改良Ⅲ期石膏外固定术治疗小儿先天性髋关节脱位
作者：王 松 陈文毅 刘金华 田维林
单位：
王 松 陈文毅 刘金华 贵阳中医学院 第一附属医院外三科 贵阳 贵州 550001；田维林 贵州瓮安县中医院 瓮县
关键词：先天性髋关节脱位；石膏术
中国中医骨伤科990524 中图分类法：R684.7 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)05-0047-02
小儿先天性髋关节脱位是指婴儿出生后，因先天因素或出生后的其他因素使单侧或双侧股骨头脱出于髋臼外，形成髋部一系列病理改变的疾病，该病的诊断和治疗一直为小儿矫形外科所重视。早期诊断、早期治疗能获得满意的治疗效果，在骨科界已形成共识。自1990年～1997年，我院骨科医疗小组共收治小儿先天性髋关节脱位70例，共79个髋，月龄在9～39个月，均采用回旋手法将脱位的股骨头闭合复位后，改良石膏外固定，观察治疗Ⅲ期共9个月，除一例男孩(双侧髋关节脱位)在Ⅰ期治疗后未成功而转外院治疗外，其余均治愈，收到满意的治疗效果。
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1 临床资料
自1990年～1997年共收治小儿先天性髋关节70例，男性11例，女性59例，月龄9～39个月。其中，左侧髋关节脱位占43例，右侧髋关节脱位占11例，双侧髋关节脱位占16例；30～39月龄占6例(女性5例，男性1例，2例女性双侧髋关节脱位，1例男性双侧髋关节脱位)。
2 治疗方法
患儿入院后，常规于患侧股内收长肌耻骨结节部作腱性离断。较小月龄患儿于术后作双下肢悬吊皮肤牵引，较大月龄患儿于术后用较粗克氏针作患侧股骨髁上牵引。保持2～4kg牵引重量。约2～3周后复查X线片显示：股骨头骨化中心已移位于Perking方格的内下或外下象限，可于“颅安酮”全麻下，回旋手法于患肢行髋关节脱位闭合复位，X线片显示复位成功后，将双下肢置于屈髋屈膝90度、髋关节外展90度位，作一个标准的蛙式石膏外固定术，外固定时将踝、足外露。术后患儿无不适，无石膏压迫症状，嘱患儿回家休养3月。3月后复查，再次“颅安酮”全麻下拆除Ⅰ期石膏外固定，将双下肢置于屈髋屈膝70度、髋关节外展70度位，作次蛙式石膏外固定术，将踝、足外露。患儿回家休养3月。3月后复查，拆除石膏外固定，置于双下肢伸髋伸膝、髋外展25～30度位，作“贝式”石膏外固定术，将踝、足外露。患儿回家休养3月。3月后复查，拆除石膏外固定，嘱其家长置患儿于床上自由爬行活动。由此完成了小儿先天性髋关节脱位Ⅲ期治疗。
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3 疗效与结果
患儿回家后于床上自由爬行2周，均有不同程度站立动作，或扶着床沿行走、或在掺扶下行走，甚至个别大月龄患儿能够下地自由行走。行走由开始的僵硬变自如，由开始的不灵活变为灵活，未见跛行或鸭步状。蛙式征试验(-)，Allis氏征(-)，Ortolani试验(-)，Barlow试验(-)，骨盆正位片显示：患侧髋臼外缘、臼底、内缘与股骨头骨化中心同属一个同心园范畴，股骨头骨化中心位于Perking方格的内下象限内，髋臼外上缘由治疗前的圆钝逐渐显现明显的轮廓，测量髋臼指数变小。随查个别早期治疗的患儿与大多数正常儿童一样，开始步入学校。唯有一例大月龄男孩，属双侧髋关节脱位，行Ⅰ期蛙式石膏外固定术后复查：双侧股骨头仍脱于髋臼外，准备再次施治其家长治疗心切，将患儿转外地治疗，至今未知结果。
4 讨论分析
4.1 小儿正常的髋臼指向外下方，为球窝状，小儿先天性髋关节脱位形成后，股骨头常置于髋臼的后上方，形成假关节，股骨头与真臼变浅，指向前上方，充满纤维脂肪组织，臼缘下方横韧带上移，臼缘失去正常的圆形，呈椭圆状。随着小儿月龄的逐渐增加，尤其是36月龄的幼儿，其股骨头逐渐变扁变大，髋臼逐渐三角形改变，臼外上方失去圆弧形结构变为斜坡状，盂唇内翻，股骨头与真臼之间形成——间隙之关节囊组织，其内侧壁与外侧壁重叠，使整个关节在该处形成一窄口，类似“哑铃状”。月龄进一步加大，整个脱位的髋臼间病理改变更复杂、更严重。小儿月龄较小时，髋臼间病理改变不复杂，髋臼结构改变不大，施行手法复位相对较容易。月龄越大，施行手法复位相对困难。通过闭合手法复位前的患侧内收肌离断，患侧持续牵引，达以松解髋臼周围软组织挛缩状况，增大关节间隙，改善股骨头的血运，有利于股骨头通过手法复位于真臼内。复位后，将患肢置于髋外展90度，屈髋屈膝90度位，标准蛙式石膏外固定，此时整个股骨头已置于真臼内，开始与真臼逐步实现同心圆的关系，其内翻的盂唇沿进入臼内的股骨头体开始逐步向外、向周边翻转，股骨头与真臼之间的应力作用，使臼内的纤维脂肪组织填塞逐步停止，股骨头的外上方和外后方与向前上方改变方向的真臼的后外缘和后下缘相互应力作用，使真臼逐步向外、向下方向转变，股骨头的顶(头凹部)与真臼的前内缘相互应力作用，刺激该部臼缘发育速度，使其逐步加深、加宽、包裹股骨头，加强了复位后的稳定性。
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4.2 将患肢髋外展70度、屈髋屈膝70度位次蛙式石膏外固定，作为Ⅱ期先天性髋关节脱位外固定的方式。我们称该期为“人体位”石膏外固定，这与过去将患肢外展30度、伸髋伸膝、下肢内旋30度位髋人字石膏外固定(“贝式”石膏外固定)方式不一样。因为Ⅰ期蛙式石膏外固定治疗后，真臼正逐步由前上方转为外下方，真臼的上下缘受到股骨头刺激的应力较小，发育速度相对较慢。这时的真臼深度不完全，对复位后的股骨头稳定性存在着动摇。患肢置于“人体位”作次蛙式石膏外固定，此时股骨头的顶(头凹部)与真臼发生应力作用，股骨头的外侧端与真臼的后外缘相互应力；股骨头的内侧端与真臼前内缘相互应力；股骨头的前端与真臼的外上缘相互应力；股骨头的后端与真臼下缘相互应力。在真臼外上缘的应力作用，刺激真臼外上缘的发育速度，加深真臼结构。在真臼下缘的应力(尤其在臼前下方)刺激髋切迹的形成，加厚加强横韧带结构，并与整个髋臼缘形成一个完整的臼缘。头、臼逐步完善同心圆结构，髋臼方向逐步定位在外下方解剖结构处。于蛙式位后作次蛙式位外固定，这一过程股骨头移位弧度小，头臼分开的可能性不大，同时次蛙式位固定有利于刺激真臼更完善地发育。在该位置固定有利于后侧部关节囊的回缩，关节囊的前侧部受到应力刺激而增厚。若按过去在蛙式石膏位外固定术后，Ⅱ其转换为贝式石膏外固定术，就有可能在转位过程中，在较松的关节囊内，在没有发育完全的、较浅的真臼上股骨头发生移位而失去正常的治疗机会。应该指出对于较大月龄的幼儿，在逐步真臼的发育和改善真臼的解剖方向，次蛙式位石膏外固定术是很有意义的。
, 百拇医药
4.3 经过6个月的蛙式石膏外固定和次蛙式石膏外固定，向前上方改变方向的髋臼逐步向外侧转变方向，指向前外方。此时将双下肢外展30度、伸髋伸膝、双下肢内旋30～40度位，作贝式石膏外固定，即髋人字石膏外固定，股骨头顶(即头凹部)与臼底的相互接触，头上方与臼上缘相互接触，头前方与臼前缘相互接触，头后方与臼后缘相互接触，头下方与臼下缘相接触。头臼相互接触、相互刺激，逐步完善同心圆结构，头逐步形成圆形，臼逐步加深、加宽，周边盂唇向四周加高，逐步牢固。臼的方向逐步向外、向下方转变，恢复一个正常的髋臼。在一个接近正常髋关节结构的体位上，关节囊的前、后及外上方受到张力的牵拉，张力加大，受刺激的关节囊增厚，结果使关节囊结构逐步完善而牢固。同时，周围肌肉也逐步调整纤维长度以适应这一近正常髋关节体位的变化，以支持髋关节的稳定。在这一期的石膏外固定术中，我们作了一些改进，即髋人字石膏下端只打至踝上1～2cm为止，并没有象过去将踝、足用石膏包裹起来。将踝、足外露是考虑患儿在发育期间，避免骨端骨骺生长时因受束缚而产生的内压力，造成迟发性矮个发生，同时也为避免股骨头生长发育时因受束缚而产生了内压力，使头缺血坏死发生。
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4.4 经过Ⅲ期9个月的石膏外固定治疗，患儿被完全拆除石膏后将其放置床上，任其自由活动，复位的髋关节开始逐步灵活，患儿逐步产生行走欲望，开始爬行或扶床缘行走。经过一段时间练习后，行走正常。自1894年Paci在罗马举行和第一届国际医学会上，提出闭合复位治疗小儿先天性髋关节脱位获得成功以来，在治疗低月龄小儿先天性髋关节脱位经历了一个漫长的阶段，至今石膏外固定术仍被广泛应用于临床。在我们改进石膏外固定术治疗小儿先天性髋关节脱位时，因石膏外固定，其透气性差，不方便卫生。在外固定支架发展起来，并有逐步代替石膏外固定术的今天，有待于我们今后发展与完善这一治疗机制。
作者简介：王松(1963-)，男(汉族)，四川省安岳人，学士学位。
参考文献
[1] 王汉林.小儿先天性骨与关节畸形.中国医药科技出版社
[2] 陆裕朴，胥少汀，葛继荣，等.实用骨科学.人民军医出版社
收稿日期：1998-12-21, 百拇医药
单位：
王 松 陈文毅 刘金华 贵阳中医学院 第一附属医院外三科 贵阳 贵州 550001；田维林 贵州瓮安县中医院 瓮县
关键词：先天性髋关节脱位；石膏术
中国中医骨伤科990524 中图分类法：R684.7 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)05-0047-02
小儿先天性髋关节脱位是指婴儿出生后，因先天因素或出生后的其他因素使单侧或双侧股骨头脱出于髋臼外，形成髋部一系列病理改变的疾病，该病的诊断和治疗一直为小儿矫形外科所重视。早期诊断、早期治疗能获得满意的治疗效果，在骨科界已形成共识。自1990年～1997年，我院骨科医疗小组共收治小儿先天性髋关节脱位70例，共79个髋，月龄在9～39个月，均采用回旋手法将脱位的股骨头闭合复位后，改良石膏外固定，观察治疗Ⅲ期共9个月，除一例男孩(双侧髋关节脱位)在Ⅰ期治疗后未成功而转外院治疗外，其余均治愈，收到满意的治疗效果。
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1 临床资料
自1990年～1997年共收治小儿先天性髋关节70例，男性11例，女性59例，月龄9～39个月。其中，左侧髋关节脱位占43例，右侧髋关节脱位占11例，双侧髋关节脱位占16例；30～39月龄占6例(女性5例，男性1例，2例女性双侧髋关节脱位，1例男性双侧髋关节脱位)。
2 治疗方法
患儿入院后，常规于患侧股内收长肌耻骨结节部作腱性离断。较小月龄患儿于术后作双下肢悬吊皮肤牵引，较大月龄患儿于术后用较粗克氏针作患侧股骨髁上牵引。保持2～4kg牵引重量。约2～3周后复查X线片显示：股骨头骨化中心已移位于Perking方格的内下或外下象限，可于“颅安酮”全麻下，回旋手法于患肢行髋关节脱位闭合复位，X线片显示复位成功后，将双下肢置于屈髋屈膝90度、髋关节外展90度位，作一个标准的蛙式石膏外固定术，外固定时将踝、足外露。术后患儿无不适，无石膏压迫症状，嘱患儿回家休养3月。3月后复查，再次“颅安酮”全麻下拆除Ⅰ期石膏外固定，将双下肢置于屈髋屈膝70度、髋关节外展70度位，作次蛙式石膏外固定术，将踝、足外露。患儿回家休养3月。3月后复查，拆除石膏外固定，置于双下肢伸髋伸膝、髋外展25～30度位，作“贝式”石膏外固定术，将踝、足外露。患儿回家休养3月。3月后复查，拆除石膏外固定，嘱其家长置患儿于床上自由爬行活动。由此完成了小儿先天性髋关节脱位Ⅲ期治疗。
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3 疗效与结果
患儿回家后于床上自由爬行2周，均有不同程度站立动作，或扶着床沿行走、或在掺扶下行走，甚至个别大月龄患儿能够下地自由行走。行走由开始的僵硬变自如，由开始的不灵活变为灵活，未见跛行或鸭步状。蛙式征试验(-)，Allis氏征(-)，Ortolani试验(-)，Barlow试验(-)，骨盆正位片显示：患侧髋臼外缘、臼底、内缘与股骨头骨化中心同属一个同心园范畴，股骨头骨化中心位于Perking方格的内下象限内，髋臼外上缘由治疗前的圆钝逐渐显现明显的轮廓，测量髋臼指数变小。随查个别早期治疗的患儿与大多数正常儿童一样，开始步入学校。唯有一例大月龄男孩，属双侧髋关节脱位，行Ⅰ期蛙式石膏外固定术后复查：双侧股骨头仍脱于髋臼外，准备再次施治其家长治疗心切，将患儿转外地治疗，至今未知结果。
4 讨论分析
4.1 小儿正常的髋臼指向外下方，为球窝状，小儿先天性髋关节脱位形成后，股骨头常置于髋臼的后上方，形成假关节，股骨头与真臼变浅，指向前上方，充满纤维脂肪组织，臼缘下方横韧带上移，臼缘失去正常的圆形，呈椭圆状。随着小儿月龄的逐渐增加，尤其是36月龄的幼儿，其股骨头逐渐变扁变大，髋臼逐渐三角形改变，臼外上方失去圆弧形结构变为斜坡状，盂唇内翻，股骨头与真臼之间形成——间隙之关节囊组织，其内侧壁与外侧壁重叠，使整个关节在该处形成一窄口，类似“哑铃状”。月龄进一步加大，整个脱位的髋臼间病理改变更复杂、更严重。小儿月龄较小时，髋臼间病理改变不复杂，髋臼结构改变不大，施行手法复位相对较容易。月龄越大，施行手法复位相对困难。通过闭合手法复位前的患侧内收肌离断，患侧持续牵引，达以松解髋臼周围软组织挛缩状况，增大关节间隙，改善股骨头的血运，有利于股骨头通过手法复位于真臼内。复位后，将患肢置于髋外展90度，屈髋屈膝90度位，标准蛙式石膏外固定，此时整个股骨头已置于真臼内，开始与真臼逐步实现同心圆的关系，其内翻的盂唇沿进入臼内的股骨头体开始逐步向外、向周边翻转，股骨头与真臼之间的应力作用，使臼内的纤维脂肪组织填塞逐步停止，股骨头的外上方和外后方与向前上方改变方向的真臼的后外缘和后下缘相互应力作用，使真臼逐步向外、向下方向转变，股骨头的顶(头凹部)与真臼的前内缘相互应力作用，刺激该部臼缘发育速度，使其逐步加深、加宽、包裹股骨头，加强了复位后的稳定性。
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4.2 将患肢髋外展70度、屈髋屈膝70度位次蛙式石膏外固定，作为Ⅱ期先天性髋关节脱位外固定的方式。我们称该期为“人体位”石膏外固定，这与过去将患肢外展30度、伸髋伸膝、下肢内旋30度位髋人字石膏外固定(“贝式”石膏外固定)方式不一样。因为Ⅰ期蛙式石膏外固定治疗后，真臼正逐步由前上方转为外下方，真臼的上下缘受到股骨头刺激的应力较小，发育速度相对较慢。这时的真臼深度不完全，对复位后的股骨头稳定性存在着动摇。患肢置于“人体位”作次蛙式石膏外固定，此时股骨头的顶(头凹部)与真臼发生应力作用，股骨头的外侧端与真臼的后外缘相互应力；股骨头的内侧端与真臼前内缘相互应力；股骨头的前端与真臼的外上缘相互应力；股骨头的后端与真臼下缘相互应力。在真臼外上缘的应力作用，刺激真臼外上缘的发育速度，加深真臼结构。在真臼下缘的应力(尤其在臼前下方)刺激髋切迹的形成，加厚加强横韧带结构，并与整个髋臼缘形成一个完整的臼缘。头、臼逐步完善同心圆结构，髋臼方向逐步定位在外下方解剖结构处。于蛙式位后作次蛙式位外固定，这一过程股骨头移位弧度小，头臼分开的可能性不大，同时次蛙式位固定有利于刺激真臼更完善地发育。在该位置固定有利于后侧部关节囊的回缩，关节囊的前侧部受到应力刺激而增厚。若按过去在蛙式石膏位外固定术后，Ⅱ其转换为贝式石膏外固定术，就有可能在转位过程中，在较松的关节囊内，在没有发育完全的、较浅的真臼上股骨头发生移位而失去正常的治疗机会。应该指出对于较大月龄的幼儿，在逐步真臼的发育和改善真臼的解剖方向，次蛙式位石膏外固定术是很有意义的。
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4.3 经过6个月的蛙式石膏外固定和次蛙式石膏外固定，向前上方改变方向的髋臼逐步向外侧转变方向，指向前外方。此时将双下肢外展30度、伸髋伸膝、双下肢内旋30～40度位，作贝式石膏外固定，即髋人字石膏外固定，股骨头顶(即头凹部)与臼底的相互接触，头上方与臼上缘相互接触，头前方与臼前缘相互接触，头后方与臼后缘相互接触，头下方与臼下缘相接触。头臼相互接触、相互刺激，逐步完善同心圆结构，头逐步形成圆形，臼逐步加深、加宽，周边盂唇向四周加高，逐步牢固。臼的方向逐步向外、向下方转变，恢复一个正常的髋臼。在一个接近正常髋关节结构的体位上，关节囊的前、后及外上方受到张力的牵拉，张力加大，受刺激的关节囊增厚，结果使关节囊结构逐步完善而牢固。同时，周围肌肉也逐步调整纤维长度以适应这一近正常髋关节体位的变化，以支持髋关节的稳定。在这一期的石膏外固定术中，我们作了一些改进，即髋人字石膏下端只打至踝上1～2cm为止，并没有象过去将踝、足用石膏包裹起来。将踝、足外露是考虑患儿在发育期间，避免骨端骨骺生长时因受束缚而产生的内压力，造成迟发性矮个发生，同时也为避免股骨头生长发育时因受束缚而产生了内压力，使头缺血坏死发生。
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4.4 经过Ⅲ期9个月的石膏外固定治疗，患儿被完全拆除石膏后将其放置床上，任其自由活动，复位的髋关节开始逐步灵活，患儿逐步产生行走欲望，开始爬行或扶床缘行走。经过一段时间练习后，行走正常。自1894年Paci在罗马举行和第一届国际医学会上，提出闭合复位治疗小儿先天性髋关节脱位获得成功以来，在治疗低月龄小儿先天性髋关节脱位经历了一个漫长的阶段，至今石膏外固定术仍被广泛应用于临床。在我们改进石膏外固定术治疗小儿先天性髋关节脱位时，因石膏外固定，其透气性差，不方便卫生。在外固定支架发展起来，并有逐步代替石膏外固定术的今天，有待于我们今后发展与完善这一治疗机制。
作者简介：王松(1963-)，男(汉族)，四川省安岳人，学士学位。
参考文献
[1] 王汉林.小儿先天性骨与关节畸形.中国医药科技出版社
[2] 陆裕朴，胥少汀，葛继荣，等.实用骨科学.人民军医出版社
收稿日期：1998-12-21, 百拇医药