缺德；反之，对无法根治的绝症如广泛转移的晚期癌症，执意妄为，这也是医者无知的表现。在这里，笔者强调可治与不可治的决定，不能单凭经治医师个人的主观和经验，而必须通过科室的集体讨论，而后由科主任(或老专家)作最后结论。这不仅可避免经治医师犯错误，也可使全科室的医师因此而增加宝贵的经验。
2 正确评估手术得益率与风险性
无论对可根治疾病还是不能根治的重症，外科医师都应该对所选定的根治或姑息性手术评估其得益率和风险性，以便对病人的治疗方案再作进一步考虑。做任何事情一向都须认真考虑得益率和风险性，但一般仅凭行事者的主观和经验来作判断，可能缺乏符合科学的客观性和可靠性。我最近仔细研究了Ranson & APACHE-Ⅱ对重症胰腺炎的严重性评估法后，深有启发，于是制定出手术可行性的数字评定标准(附表)，最终对手术可行性作出较准确的评估。具体评估方法：①三项指标中如有一项为0分者可以一票否决，三项指标相加仅为3分者，亦绝对不宜手术。②三项指标相加为9分者，可以安全手术。③三项指标合计为7～8分者(其中病人之耐受力至少须≥2分)，情况相对较好，一般经科主任同意后亦可小心施行手术，不一定要科室集体讨论决定。④三项指标合计为4～5分者，情况相对较差，须科室讨论，可能认为不应手术或改作某种姑息性手术(如晚期胰头癌不能切除者之“减黄”手术)。⑤三项指标合计为6分者，最难决定其是否该手术和做何种手术。据笔者的经验，此类病人之近期死亡率(6个月～1年内)往往>50%。则在征得病人家属之理解和同意后，可作些姑息性手术和综合治疗，如已有梗阻或出血的不能根治的晚期胃癌，可作癌灶的姑息性切除加化疗，希望能适当延长其生存期。我主张由集体讨论来决定其实际评分数，目前杭州市几所三级甲等医院已在试用此评估法。
, 百拇医药
外科医师在手术前应对每一个经治病人拟行手术的得益率与风险性作出评估记录，并在出院时说明其最终结果是否与术前评估相同或相似，以此作为衡量其业务水平的一项指标。科室亦应对每一个病例的治疗结果予以复核，并对全科室每年的误诊误治率和死亡率作出统计，以此作为考核该科室工作成绩的一项重要依据。为了使一所医院的医疗行政工作有所规范，为了评价一个外科医师的业务水平和一个科室乃至一家医院的医疗质量和社会信誉，笔者特将有关事项制成下列“手术记录单”，可供各级医院管理人员参考。
附表 ×××医院手术单 姓名
性别
年龄
病室
床号
手术日期
, 百拇医药
年 月 日
最终手术
手术医师
麻醉方式
术前诊断
麻醉人员
拟行手术
术后诊断
拟行手术评估分值
得益率：大(3分)、中(2分)、小(1分)
风险性：小(3分)、中(2分)、大(1分)
耐受力：好(3分)、可(2分)、差(1分)
, http://www.100md.com
总 计：X分
科室意见：同意拟行手术/不作手术
病方意见：完全理解病情，同意手术/不愿手术
主任意见
院长批示
手术经过
3 最大可能地争取病方理解
哲人有言：“处世行事之道，攻心得心为上，合理合法最要”。医师给病人尽心做了上述的工作以后，还须将病人的病情和执行的治疗方案(包括手术方式和术后可能发生的并发症或不良反应)，在术前详细告知病方，特别是重症病人，并征得病方的同意(以签字为凭，且有第三者，最好是律师为证)。须知病人因其个人的文化水平和道德修养、家庭情况和经济条件，以及其本人的人生观和世界观之不同，例如对安乐死、捐献其器官作移植或死后是否愿供尸体病理解剖，其看法就可能有很大不同，所以对其是否愿意接受带有风险性的手术，是很可能作出不同选择的。作为医师，自然希望得到病人的理解和信任，为病人提供最合理治疗。但生命毕竟是属于病人的，医师在未得病人的同意前，是无权为病人执意施行手术的，特别对手术得益率与风险性的评估总分为4～5分或6～7分者尤其如此。否则一旦手术的疗效不佳，就很可能成为医患之间的纠纷，而医者将无以辩解。当然，急诊创伤手术是例外，医院都有责任尽力给予抢救。但择期手术前必须得到病人的理解和同意。
术前所有的诊断手段，都只是供医师作诊断的参考资料，主刀医师在开腹探查后和切除任何重要脏器前，最好先做冰冻切片，以病理报告作为诊断依据，否则万一切除了无病的脏器而引起了病人不良后果，其责任仍在主刀医师，这是难以推诿的。在手术过程中如有不可克服的困难，如发现需要切除的病变与重要的血管、神经有不可分离的粘连，或病人在手术过程中突然发生呼吸、循环衰竭等危象而一时不能恢复者，宁可中途停止手术，务求保全病人的生命。, http://www.100md.com