巨大盆腹腔肿瘤切除术的麻醉管理(附86例病例分析)
作者：杨萍 杨文芳 孙莉 刘雄华
单位：
杨 萍(中国医学科学院肿瘤医院麻醉科 邮政编码100021)；杨文芳(中国医学科学院肿瘤医院麻醉科 邮政编码100021)；孙 莉(中国医学科学院肿瘤医院麻醉科 邮政编码100021)；刘雄华(中国医学科学院肿瘤医院麻醉科 邮政编码100021)
关键词：巨大盆腹腔肿瘤；麻醉管理
摘 要摘 要：目的 分析总结86例妇科巨大盆腹腔肿瘤患者的麻醉管理，显示患者并发症。呼吸及循环方面发生的一系列病理生理变化。方法 采用持续硬膜外麻醉40例，用药为地卡因+利多卡因。采用全身吸入麻醉46例，用药为硫贲妥钠或异丙酚+琥珀胆碱或卡肌宁快速诱导气管内插管，吸入氨氟醚加潘可罗宁或卡肌宁维持麻醉。结果 硬膜外麻醉组血压和心率波动发生率显著高于全麻醉组。结论 麻醉方法以全麻为宜，术中应预防误吸，仰卧位低血压综合征等，加强呼吸和循环管理，重点防止因腹压骤降所引起的循环波动。
, 百拇医药
Anesthesia management of operation on huge abdomenal and pelvic tumor
(the anglysis of 86 cases)
Yang Ping
(Department of Anesthesia Cancer Hospital, Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100021)
Yang Wenfang
(Department of Anesthesia Cancer Hospital, Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100021)
, 百拇医药
Sun Li
(Department of Anesthesia Cancer Hospital, Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100021)
Abstract：This report analysed and summarized the experiences of anesthesia management of resection on huge abdomenal and pelvic tumor in 86 cases in gynecology. These patients suffered from various complications, and their respiratory and circulatory systems have been damaged in defferent degrees. To improve the toleration for anesthesia, the preoperative preparation must be done carefully. Compared with the incidence of fluctuation of blood pressure and heart rate, the epidural anesthesia group is obviously higher than that of the general anesthesia, this showed that general anesthesia should be the first choice. During opeartion, monitoring are managing for the function of respiratory and circulatory is very important. Speical attention should be paid to prevention of inspiratory regurgitation, supine hopotension syndrome, and cyclic fluctuation caused by sudden reduced abdomenal pressure.
, 百拇医药
Key words：Abdomenal and pelvic tumor Anesthesia management▲
巨大盆腹腔肿瘤患者因腹部高度膨隆，内脏器管受压移位，由此产生循环呼吸的病理生理改变，全身情况差，并发症多，承受手术和麻醉的能力低，麻醉处理不当，直接危及生命安全。本文分析总结了本院1982～1998年妇科巨大盆腹腔肿瘤切除术的麻醉管理共86例，报告如下。
临床资料
一、一般资料
本组共86例，年龄12～84岁，平均48.8岁。腹部膨胀如足月妊娠65例，如双胎足月妊娠21例。病种：卵巢癌伴腹水58例(67.4%)；卵巢囊肿20例(23.3%)；子宫肌瘤8例(9.3%)。ASA分级：Ⅰ级13例(15.3%)；Ⅱ级53例(61.6%)；Ⅲ级20例(23.5%)。
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二、术前并发症(例次)
心电图异常50(31.8%)；双侧肾排泄梗阻34(21.7%)；单侧肾梗阻8(5.1%)；严重贫血28(17.8%)；低蛋白血症15(9.5%)；呼吸困难10(6.3%)；水电解质紊乱5(3.2%)；发烧4(2.5%)；双肺盘状不张3(1.9%)。
心电图异常包括：窦性心动过速30例次(48.3%)；肢导低电压10例次(16.1%)；ST-T改变18例次(29.0%)；室性早搏4例次(6.5%)。
三、麻醉方法及用药
持续硬膜外麻醉40例(46.6%)，麻醉用药为0.165%地卡因和1%利多卡因混合液。全身吸入麻醉46例(53.4%)，用硫贲妥钠或异丙酚和琥珀胆碱或卡肌宁快速诱导气管内插管、吸入安氟醚加潘可罗宁或卡肌宁维持麻醉。
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手术过程及麻醉管理
一、用琥珀胆碱气管内插管时，发生胃反流误吸入肺1例(1.2%)，采取了气管内插管、清理呼吸道、激素治疗等处理措施，术后并发肺部感染，咳嗽致腹壁裂开，再行腹壁修补术。
二、术中发生仰卧位低血压综合征3例(3.5%)，表现为血压骤降，心动过速，将体位由平仰卧改为左则卧位，输液、吸氧和给予小剂量升压药后纠正。
三、全部病例均有ECG、BP、SpO2、尿量等监测。切除肿瘤和引流腹水前，常规输入乳酸林格液1500～2000ml，贫血者输入新鲜血液，平均600ml。切除肿瘤和引流腹水后，发生血压下降48例(55.8%)，平均下降4.27/2.67kPa(31.9/20.4mmHg)，硬膜外组32例，全麻组16例，两组发生率具有显著性差异(χ2=17.74，P<0.001)。发生心率波动20例(23.3%)，心率加快9例，平均24次/分，减慢12例，平均10次/分。硬膜外组15例，全麻组5例，两组发生率存在显著性差异χ2=8.5，P<0.001)。术中持续性低血压，需滴注升压药维持的14例(16.3%)，全部为硬膜外麻醉组患者。发生心率波动20例(20.3%)，心率加快9例，平均24次/分；心率减慢12例，平均10次/分。硬膜外组15例，全麻组5例，两组发生率存在显著性差异(P<0.001)
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四、术中有腹水的50例(58.1%)，平均4800±2200ml；切除肿瘤大小平均为26.2cm×22.1cm×18.2cm。
讨 论
巨大盆腹腔肿瘤具有以下病理改变：①因腹部高度膨胀，腹压升高，膈肌上抬，常有不同程度的肺部受压、限制性肺功能损害和呼吸困难；②腹腔血管受压扭曲，心脏受膈肌影响转位，回心血流不畅，循环不稳定；③病程长，全身情况差，具有多个系统的多种并发症；④手术切除范围大，术时长，出血多，患者承受手术和麻醉的能力降低[1]，手术和麻醉管理中有许多困难。我们体会必须做好以下几点：
一、做好术前准备，提高手术耐受性
手术切除是挽救该类患者生命的首选治疗，术前应尽可能地纠正发烧、贫血、水电解质紊乱、低蛋白血症，少量多次抽放胸腹水，降低胸腹压，改善呼吸状况等。患者属消耗性疾病，对任何治疗承受能力都极低，其并发症皆因肿瘤巨大所致，故处理时应注意适度。如有肾排泄性梗阻和低蛋白血症的患者，输血补液应注意速度和总量，以免诱发急性心衰和肺水肿，对因全身衰竭和心肺负荷加重引起的心动过速者禁用负性肌力药物等。
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二、正确选择麻醉方法
硬膜外麻醉用于该类患者有以下弊端：体位不便穿刺；腹压高，使硬膜外间隙变窄且血管怒张，小量麻醉药即可发生阻滞平面过广；麻醉后因交感神经阻滞，操作又使腹内压骤降，腹腔内血管及侧支循环全部扩张，使血压和心率剧烈波动[2]，比较全麻组其发生率有显著性差异；手术属探查性质，时间长、范围大，患者耐受性低，不易配合。
该类患者以选择全身麻醉为宜，除避免硬膜外麻醉的不安全因素外，因人工控制呼吸可保证气道通畅和供氧；患者舒适，腹肌松弛，为术者提供更好操作环境；对循环的影响比硬膜外麻醉小，保持循环稳定相对容易。
三、加强麻醉管理
1.因患者的体重包括了腹水和肿瘤的重量，全身情况差，麻醉用药时应注意适量减量，不可机械地按公斤体重常规用药。为避免加重呼吸困难，术前镇静药应在监护下谨慎使用。
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2.巨腹症患者接受全麻时，因胃受压呈横位，用去极化肌松剂时，极易发生胃内容物返流而误吸。为其预防：术前安放胃管，尽可能抽吸胃液；麻醉诱导时选用非去极化肌松剂，或先用小剂量非去极化肌松剂消除由琥珀胆碱引起的肌颤；诱导时取头高脚低位，避免过度正压通气，压迫环状软骨闭锁食道等。
3.因肿瘤使膈肌上抬，有的气管和支气管呈风琴样被压缩，总长度变短，气管插管后，注意比较双肺呼吸音，防止插入过深，导致通气不畅。为不干扰静脉回心血量，潮气量不宜过大，可适当增加呼吸次数，维持正常的SpO2和PETCO2。
4.患者平仰卧时，肿瘤若压迫下腔静脉，使回心血量骤降，常出现低血压、心动过速、虚脱等仰卧位低血压征候群，麻醉后腹壁肌肉松弛，肿瘤失去支撑后，症状更为突出。为预防和缓解症状[3]，将患者体位向左侧倾斜30°，即可解除腔静脉的压迫。
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5.肿瘤长期压迫，使腹壁、下肢等血管扩张，形成多条侧支循环。引流腹水和摘除肿瘤使腹内压骤降，血管床扩张充血，血容量相对不足，出现循环的剧烈波动。肿瘤未摘除之前，需预防性地补充晶体液和胶体液，以1500～2000ml为宜。摘除肿瘤或引流腹水时，适当放慢操作速度，并加快补液速度，必要时输入适量鲜血，配用血管活性药物，以减少循环波动，保证患者安全。■
参考文献：
[1]张志毅主编.妇瘤临床手术学.上海科技出版社.1994:22～27.
[2]刘俊杰,赵峻主编.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社.1985:761.
[3]佟永生.肿瘤病人手术麻醉问题.国外医学麻醉与复苏分册,1986,7:158.
收稿日期：1998-07-13 修回日期：1998-10-14, http://www.100md.com
单位：
杨 萍(中国医学科学院肿瘤医院麻醉科 邮政编码100021)；杨文芳(中国医学科学院肿瘤医院麻醉科 邮政编码100021)；孙 莉(中国医学科学院肿瘤医院麻醉科 邮政编码100021)；刘雄华(中国医学科学院肿瘤医院麻醉科 邮政编码100021)
关键词：巨大盆腹腔肿瘤；麻醉管理
摘 要摘 要：目的 分析总结86例妇科巨大盆腹腔肿瘤患者的麻醉管理，显示患者并发症。呼吸及循环方面发生的一系列病理生理变化。方法 采用持续硬膜外麻醉40例，用药为地卡因+利多卡因。采用全身吸入麻醉46例，用药为硫贲妥钠或异丙酚+琥珀胆碱或卡肌宁快速诱导气管内插管，吸入氨氟醚加潘可罗宁或卡肌宁维持麻醉。结果 硬膜外麻醉组血压和心率波动发生率显著高于全麻醉组。结论 麻醉方法以全麻为宜，术中应预防误吸，仰卧位低血压综合征等，加强呼吸和循环管理，重点防止因腹压骤降所引起的循环波动。
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Anesthesia management of operation on huge abdomenal and pelvic tumor
(the anglysis of 86 cases)
Yang Ping
(Department of Anesthesia Cancer Hospital, Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100021)
Yang Wenfang
(Department of Anesthesia Cancer Hospital, Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100021)
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Sun Li
(Department of Anesthesia Cancer Hospital, Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100021)
Abstract：This report analysed and summarized the experiences of anesthesia management of resection on huge abdomenal and pelvic tumor in 86 cases in gynecology. These patients suffered from various complications, and their respiratory and circulatory systems have been damaged in defferent degrees. To improve the toleration for anesthesia, the preoperative preparation must be done carefully. Compared with the incidence of fluctuation of blood pressure and heart rate, the epidural anesthesia group is obviously higher than that of the general anesthesia, this showed that general anesthesia should be the first choice. During opeartion, monitoring are managing for the function of respiratory and circulatory is very important. Speical attention should be paid to prevention of inspiratory regurgitation, supine hopotension syndrome, and cyclic fluctuation caused by sudden reduced abdomenal pressure.
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Key words：Abdomenal and pelvic tumor Anesthesia management▲
巨大盆腹腔肿瘤患者因腹部高度膨隆，内脏器管受压移位，由此产生循环呼吸的病理生理改变，全身情况差，并发症多，承受手术和麻醉的能力低，麻醉处理不当，直接危及生命安全。本文分析总结了本院1982～1998年妇科巨大盆腹腔肿瘤切除术的麻醉管理共86例，报告如下。
临床资料
一、一般资料
本组共86例，年龄12～84岁，平均48.8岁。腹部膨胀如足月妊娠65例，如双胎足月妊娠21例。病种：卵巢癌伴腹水58例(67.4%)；卵巢囊肿20例(23.3%)；子宫肌瘤8例(9.3%)。ASA分级：Ⅰ级13例(15.3%)；Ⅱ级53例(61.6%)；Ⅲ级20例(23.5%)。
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二、术前并发症(例次)
心电图异常50(31.8%)；双侧肾排泄梗阻34(21.7%)；单侧肾梗阻8(5.1%)；严重贫血28(17.8%)；低蛋白血症15(9.5%)；呼吸困难10(6.3%)；水电解质紊乱5(3.2%)；发烧4(2.5%)；双肺盘状不张3(1.9%)。
心电图异常包括：窦性心动过速30例次(48.3%)；肢导低电压10例次(16.1%)；ST-T改变18例次(29.0%)；室性早搏4例次(6.5%)。
三、麻醉方法及用药
持续硬膜外麻醉40例(46.6%)，麻醉用药为0.165%地卡因和1%利多卡因混合液。全身吸入麻醉46例(53.4%)，用硫贲妥钠或异丙酚和琥珀胆碱或卡肌宁快速诱导气管内插管、吸入安氟醚加潘可罗宁或卡肌宁维持麻醉。
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手术过程及麻醉管理
一、用琥珀胆碱气管内插管时，发生胃反流误吸入肺1例(1.2%)，采取了气管内插管、清理呼吸道、激素治疗等处理措施，术后并发肺部感染，咳嗽致腹壁裂开，再行腹壁修补术。
二、术中发生仰卧位低血压综合征3例(3.5%)，表现为血压骤降，心动过速，将体位由平仰卧改为左则卧位，输液、吸氧和给予小剂量升压药后纠正。
三、全部病例均有ECG、BP、SpO2、尿量等监测。切除肿瘤和引流腹水前，常规输入乳酸林格液1500～2000ml，贫血者输入新鲜血液，平均600ml。切除肿瘤和引流腹水后，发生血压下降48例(55.8%)，平均下降4.27/2.67kPa(31.9/20.4mmHg)，硬膜外组32例，全麻组16例，两组发生率具有显著性差异(χ2=17.74，P<0.001)。发生心率波动20例(23.3%)，心率加快9例，平均24次/分，减慢12例，平均10次/分。硬膜外组15例，全麻组5例，两组发生率存在显著性差异χ2=8.5，P<0.001)。术中持续性低血压，需滴注升压药维持的14例(16.3%)，全部为硬膜外麻醉组患者。发生心率波动20例(20.3%)，心率加快9例，平均24次/分；心率减慢12例，平均10次/分。硬膜外组15例，全麻组5例，两组发生率存在显著性差异(P<0.001)
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四、术中有腹水的50例(58.1%)，平均4800±2200ml；切除肿瘤大小平均为26.2cm×22.1cm×18.2cm。
讨 论
巨大盆腹腔肿瘤具有以下病理改变：①因腹部高度膨胀，腹压升高，膈肌上抬，常有不同程度的肺部受压、限制性肺功能损害和呼吸困难；②腹腔血管受压扭曲，心脏受膈肌影响转位，回心血流不畅，循环不稳定；③病程长，全身情况差，具有多个系统的多种并发症；④手术切除范围大，术时长，出血多，患者承受手术和麻醉的能力降低[1]，手术和麻醉管理中有许多困难。我们体会必须做好以下几点：
一、做好术前准备，提高手术耐受性
手术切除是挽救该类患者生命的首选治疗，术前应尽可能地纠正发烧、贫血、水电解质紊乱、低蛋白血症，少量多次抽放胸腹水，降低胸腹压，改善呼吸状况等。患者属消耗性疾病，对任何治疗承受能力都极低，其并发症皆因肿瘤巨大所致，故处理时应注意适度。如有肾排泄性梗阻和低蛋白血症的患者，输血补液应注意速度和总量，以免诱发急性心衰和肺水肿，对因全身衰竭和心肺负荷加重引起的心动过速者禁用负性肌力药物等。
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二、正确选择麻醉方法
硬膜外麻醉用于该类患者有以下弊端：体位不便穿刺；腹压高，使硬膜外间隙变窄且血管怒张，小量麻醉药即可发生阻滞平面过广；麻醉后因交感神经阻滞，操作又使腹内压骤降，腹腔内血管及侧支循环全部扩张，使血压和心率剧烈波动[2]，比较全麻组其发生率有显著性差异；手术属探查性质，时间长、范围大，患者耐受性低，不易配合。
该类患者以选择全身麻醉为宜，除避免硬膜外麻醉的不安全因素外，因人工控制呼吸可保证气道通畅和供氧；患者舒适，腹肌松弛，为术者提供更好操作环境；对循环的影响比硬膜外麻醉小，保持循环稳定相对容易。
三、加强麻醉管理
1.因患者的体重包括了腹水和肿瘤的重量，全身情况差，麻醉用药时应注意适量减量，不可机械地按公斤体重常规用药。为避免加重呼吸困难，术前镇静药应在监护下谨慎使用。
, 百拇医药
2.巨腹症患者接受全麻时，因胃受压呈横位，用去极化肌松剂时，极易发生胃内容物返流而误吸。为其预防：术前安放胃管，尽可能抽吸胃液；麻醉诱导时选用非去极化肌松剂，或先用小剂量非去极化肌松剂消除由琥珀胆碱引起的肌颤；诱导时取头高脚低位，避免过度正压通气，压迫环状软骨闭锁食道等。
3.因肿瘤使膈肌上抬，有的气管和支气管呈风琴样被压缩，总长度变短，气管插管后，注意比较双肺呼吸音，防止插入过深，导致通气不畅。为不干扰静脉回心血量，潮气量不宜过大，可适当增加呼吸次数，维持正常的SpO2和PETCO2。
4.患者平仰卧时，肿瘤若压迫下腔静脉，使回心血量骤降，常出现低血压、心动过速、虚脱等仰卧位低血压征候群，麻醉后腹壁肌肉松弛，肿瘤失去支撑后，症状更为突出。为预防和缓解症状[3]，将患者体位向左侧倾斜30°，即可解除腔静脉的压迫。
, 百拇医药
5.肿瘤长期压迫，使腹壁、下肢等血管扩张，形成多条侧支循环。引流腹水和摘除肿瘤使腹内压骤降，血管床扩张充血，血容量相对不足，出现循环的剧烈波动。肿瘤未摘除之前，需预防性地补充晶体液和胶体液，以1500～2000ml为宜。摘除肿瘤或引流腹水时，适当放慢操作速度，并加快补液速度，必要时输入适量鲜血，配用血管活性药物，以减少循环波动，保证患者安全。■
参考文献：
[1]张志毅主编.妇瘤临床手术学.上海科技出版社.1994:22～27.
[2]刘俊杰,赵峻主编.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社.1985:761.
[3]佟永生.肿瘤病人手术麻醉问题.国外医学麻醉与复苏分册,1986,7:158.
收稿日期：1998-07-13 修回日期：1998-10-14, http://www.100md.com