合并颅脑外伤昏迷者的骨折愈合及其治疗时机选择
作者：黄煌渊 张 权 周 强 张 义
单位：黄煌渊 张 权 周 强 上海医科大学附属华山医院骨科 200040；张 义 神经外科
关键词：颅脑外伤；骨折；治疗；愈合
骨与关节990504摘要 临床发现合并脑外伤昏迷的骨折患者骨痂形成时早量多质硬，这将直接关系到骨折的治疗与愈合。如何治疗该类患者仍存在争议。传统认为先制动患肢，待脑外伤救治完毕后再手术治疗骨折；近来不少作者强调应在48h内完成骨折的手术治疗。通过分析124例重症脑外伤昏迷患者不同时机手术治疗骨折的利弊，认为上述观点不利于该类患者的全身救治，而应在生命体征基本稳定情况下尽早手术治疗骨折。认为重症脑外伤患者合并肢体骨折比较复杂，手术治疗骨折的时机应根据创伤的具体情况来选择。
The Healing and Treatment Choosing of Fractured Patients with Com a Caused by Severe Brain Injury
, http://www.100md.com
Huang Huangyuan，Zhang Quan，Zhang Yi，Zhou Qiang.
Department of Or thopaedics，Huashan Hospital，Shanghai Medical University，Shanghai，200040
Abstract There has been a controversy about when to ope rate the fractures with coma caused by severe brain injury.Some authors thi nk the bone operation should be given after the head injury had recovered；some authors think it is the best to operate the fracture within 48 hour.We reviewed 124 cases of this kind patients and found neither of the ideas was h el pful to improve the curement of the whole body.To our pleasure，the group achieved the best result，who got operation when their breath，heart beat and temperature had been almost normal.The condition of this kind patients was so sheer comple x that they should be treated separately acco rding to their clinical condition.Basing on clinic and the medical ability，we made a fur ther discussion about the operative opportunity choosing in this article in orde r to help this kind patients to get a fit treatment and the best recovering.
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Key words Brain injury；Fracture；Treatment；Healing
四肢骨折合并重症颅脑外伤昏迷是常见的危重多发伤。一般说来应本着保住性命的原则，先救治颅脑外伤，骨折手术缓期进行[1]。Hofman 等认为应于24h内对主要骨折行手术内固定，这样更有利于患者的存活、防止肢体畸形及促进脑功能恢复[2]。笔者在多年的临床实践中发现颅脑外伤明显刺激骨痂的形成，这直接关系到该类患者的治疗与愈合。本文通过一组临床病例分析，探讨该类患者手术治疗骨折的最佳时机，以谋求最佳疗效。
1 临床资料
为客观比较不同时机进行骨科手术的利弊，按以下标准挑选病例：①Glasgow评分为5～8分，CT显示存在明显的硬脑膜外或硬脑膜下血肿，呈昏迷状态，需急诊行脑外科手术者；②骨折为四肢骨；③年龄在18～55岁间者；④没有严重的其他脏器伤者。共124例，按手术时期分为三组，各组的年龄、性别分布见表1，统计学分析P>0.05，具有可比性。
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表1 三组病例的一般资料 组别
手术时期
例数
性 别
男：女
年龄
(幅度)
1
急诊手术
31
26：5
32.4(21～51)
2
, 百拇医药
5～10d
22
19：3
31.1(19～49)
3
14～45d
54
43：11
35.7(18～55)
组1，31例，因开放性骨折而在脑外科急诊手术的同时行骨折手术治疗。其中，胫腓骨骨折19例，行外固定支架固定；股骨中下段骨折8例，行髓内钉或AO钢板固定；尺桡骨中段骨折4例、肱骨中段1例，均行普通钢板固定；髌骨骨折1例，行张力带固定。手术时间约45～90min，解剖复位28例。7例术后因失血过多及颅脑损伤严重于一周内死于呼吸循环衰竭。
, 百拇医药
组2，22例，急诊行简单手法复位及石膏固定，脑外伤手术后神智未清醒，Glasgow评分在8分以上，呼吸、心率、血压基本正常，在伤后5～10d内手术，术式选择及手术时间同组1。20例达到解剖复位，无死亡。
组3，54例，颅脑损伤相对较重，骨折切开复位在受伤后14～15d施行，术式选择同普通骨折患者。术中发现本组患者骨折处多数有丰富骨痂形式，手术耗时长，约60～180min，44 例解剖复位，无死亡。
另有17例闭合性骨折患者于脑外科手术后未及骨科手术即已死亡，占本组总例数的18.3%，未归入上述三组。
2 结 果
随访结果：本组仅83例随访时间超过一年(表2) 。骨不连者组1组2各1例，组3有2例，均为肱骨中段或胫骨中下三分之一处骨折，经再次手术行自体骨植入后愈合。检测肢体功能恢复状况，接近正常者组1、组2、组3分别占91.3% 、88.2%、62.8%，卡方检验表明组1与组2间无显著差异(P>0.05)，组 3与组1、组2差异显著(P<0.05)。
, 百拇医药
表2 治疗结果比较 组别
例数
死亡
解剖复位
随访例数
骨不连数
肢体功能正常
1
31
7
28
23
1
, http://www.100md.com
21
2
22
0
20
17
1
15
3
54
0
44
43
2
, 百拇医药
27
3 讨 论
3.1 早期手术治疗骨折的优越性及必要性 早期手术治疗新鲜骨折，复位及固定容易，解剖复位率高，耗时短，创伤小，病人痛苦少，且可避免长时间肢体外固定，便于早期功能锻炼，促进全身恢复。本资料显示，前十天行切开复位者解剖复位率达90.6%(48/53)，肢体功能接近正常达90.0%(36/40)，而延期手术者(组3)为 62.8%，这是因为手术过晚大量骨痂形成，给手术带来困难，不利于关节功能的恢复，因而早期手术治疗骨折具有明显的优越性。李力群、李德明[3，4]等认为，尽早行切开复位内固定也有利于脑外伤的救治。重症脑外伤患者普遍存在意识障碍，昏迷谵妄躁动常使外固定失败，而外固定不牢所引起的疼痛，更刺激烦燥不安，增加脑耗氧量，不利脑外伤恢复，尽早切开复位不仅有效降低疼痛刺激，而且为定时翻身预防褥疮提供便利。早期手术治疗骨折还可以减少呼吸窘迫综合征及脂肪栓塞的发生，因而是非常必要的。
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3.2 手术时机选择 合并脑外伤的骨折处理，不少作者提出争取在24h内，最迟不超过48h施行手术治疗[3，4]。笔者认为，应视伤情及病人全身情况区别对待。
3.2.1 Glasgow评分低于5分或出现脑疝征象者，生命垂危，此时行骨折手术治疗不利于脑外伤的救治，应缓期进行。
3.2.2 开放性骨折或骨折损伤血管及周围神经引起休克和瘫痪者，原则上应与脑外科手术同步进行，在一次麻醉下完成手术。一方面严格清创，预防感染；另一方面有效止血，探查及修复周围神经，这是整体治疗所必须的；同时作骨折内固定，术式选择应简单有效，尽量减少手术创伤，缩短手术时间。内固定应根据条件选择术者所擅长的。对手术创伤较大、出血较多的骨折，如股骨粗隆间及髁上粉碎性骨折，不必勉强复位内固定，避免引起休克而加速死亡。可仅行清创及外固定，留待后期手术。
3.2.3 闭合性骨折我们不提倡一定在48h内手术，因为该类患者到急诊室时常处于严重休克或急性脑受压，甚至呼吸循环衰竭状态，生命垂危，多次搬动、牵拉伤员势必加重病情，增加抢救难度，尤其是较复杂的骨折，手术时间长、创伤大、出血多，对已脆弱的微循环不利，可直接危及生命[5]。此类患者在救治脑外伤的同时应施以有效的制动，待病情稳定后仍应及早施行内固定术。
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本文资料显示，组1因是开放性骨折，不得已即刻手术治疗骨折，尽管已避免复杂手术，仍有22.6%的死亡率；而组2是尽早手术，即：一旦生命体征稳定即行切开复位内固定(约在伤后5～10d)，无一例死亡，解剖复位率及肢体功能恢复均佳。
3.3 脑外伤与骨痂形成 临床上发现，合并脑外伤昏迷的骨折患者骨痂形成迅速(创伤后2～3周即有明显骨痂形成)。组3患者骨折处多数有丰富骨痂存在，量多质硬范围广，侵及周围组织而不易剥离，其机制尚不清楚，综合文献报道可能有两方面：①机械刺激 合并脑外伤昏迷的骨折患者，常有躁动，外固定不理想，骨折处存在不同程度的活动，刺激骨折周围的骨形态发生蛋白合成、分泌增加，诱导间质细胞向成骨细胞系转化，促进骨痂形成；②激素作用 脑外伤后，血液中调节成骨作用的生长因子或刺激局部生长因子释放的细胞因子显著增加，导致骨折周围的骨痂大量形成。Bidner及Perkin gs[6]等证实，脑外伤患者的血清中存有加速成骨细胞有丝分裂的成份。该成份属何物尚无定论，可能与转化生长因子、成纤维细胞生长因子或胰岛素样生长因子有关。大量异常骨痂的存在给手术带来困难，并影响肢体的功能康复。尽早手术则可利用此机制促进骨折的愈合，化害为利。
, 百拇医药
参考文献
1 薛庆澄.神经外科学.第1版.天津：天津科学技术出版社，1 990.165.
2 PAM Hofmat，BJA Goris.Timming of osteosynthesis of major fractures in patienfs with severe brain injury.J Trauma，1991，31：261.
3 李力群，蔡汝宾，王晓铮.多发伤中骨折处理的方针.中华创伤杂志，1992， 8(5)：257.
4 李德明，高莉，王冠军.对脑外伤患者的四肢骨折处理.骨与关节损伤杂志， 1996，11(2)：98.
5 苏鸿熙.现代多发伤治疗学.第1版.北京：人民军医出版，1993.150.
6 R Perkins，AP skirving：Callus formation and the rate of healing of femormal fractures in patiens with iead injuries J Bone Joint Surg(Br)，1987，69 (4)：521.
(收稿：1998-11-04), http://www.100md.com
单位：黄煌渊 张 权 周 强 上海医科大学附属华山医院骨科 200040；张 义 神经外科
关键词：颅脑外伤；骨折；治疗；愈合
骨与关节990504摘要 临床发现合并脑外伤昏迷的骨折患者骨痂形成时早量多质硬，这将直接关系到骨折的治疗与愈合。如何治疗该类患者仍存在争议。传统认为先制动患肢，待脑外伤救治完毕后再手术治疗骨折；近来不少作者强调应在48h内完成骨折的手术治疗。通过分析124例重症脑外伤昏迷患者不同时机手术治疗骨折的利弊，认为上述观点不利于该类患者的全身救治，而应在生命体征基本稳定情况下尽早手术治疗骨折。认为重症脑外伤患者合并肢体骨折比较复杂，手术治疗骨折的时机应根据创伤的具体情况来选择。
The Healing and Treatment Choosing of Fractured Patients with Com a Caused by Severe Brain Injury
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Huang Huangyuan，Zhang Quan，Zhang Yi，Zhou Qiang.
Department of Or thopaedics，Huashan Hospital，Shanghai Medical University，Shanghai，200040
Abstract There has been a controversy about when to ope rate the fractures with coma caused by severe brain injury.Some authors thi nk the bone operation should be given after the head injury had recovered；some authors think it is the best to operate the fracture within 48 hour.We reviewed 124 cases of this kind patients and found neither of the ideas was h el pful to improve the curement of the whole body.To our pleasure，the group achieved the best result，who got operation when their breath，heart beat and temperature had been almost normal.The condition of this kind patients was so sheer comple x that they should be treated separately acco rding to their clinical condition.Basing on clinic and the medical ability，we made a fur ther discussion about the operative opportunity choosing in this article in orde r to help this kind patients to get a fit treatment and the best recovering.
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Key words Brain injury；Fracture；Treatment；Healing
四肢骨折合并重症颅脑外伤昏迷是常见的危重多发伤。一般说来应本着保住性命的原则，先救治颅脑外伤，骨折手术缓期进行[1]。Hofman 等认为应于24h内对主要骨折行手术内固定，这样更有利于患者的存活、防止肢体畸形及促进脑功能恢复[2]。笔者在多年的临床实践中发现颅脑外伤明显刺激骨痂的形成，这直接关系到该类患者的治疗与愈合。本文通过一组临床病例分析，探讨该类患者手术治疗骨折的最佳时机，以谋求最佳疗效。
1 临床资料
为客观比较不同时机进行骨科手术的利弊，按以下标准挑选病例：①Glasgow评分为5～8分，CT显示存在明显的硬脑膜外或硬脑膜下血肿，呈昏迷状态，需急诊行脑外科手术者；②骨折为四肢骨；③年龄在18～55岁间者；④没有严重的其他脏器伤者。共124例，按手术时期分为三组，各组的年龄、性别分布见表1，统计学分析P>0.05，具有可比性。
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表1 三组病例的一般资料 组别
手术时期
例数
性 别
男：女
年龄
(幅度)
1
急诊手术
31
26：5
32.4(21～51)
2
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5～10d
22
19：3
31.1(19～49)
3
14～45d
54
43：11
35.7(18～55)
组1，31例，因开放性骨折而在脑外科急诊手术的同时行骨折手术治疗。其中，胫腓骨骨折19例，行外固定支架固定；股骨中下段骨折8例，行髓内钉或AO钢板固定；尺桡骨中段骨折4例、肱骨中段1例，均行普通钢板固定；髌骨骨折1例，行张力带固定。手术时间约45～90min，解剖复位28例。7例术后因失血过多及颅脑损伤严重于一周内死于呼吸循环衰竭。
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组2，22例，急诊行简单手法复位及石膏固定，脑外伤手术后神智未清醒，Glasgow评分在8分以上，呼吸、心率、血压基本正常，在伤后5～10d内手术，术式选择及手术时间同组1。20例达到解剖复位，无死亡。
组3，54例，颅脑损伤相对较重，骨折切开复位在受伤后14～15d施行，术式选择同普通骨折患者。术中发现本组患者骨折处多数有丰富骨痂形式，手术耗时长，约60～180min，44 例解剖复位，无死亡。
另有17例闭合性骨折患者于脑外科手术后未及骨科手术即已死亡，占本组总例数的18.3%，未归入上述三组。
2 结 果
随访结果：本组仅83例随访时间超过一年(表2) 。骨不连者组1组2各1例，组3有2例，均为肱骨中段或胫骨中下三分之一处骨折，经再次手术行自体骨植入后愈合。检测肢体功能恢复状况，接近正常者组1、组2、组3分别占91.3% 、88.2%、62.8%，卡方检验表明组1与组2间无显著差异(P>0.05)，组 3与组1、组2差异显著(P<0.05)。
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表2 治疗结果比较 组别
例数
死亡
解剖复位
随访例数
骨不连数
肢体功能正常
1
31
7
28
23
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17
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15
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54
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27
3 讨 论
3.1 早期手术治疗骨折的优越性及必要性 早期手术治疗新鲜骨折，复位及固定容易，解剖复位率高，耗时短，创伤小，病人痛苦少，且可避免长时间肢体外固定，便于早期功能锻炼，促进全身恢复。本资料显示，前十天行切开复位者解剖复位率达90.6%(48/53)，肢体功能接近正常达90.0%(36/40)，而延期手术者(组3)为 62.8%，这是因为手术过晚大量骨痂形成，给手术带来困难，不利于关节功能的恢复，因而早期手术治疗骨折具有明显的优越性。李力群、李德明[3，4]等认为，尽早行切开复位内固定也有利于脑外伤的救治。重症脑外伤患者普遍存在意识障碍，昏迷谵妄躁动常使外固定失败，而外固定不牢所引起的疼痛，更刺激烦燥不安，增加脑耗氧量，不利脑外伤恢复，尽早切开复位不仅有效降低疼痛刺激，而且为定时翻身预防褥疮提供便利。早期手术治疗骨折还可以减少呼吸窘迫综合征及脂肪栓塞的发生，因而是非常必要的。
, http://www.100md.com
3.2 手术时机选择 合并脑外伤的骨折处理，不少作者提出争取在24h内，最迟不超过48h施行手术治疗[3，4]。笔者认为，应视伤情及病人全身情况区别对待。
3.2.1 Glasgow评分低于5分或出现脑疝征象者，生命垂危，此时行骨折手术治疗不利于脑外伤的救治，应缓期进行。
3.2.2 开放性骨折或骨折损伤血管及周围神经引起休克和瘫痪者，原则上应与脑外科手术同步进行，在一次麻醉下完成手术。一方面严格清创，预防感染；另一方面有效止血，探查及修复周围神经，这是整体治疗所必须的；同时作骨折内固定，术式选择应简单有效，尽量减少手术创伤，缩短手术时间。内固定应根据条件选择术者所擅长的。对手术创伤较大、出血较多的骨折，如股骨粗隆间及髁上粉碎性骨折，不必勉强复位内固定，避免引起休克而加速死亡。可仅行清创及外固定，留待后期手术。
3.2.3 闭合性骨折我们不提倡一定在48h内手术，因为该类患者到急诊室时常处于严重休克或急性脑受压，甚至呼吸循环衰竭状态，生命垂危，多次搬动、牵拉伤员势必加重病情，增加抢救难度，尤其是较复杂的骨折，手术时间长、创伤大、出血多，对已脆弱的微循环不利，可直接危及生命[5]。此类患者在救治脑外伤的同时应施以有效的制动，待病情稳定后仍应及早施行内固定术。
, http://www.100md.com
本文资料显示，组1因是开放性骨折，不得已即刻手术治疗骨折，尽管已避免复杂手术，仍有22.6%的死亡率；而组2是尽早手术，即：一旦生命体征稳定即行切开复位内固定(约在伤后5～10d)，无一例死亡，解剖复位率及肢体功能恢复均佳。
3.3 脑外伤与骨痂形成 临床上发现，合并脑外伤昏迷的骨折患者骨痂形成迅速(创伤后2～3周即有明显骨痂形成)。组3患者骨折处多数有丰富骨痂存在，量多质硬范围广，侵及周围组织而不易剥离，其机制尚不清楚，综合文献报道可能有两方面：①机械刺激 合并脑外伤昏迷的骨折患者，常有躁动，外固定不理想，骨折处存在不同程度的活动，刺激骨折周围的骨形态发生蛋白合成、分泌增加，诱导间质细胞向成骨细胞系转化，促进骨痂形成；②激素作用 脑外伤后，血液中调节成骨作用的生长因子或刺激局部生长因子释放的细胞因子显著增加，导致骨折周围的骨痂大量形成。Bidner及Perkin gs[6]等证实，脑外伤患者的血清中存有加速成骨细胞有丝分裂的成份。该成份属何物尚无定论，可能与转化生长因子、成纤维细胞生长因子或胰岛素样生长因子有关。大量异常骨痂的存在给手术带来困难，并影响肢体的功能康复。尽早手术则可利用此机制促进骨折的愈合，化害为利。
, 百拇医药
参考文献
1 薛庆澄.神经外科学.第1版.天津：天津科学技术出版社，1 990.165.
2 PAM Hofmat，BJA Goris.Timming of osteosynthesis of major fractures in patienfs with severe brain injury.J Trauma，1991，31：261.
3 李力群，蔡汝宾，王晓铮.多发伤中骨折处理的方针.中华创伤杂志，1992， 8(5)：257.
4 李德明，高莉，王冠军.对脑外伤患者的四肢骨折处理.骨与关节损伤杂志， 1996，11(2)：98.
5 苏鸿熙.现代多发伤治疗学.第1版.北京：人民军医出版，1993.150.
6 R Perkins，AP skirving：Callus formation and the rate of healing of femormal fractures in patiens with iead injuries J Bone Joint Surg(Br)，1987，69 (4)：521.
(收稿：1998-11-04), http://www.100md.com