肺结核病大咯血和支气管内膜结核的介入治疗
作者：王巍 杨风仙
单位：100091 解放军309医院结核病中心
关键词：
临床内科杂志/990504 王巍 杨风仙 综述 庄玉辉 审校
尽管肺结核病的治疗仍以药物治疗为主，但近年来肺结核病大咯血和支气管内膜结核的介入治疗发展较快。现将这方面的进展做一简要介绍。
肺结核病大咯血的介入治疗[1～4]
一、出血部位注入止血剂：一般经纤维支气管镜(纤支镜)、套管支气管和硬管镜等方式进行。近年来报道较多的是注入凝血酶治疗大咯血，总有效率可达90%以上。注入凝血酶液(凝血酶4 000单位溶于5ml生理盐水)前，先注入去甲肾上腺素2mg，可增强止血效果。用提纯的凝血酶(立止血)伍用去甲肾上腺素效果更好。有学者指出，对急性粟粒肺结核病患者咯血量每日少于50ml和肺结核病患者咯血量每日在50～200ml时,采用不同的药物注入治疗。前者给予4℃生理盐水5～20ml，链霉素0.5～1.2，异烟肼0.2～0.4，氟美松2mg，后者给予4℃生理盐水20ml，链霉素0.5～1.0，异烟肼0.2～0.4，麻黄素10～15mg。60例病人治疗总有效率为96.7%。一些老药新用治疗大咯血，如5%孟氏液有强烈的局部收敛止血作用，已多次成功用于治疗。为解决纤支镜腔纤细不易快速吸血的不足，设计采用了套管支气管镜，可随时拔管吸引，防止窒息。不少学者认为经纤支镜注入药物与动脉栓塞治疗一样有效，且更简单，止血快，危险性也小。
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二、气(水)囊堵塞支气管，防止大咯血窒息：以往多采用大口径带气囊的气管导管插管或双腔支气管插管，作用有限。现多用支气管镜气(水)囊堵塞。用Forarty气囊导管，Foley导管或Swan-Gang肺动脉气囊导管直接压迫出血的支气管止血。囊内压一般不超过4.0kPa(30mmHg)，可放置24小时，粘膜损伤和肺不张少见。早先认为大咯血窒息主要是血液阻塞大气道所致，现认为细小血凝块广泛阻塞小支气管同样是窒息的重要原因,主张尽量在短的时间(6分钟以内)快速进镜，用盐水冲洗和吸引，对较大的血凝栓可负压吸引下整个拔出。靖秋生等报道采用上述抢救方法抢救12例大咯血窒息患者，11例获得成功。大咯血期是否做纤支镜操作认识不太一致。有人认为此时操作不易快速吸出积血，不易确定出血部位，危险性大。但也有人提出大咯血有窒息前兆、休克，内科治疗无效又无手术指征者，充分准备后可使用纤支镜。
三、支气管动脉造影和栓塞(BAE)
(一)栓塞材料的应用：有药品、化学试剂、生物制剂、生物组织和金属类。按栓塞时间长短又可分为短、中期和永久性栓塞剂。(1)短期栓塞剂：主要是人体血清白蛋白聚合物，在动脉和毛细血管之间产生栓塞，18～24小时后溶解。易复发咯血，目前应用不多。(2)中期栓塞剂:主要是药用明胶海绵和氧化纤维素。前者是当前应用最广泛的栓塞材料，安全、无毒，使用方便。既可单独使用，也能和其它栓塞剂共同使用，栓塞效果确切。后者临床应用报道不多。(3)长期栓塞剂：聚氨基甲酸化乙酯较适用于大口径血管栓塞和B—P分流时栓塞。异丁基-2-氰丙烯酸盐(IBCA)，能很快凝固，形成永久性栓塞。若先注入颗粒状物质栓塞外周末稍枝，再注射IBCA可减少支气管坏死的危险性。聚乙烯醇栓塞效果确切且常用，但易阻塞导管,牛心包和同种硬脑膜近年有临床应用的报道。鱼肝油酸钠属永久性栓塞硬化剂，粘稠度低，不易引起血管炎症和痉挛，又能掺入少量造影示踪剂，有利于防止反流性误栓。螺旋状不锈钢丝圈表面有尼龙纤维，常用于血管主干近端栓塞。目前对无水酒精用于支气管动脉栓塞持慎重态度。此外10%盐水和抗生素溶液作为栓塞剂临床也有报道。用两种栓塞的双程栓塞术应用增多，疗效好且复发率低。
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(二)支气管动脉栓塞指征和疗效评价：下列情况应考虑做支气管动脉栓塞：(1)内科保守治疗不能控制的大咯血和反复咯血；(2)无法手术的大咯血或先以支气管动脉栓塞控制咯血，改急诊手术为择期手术；(3)曾行肺部手术，余肺病灶再次出血无法再手术者；(4)无血管造影禁忌证。
目前认为BAE是肺结核病大咯血非常规治疗最主要的方法，DSA造影技术和双程栓塞术使BAE更安全、有效,近期疗效可达86.0%，即刻止血为77.2%，总有效率为88.5%，远期疗效因种种原因难以做出结论。肺结核病大咯血复发率约23.8%，重要的原因之一是除支气管动脉外，肺动脉也参与病灶的供血。有人提出应同时做支气管动脉和肺动脉造影。有报道指出BAE同时用肺动脉飘浮导管气囊阻断局部血流止血效果良好。
支气管内膜结核的气管内治疗[5～8]
一、经纤维支气管镜注药：主要用于肉芽肿型。周淮英报道2例，镜下吸尽分泌物，盐水冲洗后，用NM—3K针异烟肼0.3和链霉素1.0分点注射，每周一次，10～15次后病变消退。何名在等报道36例支气管淋巴瘘，镜下钳咬除肉芽，每周一次，平均治疗8～12次，有效率为75%，11例肺不张全部复张。
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二、激光治疗：以钕—YAG激光应用最广泛。赵会泽等治疗8例，分2～4次照射，7例肉芽肿消失。Domun和梁永茂分别治疗15例和17例肉芽肿，有效率100%。Robert最近提出采用potoxium titangl phosphate(KTP)激光治疗包括结核性肉芽肿在内的支气管良性病变，疗效很好。Rau[5]认为激光切除肉芽肿后很少复发，低能激光还可促进上皮生长，激光还能扩宽良性狭窄。支气管段以下病变难以施展治疗是其不足之处。
三、高频电刀、微波和冷冻治疗：高频电刀通过烧灼切割，可更快消除增殖病灶，并能再通膜状瘢痕封闭的支气管开口。冷冻疗法的生物学效应是细胞内外结晶，微血栓形成，细胞坏死。可以根治支气管内良性病变(包括炎性肉芽肿)。该技术相对安全，费用低廉，并发症少，但对纤维性支气管狭窄疗效欠佳。微波治疗是通过极性分子、正负离子瞬间产生高频振荡，产生热能使结核杆菌变性死亡；使结核性肉芽肿水分蒸发，坏死脱落，也能灼扩狭窄的支气管腔，加速坏死的清除。刘传玉等[6]用微波治疗42例支气管内膜结核，治愈率85.7%，一个月痰菌阴转率达94.1%，明显高于对照组的67.8%。上述各种治疗方法治疗支气管结核报道不多，临床应用价值有待进一步评价。
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四、支气管腔内支架固定：是80年代出现的新的介入治疗方法，治疗气道结核性支气管狭窄仅有个别报道。支架管腔内固定对气道纤维性狭窄和支气管软骨软化支持效果好[7]。朱建华[8]对1例支气管内膜结核重度狭窄伴肺不张患者安架了镍钛合金支架，解除了肺不张，随访一年，支气管依然通畅。
肺结核病和支气管结核的治疗仍以抗结核药物治疗为主，大多数病人临床上可以取得满意的疗效。对于肺结核病大咯血的非常规处理，人们日益重视经纤支镜的气管内处理和支气管动脉栓塞治疗。支气管内膜结核除全身用药和雾化吸入治疗外，对于肉芽肿型病变，人们也更加注意采用支气管内治疗。有限的报道结果令人满意。值得提出的是气管内治疗仍是较新的治疗手段，需临床不断积累经验，使其更趋完善。
参考文献
〔1〕李明毅.经纤支镜局部治疗大咯血21例.内镜，1995，12(4)∶242.
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〔2〕吕燕平，时永联，刘新娜，等.经纤维支气管局部联合应用去甲肾上腺素与立止血治疗大咯血.中国内镜杂志，1996，2(4)∶45.
〔3〕Jolliet p,Chevsolet JC.Bronchoscopy in the intensive unit.Intensive Care Med,1992,18(3)∶160.
〔4〕靖秋生，本义祥.纤维支气管镜在肺结核咯血窒息中的应用.中国内镜杂志，1998，4(3)∶31.
〔5〕Rau Bk.Use of laser in bronchology.Ind J Tub,1994,41∶207.
〔6〕刘传玉，粟涛，焦磊，等.微波治疗支气管结核的临床研究.中国防痨杂志，1995，17(2)∶64.
〔7〕Samer AMN,Claire D,Jean-Francois V,et al.Expanding wire stents in Benigh Tracheobroncial Disease.Indications and Complications.Am Thorae Surg,1992,54∶937.
〔8〕朱建华，李留树，白杨，等.管支架治疗支气管内膜结核致重度狭窄一例.中华结核和呼吸杂志，1998，21(1)∶18.
(收稿:1999-05-10 修回：1999-06-15), http://www.100md.com
单位：100091 解放军309医院结核病中心
关键词：
临床内科杂志/990504 王巍 杨风仙 综述 庄玉辉 审校
尽管肺结核病的治疗仍以药物治疗为主，但近年来肺结核病大咯血和支气管内膜结核的介入治疗发展较快。现将这方面的进展做一简要介绍。
肺结核病大咯血的介入治疗[1～4]
一、出血部位注入止血剂：一般经纤维支气管镜(纤支镜)、套管支气管和硬管镜等方式进行。近年来报道较多的是注入凝血酶治疗大咯血，总有效率可达90%以上。注入凝血酶液(凝血酶4 000单位溶于5ml生理盐水)前，先注入去甲肾上腺素2mg，可增强止血效果。用提纯的凝血酶(立止血)伍用去甲肾上腺素效果更好。有学者指出，对急性粟粒肺结核病患者咯血量每日少于50ml和肺结核病患者咯血量每日在50～200ml时,采用不同的药物注入治疗。前者给予4℃生理盐水5～20ml，链霉素0.5～1.2，异烟肼0.2～0.4，氟美松2mg，后者给予4℃生理盐水20ml，链霉素0.5～1.0，异烟肼0.2～0.4，麻黄素10～15mg。60例病人治疗总有效率为96.7%。一些老药新用治疗大咯血，如5%孟氏液有强烈的局部收敛止血作用，已多次成功用于治疗。为解决纤支镜腔纤细不易快速吸血的不足，设计采用了套管支气管镜，可随时拔管吸引，防止窒息。不少学者认为经纤支镜注入药物与动脉栓塞治疗一样有效，且更简单，止血快，危险性也小。
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二、气(水)囊堵塞支气管，防止大咯血窒息：以往多采用大口径带气囊的气管导管插管或双腔支气管插管，作用有限。现多用支气管镜气(水)囊堵塞。用Forarty气囊导管，Foley导管或Swan-Gang肺动脉气囊导管直接压迫出血的支气管止血。囊内压一般不超过4.0kPa(30mmHg)，可放置24小时，粘膜损伤和肺不张少见。早先认为大咯血窒息主要是血液阻塞大气道所致，现认为细小血凝块广泛阻塞小支气管同样是窒息的重要原因,主张尽量在短的时间(6分钟以内)快速进镜，用盐水冲洗和吸引，对较大的血凝栓可负压吸引下整个拔出。靖秋生等报道采用上述抢救方法抢救12例大咯血窒息患者，11例获得成功。大咯血期是否做纤支镜操作认识不太一致。有人认为此时操作不易快速吸出积血，不易确定出血部位，危险性大。但也有人提出大咯血有窒息前兆、休克，内科治疗无效又无手术指征者，充分准备后可使用纤支镜。
三、支气管动脉造影和栓塞(BAE)
(一)栓塞材料的应用：有药品、化学试剂、生物制剂、生物组织和金属类。按栓塞时间长短又可分为短、中期和永久性栓塞剂。(1)短期栓塞剂：主要是人体血清白蛋白聚合物，在动脉和毛细血管之间产生栓塞，18～24小时后溶解。易复发咯血，目前应用不多。(2)中期栓塞剂:主要是药用明胶海绵和氧化纤维素。前者是当前应用最广泛的栓塞材料，安全、无毒，使用方便。既可单独使用，也能和其它栓塞剂共同使用，栓塞效果确切。后者临床应用报道不多。(3)长期栓塞剂：聚氨基甲酸化乙酯较适用于大口径血管栓塞和B—P分流时栓塞。异丁基-2-氰丙烯酸盐(IBCA)，能很快凝固，形成永久性栓塞。若先注入颗粒状物质栓塞外周末稍枝，再注射IBCA可减少支气管坏死的危险性。聚乙烯醇栓塞效果确切且常用，但易阻塞导管,牛心包和同种硬脑膜近年有临床应用的报道。鱼肝油酸钠属永久性栓塞硬化剂，粘稠度低，不易引起血管炎症和痉挛，又能掺入少量造影示踪剂，有利于防止反流性误栓。螺旋状不锈钢丝圈表面有尼龙纤维，常用于血管主干近端栓塞。目前对无水酒精用于支气管动脉栓塞持慎重态度。此外10%盐水和抗生素溶液作为栓塞剂临床也有报道。用两种栓塞的双程栓塞术应用增多，疗效好且复发率低。
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(二)支气管动脉栓塞指征和疗效评价：下列情况应考虑做支气管动脉栓塞：(1)内科保守治疗不能控制的大咯血和反复咯血；(2)无法手术的大咯血或先以支气管动脉栓塞控制咯血，改急诊手术为择期手术；(3)曾行肺部手术，余肺病灶再次出血无法再手术者；(4)无血管造影禁忌证。
目前认为BAE是肺结核病大咯血非常规治疗最主要的方法，DSA造影技术和双程栓塞术使BAE更安全、有效,近期疗效可达86.0%，即刻止血为77.2%，总有效率为88.5%，远期疗效因种种原因难以做出结论。肺结核病大咯血复发率约23.8%，重要的原因之一是除支气管动脉外，肺动脉也参与病灶的供血。有人提出应同时做支气管动脉和肺动脉造影。有报道指出BAE同时用肺动脉飘浮导管气囊阻断局部血流止血效果良好。
支气管内膜结核的气管内治疗[5～8]
一、经纤维支气管镜注药：主要用于肉芽肿型。周淮英报道2例，镜下吸尽分泌物，盐水冲洗后，用NM—3K针异烟肼0.3和链霉素1.0分点注射，每周一次，10～15次后病变消退。何名在等报道36例支气管淋巴瘘，镜下钳咬除肉芽，每周一次，平均治疗8～12次，有效率为75%，11例肺不张全部复张。
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二、激光治疗：以钕—YAG激光应用最广泛。赵会泽等治疗8例，分2～4次照射，7例肉芽肿消失。Domun和梁永茂分别治疗15例和17例肉芽肿，有效率100%。Robert最近提出采用potoxium titangl phosphate(KTP)激光治疗包括结核性肉芽肿在内的支气管良性病变，疗效很好。Rau[5]认为激光切除肉芽肿后很少复发，低能激光还可促进上皮生长，激光还能扩宽良性狭窄。支气管段以下病变难以施展治疗是其不足之处。
三、高频电刀、微波和冷冻治疗：高频电刀通过烧灼切割，可更快消除增殖病灶，并能再通膜状瘢痕封闭的支气管开口。冷冻疗法的生物学效应是细胞内外结晶，微血栓形成，细胞坏死。可以根治支气管内良性病变(包括炎性肉芽肿)。该技术相对安全，费用低廉，并发症少，但对纤维性支气管狭窄疗效欠佳。微波治疗是通过极性分子、正负离子瞬间产生高频振荡，产生热能使结核杆菌变性死亡；使结核性肉芽肿水分蒸发，坏死脱落，也能灼扩狭窄的支气管腔，加速坏死的清除。刘传玉等[6]用微波治疗42例支气管内膜结核，治愈率85.7%，一个月痰菌阴转率达94.1%，明显高于对照组的67.8%。上述各种治疗方法治疗支气管结核报道不多，临床应用价值有待进一步评价。
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四、支气管腔内支架固定：是80年代出现的新的介入治疗方法，治疗气道结核性支气管狭窄仅有个别报道。支架管腔内固定对气道纤维性狭窄和支气管软骨软化支持效果好[7]。朱建华[8]对1例支气管内膜结核重度狭窄伴肺不张患者安架了镍钛合金支架，解除了肺不张，随访一年，支气管依然通畅。
肺结核病和支气管结核的治疗仍以抗结核药物治疗为主，大多数病人临床上可以取得满意的疗效。对于肺结核病大咯血的非常规处理，人们日益重视经纤支镜的气管内处理和支气管动脉栓塞治疗。支气管内膜结核除全身用药和雾化吸入治疗外，对于肉芽肿型病变，人们也更加注意采用支气管内治疗。有限的报道结果令人满意。值得提出的是气管内治疗仍是较新的治疗手段，需临床不断积累经验，使其更趋完善。
参考文献
〔1〕李明毅.经纤支镜局部治疗大咯血21例.内镜，1995，12(4)∶242.
, http://www.100md.com
〔2〕吕燕平，时永联，刘新娜，等.经纤维支气管局部联合应用去甲肾上腺素与立止血治疗大咯血.中国内镜杂志，1996，2(4)∶45.
〔3〕Jolliet p,Chevsolet JC.Bronchoscopy in the intensive unit.Intensive Care Med,1992,18(3)∶160.
〔4〕靖秋生，本义祥.纤维支气管镜在肺结核咯血窒息中的应用.中国内镜杂志，1998，4(3)∶31.
〔5〕Rau Bk.Use of laser in bronchology.Ind J Tub,1994,41∶207.
〔6〕刘传玉，粟涛，焦磊，等.微波治疗支气管结核的临床研究.中国防痨杂志，1995，17(2)∶64.
〔7〕Samer AMN,Claire D,Jean-Francois V,et al.Expanding wire stents in Benigh Tracheobroncial Disease.Indications and Complications.Am Thorae Surg,1992,54∶937.
〔8〕朱建华，李留树，白杨，等.管支架治疗支气管内膜结核致重度狭窄一例.中华结核和呼吸杂志，1998，21(1)∶18.
(收稿:1999-05-10 修回：1999-06-15), http://www.100md.com