非结核分支杆菌病
作者：何国钧
单位：200433 上海市肺科医院
关键词：
临床内科杂志/990503 非结核分支杆菌病系由人、牛结核分支杆菌和麻风分支杆菌以外的非结核分支杆菌(non-tuberculous mycobecteria,NTM)引起的疾病。NTM主要引起肺部病变，尚可引起全身其他部位病变，常见的是淋巴结炎、皮肤软组织感染和骨骼系统病变，对严重的细胞免疫抑制者还可引起血源性播散[1]。
19世纪末，已有人从临床标本中分离到NTM，但直到本世纪50年代初鉴定分支杆菌不再仅依靠抗酸染色涂片、培养，而将细胞化学反应列入常规。同时因有效化疗使结核病疫情降低，NTM对人、动物的致病性始为人注意。1954年Timple和Runyon第一次系统地提出了分支杆菌的分类，开创了NTM研究的起点。1979年美国丹佛国际会议第一次阐述了NTM的流行病学。同年Walisnsky提出了NTM病的诊断标准，使NTM的研究更加深入。HIV/AIDS的流行使NTM的发病率迅速增高，进一步促进了对NTM的研究。
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NTM的命名有多种，目前以1979年Walinsky提出的NTM应用较为普遍。1993年黄山会议将NTM正式命名为非结核分支杆菌[1]。
NTM病的病原学特点
大部分NTM是腐物寄生菌，存在于自然环境中，如水、土壤、灰尘等。NTM的疏水特性形成的生物膜使其可持续生存于供水系统中。某些NTM如鸟复合分支杆菌(MAC)、蟾蜍分支杆菌、偶然分支杆菌和龟分支杆菌对消毒剂、重金属及Oxyanion的耐受性使其生存于饮水系统中。还有研究指出MAC的分布直接与对金属的需求和代谢有关，如水中锌浓度。曾有因医院供水系统中存在胞内分支杆菌及龟分支杆菌耐受消毒污染气管镜而引起感染的报道。因医院供水及饮水系统使用的镀锌管道可使NTM长期生存，这可能是(AIDS)患者感染的主要来源。
NTM通过人对人的传播，迄今未经证实。但NTM可通过动物传播给人，如海分支杆菌主要经皮肤感染，从事捕鱼和养鱼者中本病多见；又如曾有报道家禽饲养者中，鸟分支杆菌病发病率较高。此外，由动物传给人的NTM病尚未见报道。人可从环境中感染患病，水是重要的传播途径，肺或(和)胃肠道是主要感染方式[1]。
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NTM的分类
目前有关NTM的分类方法有多种。
一、伯杰细菌鉴定手册分类法[1]：(1)快生长型：在固体培养基上生长不到7日可见菌落；(2)慢生长型：在固体培养基上生长超过7日方见菌落。
二、Runyon分类法[2]：将分支杆菌分为四群(1)RunyonⅠ群(光产色菌)；(2)RunyonⅡ群(暗产色菌)；(3)RunyonⅢ群(不产色菌)；(4)RunyonⅣ群(快生长菌)。
三、数值分类技术—语义学分析[3]：1967年成立的国际分支杆菌分类学工作组(IWGMT)根据培养和生化得到试验结果后，在不同程度上的相似水平上对分支杆菌分组，构成树谱状。近年来，IWGMT在数值分类技术的基础上，对分支杆菌进行了新的研究—语义学，即细胞大分子如蛋白质、RNA、DNA的分析。此法包括核苷酸测序、亲和结合技术(包括全DNA-DNA杂交、探针杂交、抗体杂交)评价语义相关水平。可用16SrRNA基因序列构建的分支杆菌树状谱表示菌种系发生距离是分支水平成份的总和[3]。目前构建树状谱使用核糖体RNA(16sRNA)，显示所有分支杆菌菌种间相互密切关联，而和其他菌属则有距离。研究结果表明，在表型、化学分类组和语义分析鉴定的分支杆菌组间有很好的一致性。
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四、临床分类法：按NTM引起人疾病的临床类型分类。
NTM病的流行病学
NTM多发于发达国家，少见于发展中国家，故有人认为NTM与结核病呈相印而相反的关系。Horsburgh观察到患过结核病的AIDS患者较未患过结核病的AIDS患者发生播散性MAC病的机会少，认为可能是患过结核病的患者体内已获得免疫力，并认为这也可能是发展中国家NTM患病率低的原因。但也有作者认为，发展中国家患NTM病的AIDS患者，在疾病发展到一定程度前可能已死于其他原因[3]。
NTM病的流行情况依地区、人种和对NTM病的重视程度不同而有所差异。痰抗酸杆菌培养菌中的NTM检出率，世界各地为0.6%～1.6%到5.0%，甚至73%[1]。NTM病的发病率，日本1971年～1993年间为0.89/10万～16.2/10万[1]。HIV/AIDS流行后，NTM病的发病率迅速上升。据报道，美国及欧洲25%～50%AIDS患者发生NTM病，主要由鸟分支杆菌引起，大大超过AIDS出现前发病率最高的堪萨斯分支杆菌病和胞内分支杆菌病[1]。国内1979年第一次全国结核病流行病学抽样调查发现，山东、山西、江苏、吉林、陕西、湖南、上海、北京六省二市的682株抗酸杆菌中NTM检出率为4.3%。1990年对27个省、市、自治区进行第三次全国结核病流行病学抽样调查结果表明，NTM总感染率为15.4%。其中感染最高的省份为浙江省(44.9%),海南省次之(43.8%)。西藏自治区的NTM感染率最低，为1.9%。总的趋势是南方高于北方，沿海高于内地，气候温和地区高于寒冷地区。感染率随年龄增长而上升，60岁开始下降。性别和民族与NTM感染率无明显关系[1]。
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我国NTM病研究工作起步较晚，发现病例尚不多。据不完全统计，国内已报道123例。由于NTM引起的肺病以MAC为多，快速生长的偶然型和龟型亦多见，全身性NTM播散型者亦有存在。值得注意的是，在报道的123例中，本院占96例，很可能系各地对本病的重视程度不够，或因为受到检查和鉴定菌种方法等的限制所致[1，2]。值得警惕的是，已分别在四个省的局部地区发现了因手术或注射引起的术后感染。最严重的一起，为在同期292例手术中共发生154例局部术后由龟分支杆菌脓肿亚种引起的院内暴发感染[2]。
NTM病的病理变化[1]
NTM与MTB在菌体成分和抗原上多具共同性，但其毒力较MTB弱。NTM病的病理所见与结核病很难鉴别，但干酷坏死较少，机体组织反应较弱。
肺部病变既有在健康肺组织上形成的原发感染，如堪萨斯分支杆菌；又有在以往肺气肿病变、支气管扩张病变基础上形成的继发性感染，如瘰疬分支杆菌和MAC等低毒菌。对呼吸道以外感染的发病进展形式，几乎全不了解。
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NTM病的病理所见，一般与结核病变相同，即是以淋巴、巨噬细胞浸润和干酷样坏死为主的渗出性反应；以类上皮细胞、郎罕巨细胞肉芽肿形成为主的增殖性反应；以浸润细胞消退伴有肉芽细胞的萎缩、胶原纤维增生为主的硬化性反应等三种病理组织变化。此外，NTM病变尚可发生非坏死性细胞反应、中性粒细胞浸润、嗜酸粒细胞增多等，有的缺乏类上皮细胞反应。肺部病变为肉芽肿性，有类上皮细胞和淋巴细胞聚集成结节状病灶，但不象结核结节典型。肺内亦可见坏死和空洞形成，常为多发性或多房性，侵及两肺，位于胸膜下，以薄壁为主，洞内坏死层较厚且较稀软，与结核空洞有所不同。
NTM病的临床表现[1]
NTM病具有与结核病临床表现相似的全身中毒症状和局部损害表现。因其为机会致病菌，患者常存在易感情况，AIDS直接影响NTM病表现。AIDS流行前及有足够免疫力的个体，NTM病主要侵犯肺。NTM肺病多发生于原有慢性肺部疾病，如支气管扩张、尘肺、肺结核愈后的患者等。NTM病皮肤和骨骼病变多发生于创伤后或使用皮质类固醇的患者。而AIDS和免疫损害宿主，NTM病通常为播散性，可不伴有其他易感情况。NTM病有各种临床表现，受累组织不同其临床表现各异。
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一、NTM肺病：为类似肺结核病的慢性肺部疾病。临床可见常规X线发现的肺部少量病灶的无症状者，及已有空洞的突然咯血患者。胸片显示炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，纤维硬结灶、结核瘤状及胸膜渗出相对少见。病变多累及上叶肺尖和前段。
二、NTM淋巴结炎：多见于儿童颈淋巴结炎，也有成人病例的报道。耳部、腹股沟、腋下淋巴结也可受累。多为单侧无痛性粗糙的淋巴结肿大，常有窦道形成。
三、NTM皮肤病：NTM可引起皮肤感染。局部脓肿多由偶然、龟分支杆菌引起。海鱼分支杆菌可引起游泳池肉芽肿和类孢子丝菌病。溃疡分支杆菌可引起Bairnsdale溃疡(在澳大利亚称Searl病，在乌干达称Buruli溃疡)。堪萨斯、苏尔加、嗜血分支杆菌可引起皮肤播散性和多中心结节病灶。
四、NTM骨病：可由堪萨斯分支杆菌、MAC引起滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部、腰椎感染和骨髓炎；由土地分支杆菌引起滑膜炎和骨髓炎；由次要分支杆菌引起化脓性关节炎；由偶然、龟分支杆菌引起牙感染。
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五、播散性NTM病：可表现为播散性骨疾病、肝病、心内膜炎、心包炎及脑膜炎等。
六、其他NTM病：可由MAC引起泌尿生殖系感染；由偶然分支杆菌引起眼部感染；由M.Linda引起胃肠道疾病。副结核分支杆菌和斑尾林鸽分支菌(M.wood pigeon)与克隆病有关。
NTM病的诊断标准[1]
一、1987年我国在海南省召开的NTM病研讨会制订了NTM诊断试行标准。请参阅中华结核和呼吸杂志(1988，11∶41)。
二、1990年美国胸科学会(ATS)提出以下诊断标准：
(一)伴有空洞的浸润性肺病：≥2次痰标本(或痰和支气管灌洗液)抗酸杆菌涂片阳性，和(或)NTM培养中到高度生长；排除其他可引起同样肺部病变的疾病(结核病、霉菌病等)。
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(二)无空洞的浸润性肺病：≥2次痰标本(或痰和支气管灌洗液)抗酸杆菌涂片阳性和(或)NTM培养中到高度生长；如检测到堪萨斯分支杆菌或MAC，用支气管卫生净化处理或使用抗分支杆菌药物治疗2周痰培养不能阴转(只进行了该二菌种的研究，可能其他NTM菌种也适用此法)。
(三)有空洞或无空洞的肺病：其痰结果无诊断意义而又不能排除其他疾病时；经支气管或开胸肺活检发现NTM，并显示分支杆菌病的组织病理学特征(如有或无抗酸杆菌的肉芽肿炎症)；经支气管或开胸肺活检没有发现NTM，但显示分支杆菌病的组织病理学特征。既往无肉芽肿病或NTM病的历史时需具备：≥2次痰或支气管灌洗液NTM培养阳性；排除其他可引起肉芽肿疾病的原因。
NTM病的治疗[1，5]
目前尚无特异高效的抗NTM药物，故NTM病的化疗仍使用抗结核药物。因多数NTM病对抗结核药物耐药，所以NTM病治疗困难，预后不佳。NTM细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障是其广谱耐药的生理基础，是有效化疗的障碍。
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近年研究的疏水衍生物，显示了更大的抗NTM活性，如利福布丁。多数NTM细胞壁是抗结核药物进入细胞的屏障。为了克服此屏障，主张应用破坏细胞壁的药物如乙胺丁醇(EMB)与其他机制不同的药物如链霉素(SM)、利福平(RFP)、环丙沙星(CIP)等联用。目前已研制新的药物克服细胞壁通过障碍，如将抗结核药物加入脂质体等。 NTM的获得性耐药，多由使用单一抗结核药物预防和治疗引起。
在原有抗结核药物的基础上，近年又出现了一些抗结核新药，其中一些对NTM病有效。如利福平类的利福布丁(RFB)、利福喷丁(RPE)、苯恶嗪利福霉素(KRM-1648)，喹诺酮类的CIP、氧氟沙星(OFLX)、司帕沙星(sparfloxacin)、氟罗沙星(fleroxacin)、乙胺沙星(Ct934)；新大环内酯类的甲红霉素(azithromycin)；另外还有头孢西丁(cefoxitin)、亚胺配能等。目前对NTM病的合理化疗方案和疗程还没有标准，多主张4～5种抗结核药物联合化疗，在抗酸杆菌阴转后继续18个月～24个月，至少12个月。治疗中要注意药物作用，避免单一用药。兹将对数种NTM病的治疗讨论如下。
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一、堪萨斯分支杆菌病：其治疗包括利福平在内的方案通常有较高的成功率。建议使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇一年,至痰中细菌阴转[1，5]。
二、鸟-胞内分支杆菌病：多数细菌对抗结核药物耐药，其治疗很困难。初次治疗的效果极为重要。推荐氨基糖甙类药物(SM)、卡那霉素(KM)或多肽类结核放线菌素-N(TUM-N)中选一剂，另从异烟肼(INH)、乙硫异烟胺〔(ETH)注：国内为丙硫异烟胺(PTH)〕、环丝氨酸(CS)、RFB、RPE中选2～3剂。此外，氯苯吩嗪、喹诺酮类药物亦可考虑选用。新的大环内酯类抗生素亦在研究中。MAC肺病患者，如化疗多剂并用6个月以上仍持续大量排菌，X线所见病灶一再恶化但较局限，且心肺功能耐受者，应及时行外科手术切除[1，5]。
三、蟾蜍分支杆菌病和苏尔加(szulgai)分支杆菌病：正确的药物联合依赖体外药敏试验。蟾蜍分支杆菌病的方案可选用INH、RFP和SM。而苏尔加分支杆菌病可选用RFP、EMB,和ETH(或PTH)或SM中任选一种。
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四、其他少见分支杆菌病：(1)猿分支杆菌病：猿分支杆菌菌株除CS、ETH外，对所有抗结核药物均耐药。(2)瘰疬分支菌病：有限的瘰疬分支杆菌的药敏资料提示,ETH、RFP、EMB在试管内似乎最有作用。也有人认为应用KM、RFP、EMB或RFP、ETH、TUM-N可能有效。(3)偶然和龟分支杆菌病：在药敏试验结果报告之前，认为应给足量阿米卡星肌注，并联合以下一种或多种药物：喹诺酮类药物、大环内酯类抗生素、强力霉素、头孢噻吩和磺胺类。(4)海分支杆菌病：多数浅层感染是自限的。认为需要治疗时，可采用RFP和EMB合用。亦有单用RFP、四环素族中之一种，或复方新诺明(SMZ+TMP)取得成功的报告。
参考文献
〔1〕何国钧，潘唏.非结核分支杆菌病.中华结核和呼吸杂志，1998，21∶131.
〔2〕Wayne LG.Sramek HA.Agents of Newly Recognized or infrequently Encountered Mycobacterial disease.Clin Microbiol Rev,1992,5∶1.
〔3〕Shinnick TM,Good RC.Mycolacteria taxonomy.EUT J Clin Microliol Infect Dis,1994,13∶884.
〔4〕李良成，扈庆华，刘军，等.一起由龟分支杆菌脓肿亚种引起的院内术后暴发感染的病原学调查.中国防痨杂志，1998，20∶198.
〔5〕谈光新.非结核性分支杆菌病.见:罗慰慈,主编，现代呼吸病学.北京：人民军医出版社，1997∶562.
(收稿:1999-04-06), 百拇医药
单位：200433 上海市肺科医院
关键词：
临床内科杂志/990503 非结核分支杆菌病系由人、牛结核分支杆菌和麻风分支杆菌以外的非结核分支杆菌(non-tuberculous mycobecteria,NTM)引起的疾病。NTM主要引起肺部病变，尚可引起全身其他部位病变，常见的是淋巴结炎、皮肤软组织感染和骨骼系统病变，对严重的细胞免疫抑制者还可引起血源性播散[1]。
19世纪末，已有人从临床标本中分离到NTM，但直到本世纪50年代初鉴定分支杆菌不再仅依靠抗酸染色涂片、培养，而将细胞化学反应列入常规。同时因有效化疗使结核病疫情降低，NTM对人、动物的致病性始为人注意。1954年Timple和Runyon第一次系统地提出了分支杆菌的分类，开创了NTM研究的起点。1979年美国丹佛国际会议第一次阐述了NTM的流行病学。同年Walisnsky提出了NTM病的诊断标准，使NTM的研究更加深入。HIV/AIDS的流行使NTM的发病率迅速增高，进一步促进了对NTM的研究。
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NTM的命名有多种，目前以1979年Walinsky提出的NTM应用较为普遍。1993年黄山会议将NTM正式命名为非结核分支杆菌[1]。
NTM病的病原学特点
大部分NTM是腐物寄生菌，存在于自然环境中，如水、土壤、灰尘等。NTM的疏水特性形成的生物膜使其可持续生存于供水系统中。某些NTM如鸟复合分支杆菌(MAC)、蟾蜍分支杆菌、偶然分支杆菌和龟分支杆菌对消毒剂、重金属及Oxyanion的耐受性使其生存于饮水系统中。还有研究指出MAC的分布直接与对金属的需求和代谢有关，如水中锌浓度。曾有因医院供水系统中存在胞内分支杆菌及龟分支杆菌耐受消毒污染气管镜而引起感染的报道。因医院供水及饮水系统使用的镀锌管道可使NTM长期生存，这可能是(AIDS)患者感染的主要来源。
NTM通过人对人的传播，迄今未经证实。但NTM可通过动物传播给人，如海分支杆菌主要经皮肤感染，从事捕鱼和养鱼者中本病多见；又如曾有报道家禽饲养者中，鸟分支杆菌病发病率较高。此外，由动物传给人的NTM病尚未见报道。人可从环境中感染患病，水是重要的传播途径，肺或(和)胃肠道是主要感染方式[1]。
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NTM的分类
目前有关NTM的分类方法有多种。
一、伯杰细菌鉴定手册分类法[1]：(1)快生长型：在固体培养基上生长不到7日可见菌落；(2)慢生长型：在固体培养基上生长超过7日方见菌落。
二、Runyon分类法[2]：将分支杆菌分为四群(1)RunyonⅠ群(光产色菌)；(2)RunyonⅡ群(暗产色菌)；(3)RunyonⅢ群(不产色菌)；(4)RunyonⅣ群(快生长菌)。
三、数值分类技术—语义学分析[3]：1967年成立的国际分支杆菌分类学工作组(IWGMT)根据培养和生化得到试验结果后，在不同程度上的相似水平上对分支杆菌分组，构成树谱状。近年来，IWGMT在数值分类技术的基础上，对分支杆菌进行了新的研究—语义学，即细胞大分子如蛋白质、RNA、DNA的分析。此法包括核苷酸测序、亲和结合技术(包括全DNA-DNA杂交、探针杂交、抗体杂交)评价语义相关水平。可用16SrRNA基因序列构建的分支杆菌树状谱表示菌种系发生距离是分支水平成份的总和[3]。目前构建树状谱使用核糖体RNA(16sRNA)，显示所有分支杆菌菌种间相互密切关联，而和其他菌属则有距离。研究结果表明，在表型、化学分类组和语义分析鉴定的分支杆菌组间有很好的一致性。
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四、临床分类法：按NTM引起人疾病的临床类型分类。
NTM病的流行病学
NTM多发于发达国家，少见于发展中国家，故有人认为NTM与结核病呈相印而相反的关系。Horsburgh观察到患过结核病的AIDS患者较未患过结核病的AIDS患者发生播散性MAC病的机会少，认为可能是患过结核病的患者体内已获得免疫力，并认为这也可能是发展中国家NTM患病率低的原因。但也有作者认为，发展中国家患NTM病的AIDS患者，在疾病发展到一定程度前可能已死于其他原因[3]。
NTM病的流行情况依地区、人种和对NTM病的重视程度不同而有所差异。痰抗酸杆菌培养菌中的NTM检出率，世界各地为0.6%～1.6%到5.0%，甚至73%[1]。NTM病的发病率，日本1971年～1993年间为0.89/10万～16.2/10万[1]。HIV/AIDS流行后，NTM病的发病率迅速上升。据报道，美国及欧洲25%～50%AIDS患者发生NTM病，主要由鸟分支杆菌引起，大大超过AIDS出现前发病率最高的堪萨斯分支杆菌病和胞内分支杆菌病[1]。国内1979年第一次全国结核病流行病学抽样调查发现，山东、山西、江苏、吉林、陕西、湖南、上海、北京六省二市的682株抗酸杆菌中NTM检出率为4.3%。1990年对27个省、市、自治区进行第三次全国结核病流行病学抽样调查结果表明，NTM总感染率为15.4%。其中感染最高的省份为浙江省(44.9%),海南省次之(43.8%)。西藏自治区的NTM感染率最低，为1.9%。总的趋势是南方高于北方，沿海高于内地，气候温和地区高于寒冷地区。感染率随年龄增长而上升，60岁开始下降。性别和民族与NTM感染率无明显关系[1]。
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我国NTM病研究工作起步较晚，发现病例尚不多。据不完全统计，国内已报道123例。由于NTM引起的肺病以MAC为多，快速生长的偶然型和龟型亦多见，全身性NTM播散型者亦有存在。值得注意的是，在报道的123例中，本院占96例，很可能系各地对本病的重视程度不够，或因为受到检查和鉴定菌种方法等的限制所致[1，2]。值得警惕的是，已分别在四个省的局部地区发现了因手术或注射引起的术后感染。最严重的一起，为在同期292例手术中共发生154例局部术后由龟分支杆菌脓肿亚种引起的院内暴发感染[2]。
NTM病的病理变化[1]
NTM与MTB在菌体成分和抗原上多具共同性，但其毒力较MTB弱。NTM病的病理所见与结核病很难鉴别，但干酷坏死较少，机体组织反应较弱。
肺部病变既有在健康肺组织上形成的原发感染，如堪萨斯分支杆菌；又有在以往肺气肿病变、支气管扩张病变基础上形成的继发性感染，如瘰疬分支杆菌和MAC等低毒菌。对呼吸道以外感染的发病进展形式，几乎全不了解。
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NTM病的病理所见，一般与结核病变相同，即是以淋巴、巨噬细胞浸润和干酷样坏死为主的渗出性反应；以类上皮细胞、郎罕巨细胞肉芽肿形成为主的增殖性反应；以浸润细胞消退伴有肉芽细胞的萎缩、胶原纤维增生为主的硬化性反应等三种病理组织变化。此外，NTM病变尚可发生非坏死性细胞反应、中性粒细胞浸润、嗜酸粒细胞增多等，有的缺乏类上皮细胞反应。肺部病变为肉芽肿性，有类上皮细胞和淋巴细胞聚集成结节状病灶，但不象结核结节典型。肺内亦可见坏死和空洞形成，常为多发性或多房性，侵及两肺，位于胸膜下，以薄壁为主，洞内坏死层较厚且较稀软，与结核空洞有所不同。
NTM病的临床表现[1]
NTM病具有与结核病临床表现相似的全身中毒症状和局部损害表现。因其为机会致病菌，患者常存在易感情况，AIDS直接影响NTM病表现。AIDS流行前及有足够免疫力的个体，NTM病主要侵犯肺。NTM肺病多发生于原有慢性肺部疾病，如支气管扩张、尘肺、肺结核愈后的患者等。NTM病皮肤和骨骼病变多发生于创伤后或使用皮质类固醇的患者。而AIDS和免疫损害宿主，NTM病通常为播散性，可不伴有其他易感情况。NTM病有各种临床表现，受累组织不同其临床表现各异。
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一、NTM肺病：为类似肺结核病的慢性肺部疾病。临床可见常规X线发现的肺部少量病灶的无症状者，及已有空洞的突然咯血患者。胸片显示炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，纤维硬结灶、结核瘤状及胸膜渗出相对少见。病变多累及上叶肺尖和前段。
二、NTM淋巴结炎：多见于儿童颈淋巴结炎，也有成人病例的报道。耳部、腹股沟、腋下淋巴结也可受累。多为单侧无痛性粗糙的淋巴结肿大，常有窦道形成。
三、NTM皮肤病：NTM可引起皮肤感染。局部脓肿多由偶然、龟分支杆菌引起。海鱼分支杆菌可引起游泳池肉芽肿和类孢子丝菌病。溃疡分支杆菌可引起Bairnsdale溃疡(在澳大利亚称Searl病，在乌干达称Buruli溃疡)。堪萨斯、苏尔加、嗜血分支杆菌可引起皮肤播散性和多中心结节病灶。
四、NTM骨病：可由堪萨斯分支杆菌、MAC引起滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部、腰椎感染和骨髓炎；由土地分支杆菌引起滑膜炎和骨髓炎；由次要分支杆菌引起化脓性关节炎；由偶然、龟分支杆菌引起牙感染。
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五、播散性NTM病：可表现为播散性骨疾病、肝病、心内膜炎、心包炎及脑膜炎等。
六、其他NTM病：可由MAC引起泌尿生殖系感染；由偶然分支杆菌引起眼部感染；由M.Linda引起胃肠道疾病。副结核分支杆菌和斑尾林鸽分支菌(M.wood pigeon)与克隆病有关。
NTM病的诊断标准[1]
一、1987年我国在海南省召开的NTM病研讨会制订了NTM诊断试行标准。请参阅中华结核和呼吸杂志(1988，11∶41)。
二、1990年美国胸科学会(ATS)提出以下诊断标准：
(一)伴有空洞的浸润性肺病：≥2次痰标本(或痰和支气管灌洗液)抗酸杆菌涂片阳性，和(或)NTM培养中到高度生长；排除其他可引起同样肺部病变的疾病(结核病、霉菌病等)。
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(二)无空洞的浸润性肺病：≥2次痰标本(或痰和支气管灌洗液)抗酸杆菌涂片阳性和(或)NTM培养中到高度生长；如检测到堪萨斯分支杆菌或MAC，用支气管卫生净化处理或使用抗分支杆菌药物治疗2周痰培养不能阴转(只进行了该二菌种的研究，可能其他NTM菌种也适用此法)。
(三)有空洞或无空洞的肺病：其痰结果无诊断意义而又不能排除其他疾病时；经支气管或开胸肺活检发现NTM，并显示分支杆菌病的组织病理学特征(如有或无抗酸杆菌的肉芽肿炎症)；经支气管或开胸肺活检没有发现NTM，但显示分支杆菌病的组织病理学特征。既往无肉芽肿病或NTM病的历史时需具备：≥2次痰或支气管灌洗液NTM培养阳性；排除其他可引起肉芽肿疾病的原因。
NTM病的治疗[1，5]
目前尚无特异高效的抗NTM药物，故NTM病的化疗仍使用抗结核药物。因多数NTM病对抗结核药物耐药，所以NTM病治疗困难，预后不佳。NTM细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障是其广谱耐药的生理基础，是有效化疗的障碍。
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近年研究的疏水衍生物，显示了更大的抗NTM活性，如利福布丁。多数NTM细胞壁是抗结核药物进入细胞的屏障。为了克服此屏障，主张应用破坏细胞壁的药物如乙胺丁醇(EMB)与其他机制不同的药物如链霉素(SM)、利福平(RFP)、环丙沙星(CIP)等联用。目前已研制新的药物克服细胞壁通过障碍，如将抗结核药物加入脂质体等。 NTM的获得性耐药，多由使用单一抗结核药物预防和治疗引起。
在原有抗结核药物的基础上，近年又出现了一些抗结核新药，其中一些对NTM病有效。如利福平类的利福布丁(RFB)、利福喷丁(RPE)、苯恶嗪利福霉素(KRM-1648)，喹诺酮类的CIP、氧氟沙星(OFLX)、司帕沙星(sparfloxacin)、氟罗沙星(fleroxacin)、乙胺沙星(Ct934)；新大环内酯类的甲红霉素(azithromycin)；另外还有头孢西丁(cefoxitin)、亚胺配能等。目前对NTM病的合理化疗方案和疗程还没有标准，多主张4～5种抗结核药物联合化疗，在抗酸杆菌阴转后继续18个月～24个月，至少12个月。治疗中要注意药物作用，避免单一用药。兹将对数种NTM病的治疗讨论如下。
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一、堪萨斯分支杆菌病：其治疗包括利福平在内的方案通常有较高的成功率。建议使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇一年,至痰中细菌阴转[1，5]。
二、鸟-胞内分支杆菌病：多数细菌对抗结核药物耐药，其治疗很困难。初次治疗的效果极为重要。推荐氨基糖甙类药物(SM)、卡那霉素(KM)或多肽类结核放线菌素-N(TUM-N)中选一剂，另从异烟肼(INH)、乙硫异烟胺〔(ETH)注：国内为丙硫异烟胺(PTH)〕、环丝氨酸(CS)、RFB、RPE中选2～3剂。此外，氯苯吩嗪、喹诺酮类药物亦可考虑选用。新的大环内酯类抗生素亦在研究中。MAC肺病患者，如化疗多剂并用6个月以上仍持续大量排菌，X线所见病灶一再恶化但较局限，且心肺功能耐受者，应及时行外科手术切除[1，5]。
三、蟾蜍分支杆菌病和苏尔加(szulgai)分支杆菌病：正确的药物联合依赖体外药敏试验。蟾蜍分支杆菌病的方案可选用INH、RFP和SM。而苏尔加分支杆菌病可选用RFP、EMB,和ETH(或PTH)或SM中任选一种。
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四、其他少见分支杆菌病：(1)猿分支杆菌病：猿分支杆菌菌株除CS、ETH外，对所有抗结核药物均耐药。(2)瘰疬分支菌病：有限的瘰疬分支杆菌的药敏资料提示,ETH、RFP、EMB在试管内似乎最有作用。也有人认为应用KM、RFP、EMB或RFP、ETH、TUM-N可能有效。(3)偶然和龟分支杆菌病：在药敏试验结果报告之前，认为应给足量阿米卡星肌注，并联合以下一种或多种药物：喹诺酮类药物、大环内酯类抗生素、强力霉素、头孢噻吩和磺胺类。(4)海分支杆菌病：多数浅层感染是自限的。认为需要治疗时，可采用RFP和EMB合用。亦有单用RFP、四环素族中之一种，或复方新诺明(SMZ+TMP)取得成功的报告。
参考文献
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〔2〕Wayne LG.Sramek HA.Agents of Newly Recognized or infrequently Encountered Mycobacterial disease.Clin Microbiol Rev,1992,5∶1.
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〔4〕李良成，扈庆华，刘军，等.一起由龟分支杆菌脓肿亚种引起的院内术后暴发感染的病原学调查.中国防痨杂志，1998，20∶198.
〔5〕谈光新.非结核性分支杆菌病.见:罗慰慈,主编，现代呼吸病学.北京：人民军医出版社，1997∶562.
(收稿:1999-04-06), 百拇医药