胸部巨大肿瘤切除术后胸壁缺损的修复
作者：赵云平 蒋耀光 王如文 向 杰
单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所胸心外科(重庆 400042)
关键词：胸壁肿瘤；胸壁缺损；胸壁重建
重庆医学990503 摘 要 目的：探讨胸壁肿瘤术后几种重建胸壁缺损方法的效果。方法：分析我院自1965年5月～1998年4月期间所行胸壁大块组织切除及重建70例，良性肿瘤38例，恶性肿瘤23例，转移性肿瘤9例。所有肿瘤均切除3～5根肋骨。胸壁缺损面积8cm×15cm×19cm×23cm。14例用克氏钢针，25例用不锈钢丝，26例用涤纶(Dacron)网修复胸壁缺损。结果：全组无手术死亡，除3例伤口感染和2例呼吸困难外，其他病人恢复良好。术后分别有5例发生远处转移及局部复发。结论：胸壁缺损修复时，骨性支撑硬质材料以钢丝、软质材料以网状材料为最佳，前胸及侧胸壁的缺损应两种材料同时应用，以防止术后反常呼吸的发生，Dacron网具有组织相容性好、成本较低等优点，但其制作材料和工艺仍需改进。
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Repair and Reconstruction of Giant Defect After
Extensive Chest Wall Tumor Resection
Zhao Yunping,Jiang Yaoguang,Wang Ruwen,et al.Department of Thoracic Surgery,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042
Abstract objective: The repair and reconstruction of giant chest wall defect is considered complex and difficult.The goal this psper is to study several methods of repair and reconstruction after extensive chest wall tumor resection.Methods: Retrospective analysis of 70 patients with chest wall tumor resection and repair of chest wall defect from May 1962 to April 1998 in our department.Thirty-eight patients had benign,23 had malignant and 9 had metastatic carcinoma.Whether benign or malignant tumor,3～5 ribs were resected.The areas of defect were about 9×15cm to 19×23cm.Fourteen Kirschner needles,twenty-five stainless steel wire and twenty-six Dacron polyester net were used for reconsruction.Results: All,except three,achieved primary wound healing.There was no operation death and tumor metastasis occurred in 5 patients and 5 had local recurrences.Conclusion: When repairing the defect of giant chest wall,it is the better way for skeletal reconstruction to use non-stainless steel wire as hard material and net as soft material.If the defect is located in anterior or lateral chest wall,it is better using both material in order to prevent paradoxical respiration. The Dacron net has better histocompatibility and is cheaper,but it needs to improve the raw material and production technic.
, 百拇医药
Key words Chest wall tumor Defect of chest wall Reconstruction of chest wall
胸壁肿瘤切除后所致胸壁巨大缺损的修复仍是胸外科的难题之一[1]。我科自1962年5月～1998年10月共手术治疗胸壁肿瘤134例，其中70例肿瘤切除术后因胸壁缺损巨大，分别采用克氏钢针、不锈钢丝编织网及涤纶网等修复，现报告如下。
1 临床资料
本组70例中，男45例，女25例；年龄11～76岁，平均47岁，病期1月～3年。其中良性肿瘤38例，恶性肿瘤32例(表1)。肿瘤位于左前胸者19例，左后胸者16例，右前胸者17例，右后胸者10例，胸骨旁8例。肿瘤8cm×10cm～16cm×20cm左右。所有病人均于气管内插管静脉复合麻醉下手术切除肿瘤。并行胸壁缺损修复。恶性肿瘤切除范围包括肿瘤上下各一正常肋骨，两端切缘距肿瘤3～5cm；良性肿瘤亦适当扩大切除范围，肋骨切除最少3根，最多5根。8例转移癌中4例为肺癌胸壁转移，手术同时切除病变肺叶，2例胃癌及2例肝癌胸壁转移。另有4例肿瘤侵及胸骨下部，予以一同切除。肿瘤切除后胸壁缺损最小9cm×15cm，最大面积19cm×23cm，平均重建胸壁缺损面积为185cm2。14例单用2～3根克氏钢针钢针插入肋骨断端作支架；25例采用不锈钢丝或银丝上下拉拢织成网状作支架；26例除用不锈钢丝或银丝支架外，20例加用我科研制的涤纶(Dacron)网修复[2]，6例加用进口Proline网修复。另5例单用涤纶(Dacron)网间断缝合修复。缺损创口游离两侧皮肤及转移肌皮瓣(如胸大肌、背阔肌、腹直肌等)覆盖。
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2 结 果
全组无手术死亡，单用克氏钢针14例中，2例术后二月左右因克氏针穿出皮肤后取出。采用不锈钢丝或银丝和Dacron网修复20例病人中，有3例术后3～5天局部皮缘发黑，皮下脂肪液化坏死，分开伤口，剪除外露的Dacron网，局部应用抗生素液换药，二月后伤口愈合。Proline网修复6例均一期愈合。单用Dacron网修复5例中，有1例前胸壁巨大缺损，术后出现明显反常呼吸运动及低氧血症，经气管切开，人工呼吸机Peep方式治疗8天后始恢复正常；另有1例经加压包扎及对症处理后好转；恶性肿瘤患者中5例术后复发。转移性肿瘤8例中，5例死于术后6月，其它病例存活超过2年以上。
表1 手术治疗胸壁肿瘤病理分类 性质
软组织
例数
骨胳
, 百拇医药
例数
良性
肌纤维瘤
6
软骨瘤
7
血管瘤
8
骨软骨瘤
3
神经鞘瘤
5
骨纤维结构不良
, 百拇医药 3
脂肪瘤
3
动脉瘤样骨囊肿
1
节细胞神经瘤
1
骨母细胞瘤
1
恶性
纤维肉瘤
6
骨肉瘤
5
, 百拇医药
纤维血管瘤
5
浆细胞骨髓瘤
2
恶性间皮瘤
1
软骨肉瘤
3
腺样囊性基底
破骨细胞瘤
1
细胞癌
1
, 百拇医药
转移癌
未分化
3
鳞状细胞癌
1
腺癌
4
3 讨 论
胸壁肿瘤无论良性或恶性，均需手术治疗[1，2]，部分病例肿瘤切除后造成胸壁巨大缺损的修复甚为困难，这类病人胸壁缺损的修复应满足以下条件[2，3]：(1)骨性支持作用的重建，以稳定胸壁，防止胸壁软化所致的反常呼吸；(2)修复缺损的软组织，密封胸腔；(3)尽可能避免胸壁内陷对肺功能和美容的影响。但多根肋骨切除后的骨性支持，采用自体组织修复和重建常不能满足需要，因而已有许多无毒副作用、组织相容性好的人造材料用于临床，这些材料大致可分为两类[4]；一类为硬质材料，如不锈钢板、钛钢条、有机玻璃及克氏钢针，这类材料具有对胸廓支撑作用好及对组织刺激作用小的优点。本组14例采用克氏钢针作支持，但2例在术后二月左右因克氏针松动穿入皮下而被迫取出，为避免克氏钢针后期松动、穿出、甚至穿破胸内脏器的危险，我们改用不锈钢丝上下固定(如图1)，这样除可起到持撑作用外，尚可因上下肋紧密固定而缩小缺损。本组51例采用这种方法，取得了满意的支撑效果。另一类为软质材料。目前认为网织材料明显优于密织材料，前者能与周围组织紧密融合，结缔组织长入网孔内不易分开；手术早期创面的渗液可以通过网孔引流入胸腔，再经胸腔闭式引流排出，防止局部积液，减少或/和避免伤口感染。常用网状材料有Dacron网，Marlex网，Proline网等，其中以国外生产的Marlex网和Proline网的组织反应性小，效果最佳；但由于需要进口，价格昂贵，国内应用尚不广泛。本组有6例采用Proline网修复缺损，术后恢复良好。另外本组有20例采用我科研制的涤纶网(Dacron)修复缺损，亦取得了满意效果。我科曾在修复胸腹壁大块组织缺损的动物实验中发现涤纶网被纤维母细胞、组织异物巨细胞包绕，甚至吞噬，而异物反应甚微[5，6]。本组1例右肺中叶鳞腺癌胸壁转移，手术时行右肺中叶及胸壁转移癌切除，胸壁缺损10cm×15cm，钢丝上下拉扰涤纶网修补其缺损，伤口一期愈合。但术后20天发现术侧第三肋部又长出一包块，渐增大到4cm×4cm，41天再次手术切除肿瘤，同时切除了第一次修补之涤纶网约4cm×5cm。肉眼见织物与组织紧密融合，网孔被组织所充填；光镜见纤维结缔组织增生伴异物巨细胞反应及少量炎细胞浸润，结缔组织与织物融合。
, 百拇医药
图1 单纯钢丝修复胸壁骨性缺损
图2 钢丝网加涤纶网修复胸壁骨性缺损
本组病例中，有2例单用网质材料修补后，出现胸壁反常呼吸运动，1例前胸壁巨大缺损，术后出现明显的反常呼吸运动及低氧血症，经气管切开，人工呼吸机Peep方式治疗8天后始恢复正常。因而胸壁肿瘤术后，如果缺损不大或缺损位于后侧胸壁，单用不锈钢丝、银丝固定或网质材料修补即可；但缺损巨大或肿瘤位于前胸壁时，应两者合用为宜。
胸壁骨性支持重建后，必需有足够的肌肉和软组织覆盖，以密封胸腔[7]。本组病例均采用附近肌瓣如转移胸大肌及背阔肌肌瓣，使胸壁创口能直接对合，术后除剖胸手术常规处理外，局部应用敷料加压包扎，减少胸壁创口感染的发生，但压迫应均匀适度，避免过紧影响局部血液循环，致软组织坏死。
, 百拇医药
肋骨是其他部位恶性肿瘤转移的好发部位，因而对胸壁肿瘤病人应作全面检查，特别是肺、肝及消化道等[1，2]。本组8例转移癌中，4例来自肺癌，术前已诊断原发肿瘤可以切除，因而在肺癌切除的同时，行胸壁肿瘤的切除。相反另外4例术后病理诊断为转移癌，经进一步检查2例系肝癌、2例系胃癌胸壁转移。这类病人如原发病灶已不能切除，胸壁肿瘤亦不应手术，这是值得吸取的教训。
参考文献
1 Anderson BO,Burt ME.Chest wall neoplasms and their management.Ann Thorac Surg,1994 Dec,58(6):1774
2 Kign RM,Pairolero PC,Trastek VF.Primary chest wall tumors.Factors Survival.Ann Thorac Surg,1986,41:597
, 百拇医药
3 Fui AC,Hong GS,Ng EF,et al.Primary reconstruction after extensive chest wall resection.Aust N Z Surg,1998 Sep,68(9):655
4 Puma F,Ragusa M,Daddi G.Chest wall stabilization with synthetic reabsorbable material.Ann Thorac Surg,1992 Mar,53(3):408
5 刘廷杰，蒋耀光，周祖贤，等.绦纶(Dacron)网修补胸腹壁大块组织缺损的动物和临床作用，解放军医学杂志，1982，72(2)：83
6 王如文，蒋耀光.绦纶(Dacron)网修复巨大胸壁缺损8例.重庆医药，1986，15(3)：31
7 Eschapasse H,Gaillard J,Henry F,et al.Repair of large chest wall defects.Experience with 23 patients.Ann Thorac Surg,1981,32:329, 百拇医药
单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所胸心外科(重庆 400042)
关键词：胸壁肿瘤；胸壁缺损；胸壁重建
重庆医学990503 摘 要 目的：探讨胸壁肿瘤术后几种重建胸壁缺损方法的效果。方法：分析我院自1965年5月～1998年4月期间所行胸壁大块组织切除及重建70例，良性肿瘤38例，恶性肿瘤23例，转移性肿瘤9例。所有肿瘤均切除3～5根肋骨。胸壁缺损面积8cm×15cm×19cm×23cm。14例用克氏钢针，25例用不锈钢丝，26例用涤纶(Dacron)网修复胸壁缺损。结果：全组无手术死亡，除3例伤口感染和2例呼吸困难外，其他病人恢复良好。术后分别有5例发生远处转移及局部复发。结论：胸壁缺损修复时，骨性支撑硬质材料以钢丝、软质材料以网状材料为最佳，前胸及侧胸壁的缺损应两种材料同时应用，以防止术后反常呼吸的发生，Dacron网具有组织相容性好、成本较低等优点，但其制作材料和工艺仍需改进。
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Repair and Reconstruction of Giant Defect After
Extensive Chest Wall Tumor Resection
Zhao Yunping,Jiang Yaoguang,Wang Ruwen,et al.Department of Thoracic Surgery,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042
Abstract objective: The repair and reconstruction of giant chest wall defect is considered complex and difficult.The goal this psper is to study several methods of repair and reconstruction after extensive chest wall tumor resection.Methods: Retrospective analysis of 70 patients with chest wall tumor resection and repair of chest wall defect from May 1962 to April 1998 in our department.Thirty-eight patients had benign,23 had malignant and 9 had metastatic carcinoma.Whether benign or malignant tumor,3～5 ribs were resected.The areas of defect were about 9×15cm to 19×23cm.Fourteen Kirschner needles,twenty-five stainless steel wire and twenty-six Dacron polyester net were used for reconsruction.Results: All,except three,achieved primary wound healing.There was no operation death and tumor metastasis occurred in 5 patients and 5 had local recurrences.Conclusion: When repairing the defect of giant chest wall,it is the better way for skeletal reconstruction to use non-stainless steel wire as hard material and net as soft material.If the defect is located in anterior or lateral chest wall,it is better using both material in order to prevent paradoxical respiration. The Dacron net has better histocompatibility and is cheaper,but it needs to improve the raw material and production technic.
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Key words Chest wall tumor Defect of chest wall Reconstruction of chest wall
胸壁肿瘤切除后所致胸壁巨大缺损的修复仍是胸外科的难题之一[1]。我科自1962年5月～1998年10月共手术治疗胸壁肿瘤134例，其中70例肿瘤切除术后因胸壁缺损巨大，分别采用克氏钢针、不锈钢丝编织网及涤纶网等修复，现报告如下。
1 临床资料
本组70例中，男45例，女25例；年龄11～76岁，平均47岁，病期1月～3年。其中良性肿瘤38例，恶性肿瘤32例(表1)。肿瘤位于左前胸者19例，左后胸者16例，右前胸者17例，右后胸者10例，胸骨旁8例。肿瘤8cm×10cm～16cm×20cm左右。所有病人均于气管内插管静脉复合麻醉下手术切除肿瘤。并行胸壁缺损修复。恶性肿瘤切除范围包括肿瘤上下各一正常肋骨，两端切缘距肿瘤3～5cm；良性肿瘤亦适当扩大切除范围，肋骨切除最少3根，最多5根。8例转移癌中4例为肺癌胸壁转移，手术同时切除病变肺叶，2例胃癌及2例肝癌胸壁转移。另有4例肿瘤侵及胸骨下部，予以一同切除。肿瘤切除后胸壁缺损最小9cm×15cm，最大面积19cm×23cm，平均重建胸壁缺损面积为185cm2。14例单用2～3根克氏钢针钢针插入肋骨断端作支架；25例采用不锈钢丝或银丝上下拉拢织成网状作支架；26例除用不锈钢丝或银丝支架外，20例加用我科研制的涤纶(Dacron)网修复[2]，6例加用进口Proline网修复。另5例单用涤纶(Dacron)网间断缝合修复。缺损创口游离两侧皮肤及转移肌皮瓣(如胸大肌、背阔肌、腹直肌等)覆盖。
, http://www.100md.com
2 结 果
全组无手术死亡，单用克氏钢针14例中，2例术后二月左右因克氏针穿出皮肤后取出。采用不锈钢丝或银丝和Dacron网修复20例病人中，有3例术后3～5天局部皮缘发黑，皮下脂肪液化坏死，分开伤口，剪除外露的Dacron网，局部应用抗生素液换药，二月后伤口愈合。Proline网修复6例均一期愈合。单用Dacron网修复5例中，有1例前胸壁巨大缺损，术后出现明显反常呼吸运动及低氧血症，经气管切开，人工呼吸机Peep方式治疗8天后始恢复正常；另有1例经加压包扎及对症处理后好转；恶性肿瘤患者中5例术后复发。转移性肿瘤8例中，5例死于术后6月，其它病例存活超过2年以上。
表1 手术治疗胸壁肿瘤病理分类 性质
软组织
例数
骨胳
, 百拇医药
例数
良性
肌纤维瘤
6
软骨瘤
7
血管瘤
8
骨软骨瘤
3
神经鞘瘤
5
骨纤维结构不良
, 百拇医药 3
脂肪瘤
3
动脉瘤样骨囊肿
1
节细胞神经瘤
1
骨母细胞瘤
1
恶性
纤维肉瘤
6
骨肉瘤
5
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纤维血管瘤
5
浆细胞骨髓瘤
2
恶性间皮瘤
1
软骨肉瘤
3
腺样囊性基底
破骨细胞瘤
1
细胞癌
1
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转移癌
未分化
3
鳞状细胞癌
1
腺癌
4
3 讨 论
胸壁肿瘤无论良性或恶性，均需手术治疗[1，2]，部分病例肿瘤切除后造成胸壁巨大缺损的修复甚为困难，这类病人胸壁缺损的修复应满足以下条件[2，3]：(1)骨性支持作用的重建，以稳定胸壁，防止胸壁软化所致的反常呼吸；(2)修复缺损的软组织，密封胸腔；(3)尽可能避免胸壁内陷对肺功能和美容的影响。但多根肋骨切除后的骨性支持，采用自体组织修复和重建常不能满足需要，因而已有许多无毒副作用、组织相容性好的人造材料用于临床，这些材料大致可分为两类[4]；一类为硬质材料，如不锈钢板、钛钢条、有机玻璃及克氏钢针，这类材料具有对胸廓支撑作用好及对组织刺激作用小的优点。本组14例采用克氏钢针作支持，但2例在术后二月左右因克氏针松动穿入皮下而被迫取出，为避免克氏钢针后期松动、穿出、甚至穿破胸内脏器的危险，我们改用不锈钢丝上下固定(如图1)，这样除可起到持撑作用外，尚可因上下肋紧密固定而缩小缺损。本组51例采用这种方法，取得了满意的支撑效果。另一类为软质材料。目前认为网织材料明显优于密织材料，前者能与周围组织紧密融合，结缔组织长入网孔内不易分开；手术早期创面的渗液可以通过网孔引流入胸腔，再经胸腔闭式引流排出，防止局部积液，减少或/和避免伤口感染。常用网状材料有Dacron网，Marlex网，Proline网等，其中以国外生产的Marlex网和Proline网的组织反应性小，效果最佳；但由于需要进口，价格昂贵，国内应用尚不广泛。本组有6例采用Proline网修复缺损，术后恢复良好。另外本组有20例采用我科研制的涤纶网(Dacron)修复缺损，亦取得了满意效果。我科曾在修复胸腹壁大块组织缺损的动物实验中发现涤纶网被纤维母细胞、组织异物巨细胞包绕，甚至吞噬，而异物反应甚微[5，6]。本组1例右肺中叶鳞腺癌胸壁转移，手术时行右肺中叶及胸壁转移癌切除，胸壁缺损10cm×15cm，钢丝上下拉扰涤纶网修补其缺损，伤口一期愈合。但术后20天发现术侧第三肋部又长出一包块，渐增大到4cm×4cm，41天再次手术切除肿瘤，同时切除了第一次修补之涤纶网约4cm×5cm。肉眼见织物与组织紧密融合，网孔被组织所充填；光镜见纤维结缔组织增生伴异物巨细胞反应及少量炎细胞浸润，结缔组织与织物融合。
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图1 单纯钢丝修复胸壁骨性缺损
图2 钢丝网加涤纶网修复胸壁骨性缺损
本组病例中，有2例单用网质材料修补后，出现胸壁反常呼吸运动，1例前胸壁巨大缺损，术后出现明显的反常呼吸运动及低氧血症，经气管切开，人工呼吸机Peep方式治疗8天后始恢复正常。因而胸壁肿瘤术后，如果缺损不大或缺损位于后侧胸壁，单用不锈钢丝、银丝固定或网质材料修补即可；但缺损巨大或肿瘤位于前胸壁时，应两者合用为宜。
胸壁骨性支持重建后，必需有足够的肌肉和软组织覆盖，以密封胸腔[7]。本组病例均采用附近肌瓣如转移胸大肌及背阔肌肌瓣，使胸壁创口能直接对合，术后除剖胸手术常规处理外，局部应用敷料加压包扎，减少胸壁创口感染的发生，但压迫应均匀适度，避免过紧影响局部血液循环，致软组织坏死。
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肋骨是其他部位恶性肿瘤转移的好发部位，因而对胸壁肿瘤病人应作全面检查，特别是肺、肝及消化道等[1，2]。本组8例转移癌中，4例来自肺癌，术前已诊断原发肿瘤可以切除，因而在肺癌切除的同时，行胸壁肿瘤的切除。相反另外4例术后病理诊断为转移癌，经进一步检查2例系肝癌、2例系胃癌胸壁转移。这类病人如原发病灶已不能切除，胸壁肿瘤亦不应手术，这是值得吸取的教训。
参考文献
1 Anderson BO,Burt ME.Chest wall neoplasms and their management.Ann Thorac Surg,1994 Dec,58(6):1774
2 Kign RM,Pairolero PC,Trastek VF.Primary chest wall tumors.Factors Survival.Ann Thorac Surg,1986,41:597
, 百拇医药
3 Fui AC,Hong GS,Ng EF,et al.Primary reconstruction after extensive chest wall resection.Aust N Z Surg,1998 Sep,68(9):655
4 Puma F,Ragusa M,Daddi G.Chest wall stabilization with synthetic reabsorbable material.Ann Thorac Surg,1992 Mar,53(3):408
5 刘廷杰，蒋耀光，周祖贤，等.绦纶(Dacron)网修补胸腹壁大块组织缺损的动物和临床作用，解放军医学杂志，1982，72(2)：83
6 王如文，蒋耀光.绦纶(Dacron)网修复巨大胸壁缺损8例.重庆医药，1986，15(3)：31
7 Eschapasse H,Gaillard J,Henry F,et al.Repair of large chest wall defects.Experience with 23 patients.Ann Thorac Surg,1981,32:329, 百拇医药