激素性股骨头缺血坏死血小板检测及其意义
作者：刘万林 温树正 霍洪军 郭文通 李文琪 杨学军 刘艳阳 王冉东
单位：刘万林 温树正 霍洪军 郭文通 李文琪 杨学军 王冉东 内蒙古医学院第二附属医院 呼和浩特市 010030；刘艳阳 第一附属医院
关键词：激素；凝血；股骨头；坏死
骨与关节990513
摘要 初步分析激素性股骨头缺血坏死与系统凝血状况的相互关系，进一步探讨激素导致股骨头缺血坏死的发病机理。检测21例激素性股骨头缺血坏死患者(A组)血小板总数，并同随机抽取的10例创伤性股骨头缺血坏死患者(B组)及20例健康人群体(C组)血小板总数做对比分析。结果显示A组中，有11例血小板总数低于正常参考值水平，而B、C组血小板总数均在正常参考值范围；A组血小板总数与B、C组血小板总数对比均有显著性差异(P<0.01)。认为激素性股骨头缺血坏死发病过程中，系统存在异常的凝血状态。这种异常的凝血状态很可能是外源性激素造成了骨内外血管内皮损害或免疫复合物沉积在血管壁，进一步激活了血小板及其它凝血活性物质后引起的。
, 百拇医药
Platelet Detection and Its Significance in Steroid-induced Necro sis of the Femoral Head
Liu Wanlin，Gou Wentong，Li Wenqi，et al.
The Second affiliated Ho spital of Inner Mongolia Medical College，Hunhohout.010030.
Abstract The interrelation of systemic coagulation and steroid-induced necrosis of the femoral head was analysed and the mechanism of s tero id-induced necrosis of femoral head was studied.The platelets of 21 patients wi th steroid-induced necrosis of femoral head(group A) were detected，and it was c omparded with that of 10 patients with traumatic necrosis of the femoral head(gr oup B) and 20 healthy subjects(group C).Results showed that in group A，the pl atelet levels in 11 patients was lower than normal，and the platelet levels in g roup A significantly decreased than that of in group B and in group C(P <0.01).The authors consider that is abnormal coagulation in steroid-i nduced necrosis of femoral head，and it might be caused by exogen ous steroid damaged the vascular endotheliod of those intraosseous and extraosse ous；or the platelet and other coagulable active mass be actived by immunocomp lex deposited in the vascular wall.
, 百拇医药
Key words Steroid；Coagulation；Femoral head；Osteonecr osis；
随着肾上腺糖皮质激素在临床上的广泛应用，激素所致股骨头缺血坏死率也在逐年增加。近年来，就其发病机制提出了许多学说，如脂肪代谢紊乱、骨内压升高、骨质疏松及其在潜在病理状态下应用激素引起骨内血管内凝血。以往对其血液动力学及血液流变学有较多研究，但相对缺少有关凝血指标的分析检测。作者随机检测21例激素性股骨头缺血坏死患者血小板总数，并同随机抽取的10例创伤性股骨头缺血坏死患者及 20例健康人群体做对比，旨在初步分析系统凝血状况与激素性股骨头缺血坏死的相互关系，进一步探讨其发病机理。
1 临床资料
1.1 一般资料 本研究个体总数共计51例，分为3 组，A组：激素性股骨头缺血坏死组，21例，其中男18例，女3例，年龄15～66岁，平均42岁，单侧股骨头坏死10例，双侧股骨头坏死11例，按Ficat分期，Ⅱ期6髋，Ⅲ16髋，Ⅳ期10髋，使用激素时间最短56天，最长近2年，检测时仍有4例在服用激素。B组：10例，男7例，女 3例，平均年龄57岁。均为单侧股骨头坏死，Ⅲ期7例，Ⅳ期3例，无服用激素药物及系统性疾病。C组：健康人群体组，20例，男16例，女4例，平均年龄35岁，无服用激素药物及系统性疾病。
, 百拇医药
1.2 检测方法 血小板总数检测采用草酸铵法。先在清洁试管中加入草酸铵血小板稀释液0.38ul，用血红蛋白吸管吸取耳垂血20ul置于稀释液内混匀，静置20min。取混浊的血小板稀释液1滴加至红细胞计数池内静置15min。用高倍镜计数中央一个大方格(400小格)血小板数乘以2000即为每ul中血小板数，最后算出血小板数/L。
2 结 果
A组，个体血小板总数43.0×109/L～325.0×109/L，平均136.3±74.4×109/L其中11例(52%)血小板总数低于正常参考值(100～300×109/L)。
B组，个体血小板总数151.0×109/L～482.0×109/L，平均238.6±99.9×10 9/L。
, http://www.100md.com
C组，个体血小板总数198.0×109/L～430.0×109/L，平均261.2±75.3×10 9/L。
统计学分析采用多个样本均数差别的t检验。A与B组及A组与C组小板总数水平比较均有显著性差异(P<0.01)。
3 讨 论
1985年，Jones首先提出了非创伤性股骨头缺血坏死的血管内凝血发病机制理论。近几十年的研究结果证实，激素除能影响免疫系统、炎症系统及脂质代谢系统外，尚能影响凝血及纤溶系统，即使用激素本身能引起血液性状发生改变。早在1951年，Cosgriff首先证明了激素能引起系统的高凝血状态，他认为凝血异常是应用激素后引起骨坏死的一个潜在因素。1960年，Hiemann报告了使用激素后，由于凝血异常所致的骨坏死。Kisher[1]的研究结果表明，激素通过抑制网状内皮系统，降低其纤维蛋白溶解活性，能引起血浆的高凝血及低纤溶状态。王新生[2]的研究证实了大剂量激素能引起明显的血液粘度增加及流速滞缓。激素所致血液粘度增加、流速滞缓、高凝状态及纤溶下降具备了血栓形成和血管内凝血的条件[3]。而股骨头软骨下区的特殊结构使血液易于滞缓，此处终末动脉与迂曲拱形的毛细血管相连再加上局部血管收缩因子和内皮素等存在的情况下，有利于此处血栓形成并出现血管内凝血[3]。Glueck[4 ]认为，股骨头缺血坏死发病过程中的异常凝血现象主要表现为血栓形成倾向和低纤溶状态，它极易引起股骨头内血栓性静脉堵塞及静脉高压进而影响动脉灌注，最终引起股骨头出现缺血性坏死。
, 百拇医药
近年研究结果提示，激素导致股骨头缺血坏死往往不是单一应用激素的结果，而前凝血状况的存在已成为激素导致股骨头缺血坏死的一个不可忽视的因素。病理学研究表明，在激素诱发股骨头缺血坏死前，骨内已存在组织学上表现的血栓形成[5]。我们的一项研究也证实了在前凝血状况下应用激素与激素导致股骨头缺血坏死存在密切关系[6]。这些前凝血状况既有微循环中纤维蛋白溶解过少，促进了血栓形成，尤其是在伴有血浆蛋白原活化抑制剂增生者更是如此。Jones[7]的理论是，前凝血状况的存在能造成软骨下区微血栓的形成，而不能造成骨坏死，但这种异常的凝血状态能迅速被一些包括激素在内的病原因素激活而出现血管内凝血。他认为，血管内凝血这一中间机制，最可能成为最后通路，其最终促使骨内纤维蛋白血栓形成和骨髓内出血。由于血管内凝血消耗了大量凝血因子而引起反复性出血并继发纤维蛋白溶解，导致血管内皮细胞坏死及内皮下胶原暴露，促使小动脉痉挛。缺血再灌注性损伤引发多量氧化反应，诱发纤维蛋白溶解及氧自由基引起内皮细胞膜的脂质过氧化反应，导致小血管破裂，由于血管损伤、破裂，血供中断，最终导致骨组织出现缺血性坏死。
, 百拇医药
本组研究表明，在激素性股骨头缺血坏死的A组中，有11例(52%)血小板总数低于正常水平。而在创伤性股骨头缺血坏死的B组及健康群体的C 组中，血小板总数处于正常水平。这与Glueck[4]最新研究结果相近，他报告的一组激素导致骨坏死患者中，62%有凝血异常改变。本资料中，A组血小板总数分别与B、C组血小板总数比较差异显著(P<0.01)。表明激素导致股骨头缺血坏死发病过程中系统存在异常的凝血状态消耗了一定量的血小板。这种异常的凝血状态很可能是外源性激素造成了骨内外血管内皮损害或免疫复合物沉积在血管壁，进一步激活了血小板及其它凝血活性物质后引起的。本研究进一步佐证了激素性股骨头缺血坏死血管内凝血发病机制理论。而这一理论将有助于为激素导致股骨头缺血坏死的早期诊断、早期治疗和预防提供理论依据。特别是在股骨头坏死早期，如能纠正血栓形成倾向或低纤溶状态，则有助于逆转或阻止股骨头坏死的过程。
临床上，血小板总数检测具有快速、简便及价格低廉的特点。然而，尽管它与系统的凝血状态基本呈平行走势，但并非是系统凝血状况最精确和敏感的指标，特别是在探讨局部血管内凝血中存在其局限性。因此，系统凝血状态及局部血管内凝血准确及敏感指标的检测及其综合分析研究有待于进一步深入。
, 百拇医药
参考文献
1 Kisker CT，Robillard JE，Bohlken DP.Glucocorticoid stimlat ion of blood coagulation factor activities in the fetal lamb.J Lab Clin Med，19 83，101：569.
2 王新生，许振华，陈风苞等.激素性股骨头缺血坏死发病机理的实验研究.中华骨科杂志，1995，15：168.
3 郑召民，董天华.非创伤性骨坏死血管内凝血学说研究的进展.中华骨科杂志，1998，(18)10：627.
4 Glueck CT，Freiberg R，Tracy T，et al.Thrombopilia and hypotibrinolysis of osteonecrosis.Clin othop，1997，334：43.
5 Jones JP Jr.Etiology and pathogenesis of osteonecrosis.中华骨科杂志，1994，14(3)：153.
6 刘万林，郭文通，李文琪等.激素性股骨头缺血坏死动物模型的诱导.内蒙古医学院学报，1998，20(2)：71.
7 Jones JP Jr.Intravascular coagulation and osteonecrosis.Clin Ortho p，1997，334：43.
(收稿：1999-01-13), 百拇医药
单位：刘万林 温树正 霍洪军 郭文通 李文琪 杨学军 王冉东 内蒙古医学院第二附属医院 呼和浩特市 010030；刘艳阳 第一附属医院
关键词：激素；凝血；股骨头；坏死
骨与关节990513
摘要 初步分析激素性股骨头缺血坏死与系统凝血状况的相互关系，进一步探讨激素导致股骨头缺血坏死的发病机理。检测21例激素性股骨头缺血坏死患者(A组)血小板总数，并同随机抽取的10例创伤性股骨头缺血坏死患者(B组)及20例健康人群体(C组)血小板总数做对比分析。结果显示A组中，有11例血小板总数低于正常参考值水平，而B、C组血小板总数均在正常参考值范围；A组血小板总数与B、C组血小板总数对比均有显著性差异(P<0.01)。认为激素性股骨头缺血坏死发病过程中，系统存在异常的凝血状态。这种异常的凝血状态很可能是外源性激素造成了骨内外血管内皮损害或免疫复合物沉积在血管壁，进一步激活了血小板及其它凝血活性物质后引起的。
, 百拇医药
Platelet Detection and Its Significance in Steroid-induced Necro sis of the Femoral Head
Liu Wanlin，Gou Wentong，Li Wenqi，et al.
The Second affiliated Ho spital of Inner Mongolia Medical College，Hunhohout.010030.
Abstract The interrelation of systemic coagulation and steroid-induced necrosis of the femoral head was analysed and the mechanism of s tero id-induced necrosis of femoral head was studied.The platelets of 21 patients wi th steroid-induced necrosis of femoral head(group A) were detected，and it was c omparded with that of 10 patients with traumatic necrosis of the femoral head(gr oup B) and 20 healthy subjects(group C).Results showed that in group A，the pl atelet levels in 11 patients was lower than normal，and the platelet levels in g roup A significantly decreased than that of in group B and in group C(P <0.01).The authors consider that is abnormal coagulation in steroid-i nduced necrosis of femoral head，and it might be caused by exogen ous steroid damaged the vascular endotheliod of those intraosseous and extraosse ous；or the platelet and other coagulable active mass be actived by immunocomp lex deposited in the vascular wall.
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Key words Steroid；Coagulation；Femoral head；Osteonecr osis；
随着肾上腺糖皮质激素在临床上的广泛应用，激素所致股骨头缺血坏死率也在逐年增加。近年来，就其发病机制提出了许多学说，如脂肪代谢紊乱、骨内压升高、骨质疏松及其在潜在病理状态下应用激素引起骨内血管内凝血。以往对其血液动力学及血液流变学有较多研究，但相对缺少有关凝血指标的分析检测。作者随机检测21例激素性股骨头缺血坏死患者血小板总数，并同随机抽取的10例创伤性股骨头缺血坏死患者及 20例健康人群体做对比，旨在初步分析系统凝血状况与激素性股骨头缺血坏死的相互关系，进一步探讨其发病机理。
1 临床资料
1.1 一般资料 本研究个体总数共计51例，分为3 组，A组：激素性股骨头缺血坏死组，21例，其中男18例，女3例，年龄15～66岁，平均42岁，单侧股骨头坏死10例，双侧股骨头坏死11例，按Ficat分期，Ⅱ期6髋，Ⅲ16髋，Ⅳ期10髋，使用激素时间最短56天，最长近2年，检测时仍有4例在服用激素。B组：10例，男7例，女 3例，平均年龄57岁。均为单侧股骨头坏死，Ⅲ期7例，Ⅳ期3例，无服用激素药物及系统性疾病。C组：健康人群体组，20例，男16例，女4例，平均年龄35岁，无服用激素药物及系统性疾病。
, 百拇医药
1.2 检测方法 血小板总数检测采用草酸铵法。先在清洁试管中加入草酸铵血小板稀释液0.38ul，用血红蛋白吸管吸取耳垂血20ul置于稀释液内混匀，静置20min。取混浊的血小板稀释液1滴加至红细胞计数池内静置15min。用高倍镜计数中央一个大方格(400小格)血小板数乘以2000即为每ul中血小板数，最后算出血小板数/L。
2 结 果
A组，个体血小板总数43.0×109/L～325.0×109/L，平均136.3±74.4×109/L其中11例(52%)血小板总数低于正常参考值(100～300×109/L)。
B组，个体血小板总数151.0×109/L～482.0×109/L，平均238.6±99.9×10 9/L。
, http://www.100md.com
C组，个体血小板总数198.0×109/L～430.0×109/L，平均261.2±75.3×10 9/L。
统计学分析采用多个样本均数差别的t检验。A与B组及A组与C组小板总数水平比较均有显著性差异(P<0.01)。
3 讨 论
1985年，Jones首先提出了非创伤性股骨头缺血坏死的血管内凝血发病机制理论。近几十年的研究结果证实，激素除能影响免疫系统、炎症系统及脂质代谢系统外，尚能影响凝血及纤溶系统，即使用激素本身能引起血液性状发生改变。早在1951年，Cosgriff首先证明了激素能引起系统的高凝血状态，他认为凝血异常是应用激素后引起骨坏死的一个潜在因素。1960年，Hiemann报告了使用激素后，由于凝血异常所致的骨坏死。Kisher[1]的研究结果表明，激素通过抑制网状内皮系统，降低其纤维蛋白溶解活性，能引起血浆的高凝血及低纤溶状态。王新生[2]的研究证实了大剂量激素能引起明显的血液粘度增加及流速滞缓。激素所致血液粘度增加、流速滞缓、高凝状态及纤溶下降具备了血栓形成和血管内凝血的条件[3]。而股骨头软骨下区的特殊结构使血液易于滞缓，此处终末动脉与迂曲拱形的毛细血管相连再加上局部血管收缩因子和内皮素等存在的情况下，有利于此处血栓形成并出现血管内凝血[3]。Glueck[4 ]认为，股骨头缺血坏死发病过程中的异常凝血现象主要表现为血栓形成倾向和低纤溶状态，它极易引起股骨头内血栓性静脉堵塞及静脉高压进而影响动脉灌注，最终引起股骨头出现缺血性坏死。
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近年研究结果提示，激素导致股骨头缺血坏死往往不是单一应用激素的结果，而前凝血状况的存在已成为激素导致股骨头缺血坏死的一个不可忽视的因素。病理学研究表明，在激素诱发股骨头缺血坏死前，骨内已存在组织学上表现的血栓形成[5]。我们的一项研究也证实了在前凝血状况下应用激素与激素导致股骨头缺血坏死存在密切关系[6]。这些前凝血状况既有微循环中纤维蛋白溶解过少，促进了血栓形成，尤其是在伴有血浆蛋白原活化抑制剂增生者更是如此。Jones[7]的理论是，前凝血状况的存在能造成软骨下区微血栓的形成，而不能造成骨坏死，但这种异常的凝血状态能迅速被一些包括激素在内的病原因素激活而出现血管内凝血。他认为，血管内凝血这一中间机制，最可能成为最后通路，其最终促使骨内纤维蛋白血栓形成和骨髓内出血。由于血管内凝血消耗了大量凝血因子而引起反复性出血并继发纤维蛋白溶解，导致血管内皮细胞坏死及内皮下胶原暴露，促使小动脉痉挛。缺血再灌注性损伤引发多量氧化反应，诱发纤维蛋白溶解及氧自由基引起内皮细胞膜的脂质过氧化反应，导致小血管破裂，由于血管损伤、破裂，血供中断，最终导致骨组织出现缺血性坏死。
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本组研究表明，在激素性股骨头缺血坏死的A组中，有11例(52%)血小板总数低于正常水平。而在创伤性股骨头缺血坏死的B组及健康群体的C 组中，血小板总数处于正常水平。这与Glueck[4]最新研究结果相近，他报告的一组激素导致骨坏死患者中，62%有凝血异常改变。本资料中，A组血小板总数分别与B、C组血小板总数比较差异显著(P<0.01)。表明激素导致股骨头缺血坏死发病过程中系统存在异常的凝血状态消耗了一定量的血小板。这种异常的凝血状态很可能是外源性激素造成了骨内外血管内皮损害或免疫复合物沉积在血管壁，进一步激活了血小板及其它凝血活性物质后引起的。本研究进一步佐证了激素性股骨头缺血坏死血管内凝血发病机制理论。而这一理论将有助于为激素导致股骨头缺血坏死的早期诊断、早期治疗和预防提供理论依据。特别是在股骨头坏死早期，如能纠正血栓形成倾向或低纤溶状态，则有助于逆转或阻止股骨头坏死的过程。
临床上，血小板总数检测具有快速、简便及价格低廉的特点。然而，尽管它与系统的凝血状态基本呈平行走势，但并非是系统凝血状况最精确和敏感的指标，特别是在探讨局部血管内凝血中存在其局限性。因此，系统凝血状态及局部血管内凝血准确及敏感指标的检测及其综合分析研究有待于进一步深入。
, 百拇医药
参考文献
1 Kisker CT，Robillard JE，Bohlken DP.Glucocorticoid stimlat ion of blood coagulation factor activities in the fetal lamb.J Lab Clin Med，19 83，101：569.
2 王新生，许振华，陈风苞等.激素性股骨头缺血坏死发病机理的实验研究.中华骨科杂志，1995，15：168.
3 郑召民，董天华.非创伤性骨坏死血管内凝血学说研究的进展.中华骨科杂志，1998，(18)10：627.
4 Glueck CT，Freiberg R，Tracy T，et al.Thrombopilia and hypotibrinolysis of osteonecrosis.Clin othop，1997，334：43.
5 Jones JP Jr.Etiology and pathogenesis of osteonecrosis.中华骨科杂志，1994，14(3)：153.
6 刘万林，郭文通，李文琪等.激素性股骨头缺血坏死动物模型的诱导.内蒙古医学院学报，1998，20(2)：71.
7 Jones JP Jr.Intravascular coagulation and osteonecrosis.Clin Ortho p，1997，334：43.
(收稿：1999-01-13), 百拇医药