单边骨外固定架治疗老年股骨转子周围骨折131例
作者：范丽娟 佘焕群
单位：福建泉州市人民医院 福建 泉州 362000
关键词：外固定架；老年股骨转子间骨折
中国中医骨伤科990523 中图分类法：R681.8 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)05-0045-02
我院自1995年～1998年采用多方向和单平面单侧外固定架治疗老年股骨转子周围骨折尤其是粉碎不稳定型骨折131例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1995年2月～1998年12月共收集131例老年股骨转子周围骨折采用本方法治疗。年龄54～82岁(平均62岁)。男48例，女83例。右侧59例，左侧72例。受伤至治疗时间最短3小时，最长10天，平均2.8天。致伤原因：摔伤98例，交通事故33例。其中合并高血压、心脏病、老慢支肺气肿、老痴呆等各种内科疾患68例。按照Boyd和Griffins标准分型本组骨折病例Ⅰ型12例，Ⅱ型68例，Ⅲ型41例，Ⅳ型10例。
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1.2 手术方法及术后处理 凡有错位嵌插移位或髋内翻畸形者，术前胫骨结节骨牵引3～7日，使骨折取得良好复位，期间进行全身系统检查治疗。手术在骨科手术台或骨折复位台上臀部垫高进行，采用硬膜外麻醉，平卧位，无菌操作。将患肢外展15°～20°，并适度外旋位牵引，配合手法整复，一助手双手扣于腋窝做对抗牵引，然后电视X光机摄髋关节正、侧位片，了解复位情况，特别注意内、后侧皮质的对位情况，若正、侧位分别显示内、后侧皮质接触良好，则骨折可在此解剖位置上进行固定，若内侧或后侧有骨缺损或重叠，可调节牵引或旋转以纠正复位，以期达到稳定的解剖位。若闭合手法复位失败，可采用小切口手摸、撬拔复位配合有限内固定如1～2枚松质骨螺纹钉。若骨折为极不稳定型，上述方法均不能稳定复位，采用骨折远端内移复位。复位完毕后，将患肢维持在外展、内旋各20°位并施以足够的牵引力，以整复肢体长度和颈干角，最好使之呈轻度髋外翻。在粗隆顶点下12～10cm处切开皮肤，“+”字切开阔筋膜、肌肉至骨质，血管钳或软组织套筒保护下取一直径4～5mm螺纹针，用摇钻在骨质中部强斜形钻入使其经过小粗隆内侧骨质旁股骨矩至股骨头压力骨小梁中，可使针稍向内后侧骨质较坚实处钻入，另一针在其上沿主要压力、张力骨小梁交叉部钻入。摄蛙式位片，查看两针是否在股骨颈中部或稍偏内后部，以及骨折固定的稳定情况，不稳定者可再钻入一针。在股骨干上、中段同法垂直股骨干纵轴钻入两枚螺纹钉，用万向夹连接螺纹钉与固定杆于皮肤外1.5cm。被动伸屈髋、膝关节达正常活动范围，缝合切开皮肤。术后当日即将患肢置于CPM上功能锻炼，适当应用抗生素数天，术后第二天即可开始坐起床上活动。对于Boyd'sⅠ～Ⅱ型骨折术后1～2周扶拐下床活动，Ⅲ～Ⅳ型骨折术后延长下床时间，术后4周开始扶拐下床，逐渐部分负重练走。术后针道换药至渗出减少后暴露针孔，每日酒精擦试2次。
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2 治疗效果
本组病例术后当日即可床上坐起活动并配合髋、膝关节功能锻炼，术后无合并褥疮、呼吸道及泌尿道感染，复查X线测得颈干角平均130°，骨折近端平均固定螺钉2.5根，骨折固定可靠无移位，住院时间1～3周(平均2周)，费用低，出院后随访时间3个月～3年(平均18个月)。其中再骨折手术2例，均为粉碎不稳定型骨折过早拆架下地负重行走；针道感染2例，经拔针后行牵引抗感染治疗后均骨折愈合，能逐渐扶拐下地行走，生活自理，病人满意；针体松动2例，予重新改道钻入后无再松动；术后膝关节活动时远侧针孔疼痛10例；髋内翻5例(平均颈干角117°)，稍跛行，能下蹲，无疼痛。无死亡病例，无骨不愈合及股骨头坏死病例， 无针体折断或针尖穿破股骨头入髋臼病例，无合并神经血管损伤病例，术后患肢由于运动量少致不同程度萎缩，术后关节功能恢复良好，平均恢复时间30天。骨折临床愈合时间为45～70天(平均55天)。术后功能评定按Harris评分标准：优良者98例，中18例，差5例，临床评分55～92分(平均76分)。
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3 讨论
股骨转子周围骨折是老年人常见的一种严重损伤，具有发病率高、损伤严重、愈合率高的特点。临床治疗方法很多，疗效不一，治疗成功的关键是积极的复位固定，使患者早期离床活动，减少并发症，从而降低死亡率和伤残率。传统上卧床牵引复位，由于并发症多，护理困难，髋内翻率高，已较少采用。内固定手术治疗已有较多的研究和应用，如采用角钢板、麦氏鹅头钉、Jewett钉、斯氏针、Richards钉以及Gamma钉等，疗效不一，内固定手术具有创伤大、出血多、手术时间长、操作技术要求高、术后钉尖出股骨头无法纠正、须二次手术、费用高等不利因素，对一些高龄体弱且合并严重内科疾患者并不适宜。采用半闭合穿针外固定治疗老年股骨转子间骨折具有创伤小、固定可靠、手术时间短的特点，弥补克服了内固定术的缺陷，可取得预期的效果。
3.1 单臂外固定器的特点 本科采用于仲嘉单臂外固定架和北京外固定技术研究所生产的单边组合式外固定架治疗老年股骨转子周围骨折具有如下特点：(1)手术操作简便安全、创伤小、失血少、时间短，软组织解剖少，不破坏血运，不影响骨折愈合时间，术后并发症少；(2)手术适应证广，对一些粉碎不稳定骨折如BoydⅢ～Ⅳ型骨折，采用切开仍难以复位患者，采用此方法独具优越性；(3)可配合小切口手摸撬拔复位加有限内固定；(4)支架力学稳定性好，万向关节多方向调节功能为骨折的整复与固定提供极大的灵活性，螺纹针有断端加压作用，克服骨圆针易松动、脱出、移入髋臼的特点。采用组合式外固定架的固定针并非绝对平行，有相互制约和抗旋转的作用；(5)支架动力化有利于骨折的修复，符合骨折早期坚强固定和中后期弹性固定相结合的原理。[1]单臂外固定架的延长调节装置可自由伸缩，可对骨折端行延长和压缩，使骨断端获得牢固的稳固性，骨折中后期可予拆卸，使骨折端获得动力促进骨折愈合。
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3.2 常见并发症及预防 (1)针道感染：本组2例，其原因为针皮之间的摩擦、压迫及不洁护理所致。(2)针体松动：本组2例为多次穿针引起，为此术中应注意稳定复位的基础上将针一次成功固定在骨质较坚实处。(3)膝关节活动针孔疼痛：本组10例，在一定程度上影响关节功能锻炼，为避免导致髋、膝关节僵直，笔者认为可在术中“+”字切开上述软组织，用套筒保护下钻入钢针，支架固定完毕后被动大范围活动髋、膝关节，使钢针与髂胫束、肌肉形成一通道而不影响肌肉的活动，同时术后垫高患肢使膝关节保持屈曲位，可避免髋、膝关节强直的发生。(4)髋内翻：本组5例，为穿针位置不妥所致，因此，在施术过程中要强调稳定的复位和合理的穿针固定位置。应用强斜位穿针，使钢针与股骨矩和主压力骨小梁平行，发挥类似桁架中斜杆的效应，[2]加强钢针的抗内翻、抗旋转能力。对粉碎不稳定型骨折延长下地负重时间能有效预防髋内翻的发生。作者认为单边外固定架配合小切口有限内固定是治疗老年股骨转子周围骨折尤其是Boyd'sⅠ～Ⅲ型骨折的好方法。
作者简介：范丽娟(1972-)，女(汉族)，泉州人，住院医师。
参考文献
[1] 李起鸿.骨外固定技术临床应用的几个问题.中华骨科杂志，1996，11(10)：604
[2] 马志新，李晓东，刘斌，等.类桁架型多针内固定治疗股骨颈骨折的实验研究和临床应用.中华骨科杂志，1993，13：55
收稿日期：1999-05-10, http://www.100md.com
单位：福建泉州市人民医院 福建 泉州 362000
关键词：外固定架；老年股骨转子间骨折
中国中医骨伤科990523 中图分类法：R681.8 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)05-0045-02
我院自1995年～1998年采用多方向和单平面单侧外固定架治疗老年股骨转子周围骨折尤其是粉碎不稳定型骨折131例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1995年2月～1998年12月共收集131例老年股骨转子周围骨折采用本方法治疗。年龄54～82岁(平均62岁)。男48例，女83例。右侧59例，左侧72例。受伤至治疗时间最短3小时，最长10天，平均2.8天。致伤原因：摔伤98例，交通事故33例。其中合并高血压、心脏病、老慢支肺气肿、老痴呆等各种内科疾患68例。按照Boyd和Griffins标准分型本组骨折病例Ⅰ型12例，Ⅱ型68例，Ⅲ型41例，Ⅳ型10例。
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1.2 手术方法及术后处理 凡有错位嵌插移位或髋内翻畸形者，术前胫骨结节骨牵引3～7日，使骨折取得良好复位，期间进行全身系统检查治疗。手术在骨科手术台或骨折复位台上臀部垫高进行，采用硬膜外麻醉，平卧位，无菌操作。将患肢外展15°～20°，并适度外旋位牵引，配合手法整复，一助手双手扣于腋窝做对抗牵引，然后电视X光机摄髋关节正、侧位片，了解复位情况，特别注意内、后侧皮质的对位情况，若正、侧位分别显示内、后侧皮质接触良好，则骨折可在此解剖位置上进行固定，若内侧或后侧有骨缺损或重叠，可调节牵引或旋转以纠正复位，以期达到稳定的解剖位。若闭合手法复位失败，可采用小切口手摸、撬拔复位配合有限内固定如1～2枚松质骨螺纹钉。若骨折为极不稳定型，上述方法均不能稳定复位，采用骨折远端内移复位。复位完毕后，将患肢维持在外展、内旋各20°位并施以足够的牵引力，以整复肢体长度和颈干角，最好使之呈轻度髋外翻。在粗隆顶点下12～10cm处切开皮肤，“+”字切开阔筋膜、肌肉至骨质，血管钳或软组织套筒保护下取一直径4～5mm螺纹针，用摇钻在骨质中部强斜形钻入使其经过小粗隆内侧骨质旁股骨矩至股骨头压力骨小梁中，可使针稍向内后侧骨质较坚实处钻入，另一针在其上沿主要压力、张力骨小梁交叉部钻入。摄蛙式位片，查看两针是否在股骨颈中部或稍偏内后部，以及骨折固定的稳定情况，不稳定者可再钻入一针。在股骨干上、中段同法垂直股骨干纵轴钻入两枚螺纹钉，用万向夹连接螺纹钉与固定杆于皮肤外1.5cm。被动伸屈髋、膝关节达正常活动范围，缝合切开皮肤。术后当日即将患肢置于CPM上功能锻炼，适当应用抗生素数天，术后第二天即可开始坐起床上活动。对于Boyd'sⅠ～Ⅱ型骨折术后1～2周扶拐下床活动，Ⅲ～Ⅳ型骨折术后延长下床时间，术后4周开始扶拐下床，逐渐部分负重练走。术后针道换药至渗出减少后暴露针孔，每日酒精擦试2次。
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2 治疗效果
本组病例术后当日即可床上坐起活动并配合髋、膝关节功能锻炼，术后无合并褥疮、呼吸道及泌尿道感染，复查X线测得颈干角平均130°，骨折近端平均固定螺钉2.5根，骨折固定可靠无移位，住院时间1～3周(平均2周)，费用低，出院后随访时间3个月～3年(平均18个月)。其中再骨折手术2例，均为粉碎不稳定型骨折过早拆架下地负重行走；针道感染2例，经拔针后行牵引抗感染治疗后均骨折愈合，能逐渐扶拐下地行走，生活自理，病人满意；针体松动2例，予重新改道钻入后无再松动；术后膝关节活动时远侧针孔疼痛10例；髋内翻5例(平均颈干角117°)，稍跛行，能下蹲，无疼痛。无死亡病例，无骨不愈合及股骨头坏死病例， 无针体折断或针尖穿破股骨头入髋臼病例，无合并神经血管损伤病例，术后患肢由于运动量少致不同程度萎缩，术后关节功能恢复良好，平均恢复时间30天。骨折临床愈合时间为45～70天(平均55天)。术后功能评定按Harris评分标准：优良者98例，中18例，差5例，临床评分55～92分(平均76分)。
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3 讨论
股骨转子周围骨折是老年人常见的一种严重损伤，具有发病率高、损伤严重、愈合率高的特点。临床治疗方法很多，疗效不一，治疗成功的关键是积极的复位固定，使患者早期离床活动，减少并发症，从而降低死亡率和伤残率。传统上卧床牵引复位，由于并发症多，护理困难，髋内翻率高，已较少采用。内固定手术治疗已有较多的研究和应用，如采用角钢板、麦氏鹅头钉、Jewett钉、斯氏针、Richards钉以及Gamma钉等，疗效不一，内固定手术具有创伤大、出血多、手术时间长、操作技术要求高、术后钉尖出股骨头无法纠正、须二次手术、费用高等不利因素，对一些高龄体弱且合并严重内科疾患者并不适宜。采用半闭合穿针外固定治疗老年股骨转子间骨折具有创伤小、固定可靠、手术时间短的特点，弥补克服了内固定术的缺陷，可取得预期的效果。
3.1 单臂外固定器的特点 本科采用于仲嘉单臂外固定架和北京外固定技术研究所生产的单边组合式外固定架治疗老年股骨转子周围骨折具有如下特点：(1)手术操作简便安全、创伤小、失血少、时间短，软组织解剖少，不破坏血运，不影响骨折愈合时间，术后并发症少；(2)手术适应证广，对一些粉碎不稳定骨折如BoydⅢ～Ⅳ型骨折，采用切开仍难以复位患者，采用此方法独具优越性；(3)可配合小切口手摸撬拔复位加有限内固定；(4)支架力学稳定性好，万向关节多方向调节功能为骨折的整复与固定提供极大的灵活性，螺纹针有断端加压作用，克服骨圆针易松动、脱出、移入髋臼的特点。采用组合式外固定架的固定针并非绝对平行，有相互制约和抗旋转的作用；(5)支架动力化有利于骨折的修复，符合骨折早期坚强固定和中后期弹性固定相结合的原理。[1]单臂外固定架的延长调节装置可自由伸缩，可对骨折端行延长和压缩，使骨断端获得牢固的稳固性，骨折中后期可予拆卸，使骨折端获得动力促进骨折愈合。
, 百拇医药
3.2 常见并发症及预防 (1)针道感染：本组2例，其原因为针皮之间的摩擦、压迫及不洁护理所致。(2)针体松动：本组2例为多次穿针引起，为此术中应注意稳定复位的基础上将针一次成功固定在骨质较坚实处。(3)膝关节活动针孔疼痛：本组10例，在一定程度上影响关节功能锻炼，为避免导致髋、膝关节僵直，笔者认为可在术中“+”字切开上述软组织，用套筒保护下钻入钢针，支架固定完毕后被动大范围活动髋、膝关节，使钢针与髂胫束、肌肉形成一通道而不影响肌肉的活动，同时术后垫高患肢使膝关节保持屈曲位，可避免髋、膝关节强直的发生。(4)髋内翻：本组5例，为穿针位置不妥所致，因此，在施术过程中要强调稳定的复位和合理的穿针固定位置。应用强斜位穿针，使钢针与股骨矩和主压力骨小梁平行，发挥类似桁架中斜杆的效应，[2]加强钢针的抗内翻、抗旋转能力。对粉碎不稳定型骨折延长下地负重时间能有效预防髋内翻的发生。作者认为单边外固定架配合小切口有限内固定是治疗老年股骨转子周围骨折尤其是Boyd'sⅠ～Ⅲ型骨折的好方法。
作者简介：范丽娟(1972-)，女(汉族)，泉州人，住院医师。
参考文献
[1] 李起鸿.骨外固定技术临床应用的几个问题.中华骨科杂志，1996，11(10)：604
[2] 马志新，李晓东，刘斌，等.类桁架型多针内固定治疗股骨颈骨折的实验研究和临床应用.中华骨科杂志，1993，13：55
收稿日期：1999-05-10, http://www.100md.com