腹部恶性肿瘤的腹腔镜分期
作者：王秋生
单位：北京医科大学人民医院普通外科(100044)
关键词：
临床外科杂志990506
长期以来对腹部恶性肿瘤病人开腹探查明确分期,不仅切除率较低,手术并发症较多(15%～20%),有一定的病死率(0～10%),而且病人痛苦大,花费高,使免疫力本已低下的肿瘤患者承受不必要的创伤打击,对不能切除者更是得不偿失。即使是术前各种先进的影像学检查认为可以切除的腹部恶性肿瘤,在开腹探查时也有20%～30%因腹腔内隐匿的种植播散、肝及区域性淋巴结转移而失去治愈性切除的机会。腹腔镜探查,特别是联合应用腹腔镜超声诊断技术在检查腹腔内隐性转移灶方面具有独特的优势,不仅可以直接进行组织活检大大提高肿瘤分期水平,而且可以选择合适的病人直接实施腹腔镜短路手术、埋置化疗泵之类的姑息性治疗,从而尽可能避免不必要的开腹探查,减少并发症和费用。下面着重就腹腔镜肿瘤分期的现状、优越性和局限性、及其应用前景作一简要阐述。
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一、腹腔镜肿瘤分期的现状
1.胃及贲门食管癌 腹腔镜诊断肿瘤腹腔内种植播散特异性强,也很准确。联合应用腹腔镜超声则能对肿瘤侵犯范围、脏器深处的肿瘤转移、淋巴转移等做出更准确的诊断,可以大大提高其分期水平,进而为评价肿瘤的可切除性、制定合理的治疗方案提供有力证据。DUgo DM等对70例胃癌病人在开腹手术前应用了即时腹腔镜分期,并按TNM分期和病理结果与腹部B超/CT作了对比分析。腹腔镜分期的总正确诊断率为68.6%,明显高于B超/CT(32.8%)。在诊断肿瘤局部侵犯范围方面,腹腔镜的正确诊断率也显著高于B超/CT,T3期分别为69.7%与12.1%,T4期分别为84.2%与42.1%。Rau B等应用腹腔镜和腹腔镜超声探查了52例胃癌和21例贲门癌的局部和远处淋巴转移情况,除发现了14例肝转移、19例腹腔内播散外,另有8例发现远处第一站淋巴结可疑转移,经活检证实了6例。Ascencio F等前瞻性地对71例胃腺癌病人进行了腹腔镜诊断分期,在确定胃癌的可切除性方面,其正确率达98.6%,40%以上的病人免于不必要的开腹手术。
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即使术前认为能治愈性切除的胃癌病人,腹腔镜分期时已有1/4不能治愈性切除,对有梗阻症状者应实施姑息性胃空肠吻合术,选择合适病例可在腹腔镜下直接施行。
2.肝胆胰癌 由于肝癌患者开腹探查时没多少姑息性手术可做,且有一定的手术并发症,所以,联合应用腹腔镜和术中超声有助于提高肝脏肿瘤的分期水平,选择合理的治疗方案,减少近期并发症,获得长远益处,可使失去切除机会的肝癌病人术后住院日由5～6天缩短为1～2天。范上达等对91例术前预计可切除的肝癌病人进行了上述联合探查,结果有15例(16%)发现了不能切除的证据而免于开腹手术。
腹腔镜联合腹腔镜超声检查肝胆胰癌,40%以上可发现腹腔内转移而失去治愈性切除机会,从而避免不必要的开腹手术。
腹腔镜探查胰腺癌及壶腹周围癌,特别是联合应用腹腔镜超声检查小的肝内转移和腹腔种植明显优于加强CT。内镜超声则能很好的显示出小于2 cm的肿瘤和周围淋巴结、以及肿瘤与肠系膜血管和门静脉的关系,但不能检出腹腔内种植和肝内的微灶转移。腹腔镜超声能够准确地检出大于2 cm的所有肿瘤,在预测其可切除性方面,可使单纯腹腔镜探查的特异性和准确性分别由50%、65%提高至88%、89%。因此,可将B超、CT作为一线检查手段,对怀疑局部有转移者行内镜超声检查,可以较好地了解肿瘤大小、局部淋巴转移和血管受累情况,对上述检查认为能治愈性切除者则在开腹术前先行腹腔镜超声诊断分期,可望发现15%～30%的微灶转移,以避免不必要的开腹。
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3.腹部其他恶性肿瘤 腹腔镜探查前列腺癌、卵巢癌和子宫癌盆腔淋巴转移情况可靠且创伤小。
在诊断何杰金氏病方面,Baccarani U等对比分析了15例腹腔镜分期与40例开腹分期。在完成脾切除、肝活检、淋巴活检、病理诊断等肿瘤学方面,二者等效;在术后肠功能恢复、住院日、手术并发症等方面,腹腔镜分期则明显优于开腹分期。
二、腹腔镜肿瘤分期的优越性与局限性
1.腹腔镜肿瘤分期的优越性 ①直观直接地获取诊断依据:腹腔镜探查可以直接观察到腹腔内微小转移灶组织并切取活检,联合应用腹腔镜超声还可探查脏器深处的微小转移灶和淋巴转移且能在超声引导下穿刺活检,获得确切的诊断分期依据。这一点是术前任何影像学检查所难以达到的。②创伤小、痛苦轻、避免不必要的开腹手术:与开腹手术相比,腹腔镜手术创伤小、痛苦轻、恢复快的优点已经举世公认。近几年的基础研究表明,腹腔镜手术对机体体液免疫的影响不大,虽对细胞免疫功能有一定抑制作用,但程度较轻,恢复较快。这一点对机体免疫力本已低下的恶性肿瘤患者而言尤为重要。腹腔镜探查,特别是联合应用腹腔镜超声,可使那些术前影像学检查认为可切除的腹内肿瘤患者10%～45%免于不必要的开腹,从而避免不必要的免疫打击,减少手术并发症。③诊断、治疗一体化:腹腔镜探查获得较为充分的诊断分期依据后,对能切除者可转为开腹实施经典的肿瘤根治术,对失去治愈性切除机会者,可选择合适的病例直接在腹腔镜下行姑息性手术(短路手术、埋植化疗泵等),使更多的腹部肿瘤患者免于开腹。
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2.腹腔镜分期的局限性 ①投入仪器成本较大,专业技能要求较高:腹腔镜肿瘤分期要投入百万元的腹腔镜手术和超声波检查仪器,且需掌握有关专业技能方可最大限度地发挥其诊断分期价值。②仍有开腹探查术所存在的某些问题:在开腹探查时转移灶的冰冻活检有时不能确诊,需等数日后的石蜡病理诊断,在腹腔镜探查分期中同样存在,在开腹探查手术存在的切口癌种植问题,在腹腔镜诊断分期时也有发生戳口癌种植的危险(0.1%～4%),这可能与手术器械的瘤污染和高压气腹下携癌气体从戳口逸失等因素密切相关。
三、腹腔镜肿瘤分期的应用前景
综合分析腹腔镜肿瘤分期的优缺点,我们认为其临床价值主要表现为:在诊断腹腔内的微灶转移方面对B超、CT、MRI等影像学检查具有重要的补充诊断价值;在诊疗一体化方面具有独特的应用价值,即能以尽可能小的创伤获得确切诊断依据,并能在开腹手术前进一步确定其可切除性,避免无谓的“开关术”,还可选择合适病人直接在腹腔镜下行姑息性手术,使肿瘤病人本已低下的免疫功能免于进一步受损。
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腹腔镜肿瘤分期的应用前景主要取决于肿瘤外科与现代腹腔镜外科的有机结合。一方面,有待于广大肿瘤外科医生重新认识并掌握现代腹腔镜技术和超声诊断技术。现代腹腔镜外科,无论是图像质量、器械设备的完善程度,还是腹腔镜操作技能,都是传统意义上的腹腔镜技术所无法比拟的。不仅由单纯的诊断分期走向了诊断-鉴别诊断-治疗一体化,而且腹腔镜超声诊断技术更使之“如虎添翼”。另一方面,现代腹腔镜外科医生应客观科学地认识腹腔镜分期与传统开腹手术的优缺点,以便扬长避短,优势互补,立足现有条件,选好适应证,积极开拓进取,普及发展现代腹腔镜外科技术。
微创外科年代,需要我们现代腹腔镜外科医生与肿瘤外科医生精诚合作,充分发挥腹腔镜、超声诊断技术和开腹手术各自的优势,为腹腔镜肿瘤分期创造广阔的应用前景。
收稿日期:1999-06-09, 百拇医药
单位：北京医科大学人民医院普通外科(100044)
关键词：
临床外科杂志990506
长期以来对腹部恶性肿瘤病人开腹探查明确分期,不仅切除率较低,手术并发症较多(15%～20%),有一定的病死率(0～10%),而且病人痛苦大,花费高,使免疫力本已低下的肿瘤患者承受不必要的创伤打击,对不能切除者更是得不偿失。即使是术前各种先进的影像学检查认为可以切除的腹部恶性肿瘤,在开腹探查时也有20%～30%因腹腔内隐匿的种植播散、肝及区域性淋巴结转移而失去治愈性切除的机会。腹腔镜探查,特别是联合应用腹腔镜超声诊断技术在检查腹腔内隐性转移灶方面具有独特的优势,不仅可以直接进行组织活检大大提高肿瘤分期水平,而且可以选择合适的病人直接实施腹腔镜短路手术、埋置化疗泵之类的姑息性治疗,从而尽可能避免不必要的开腹探查,减少并发症和费用。下面着重就腹腔镜肿瘤分期的现状、优越性和局限性、及其应用前景作一简要阐述。
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一、腹腔镜肿瘤分期的现状
1.胃及贲门食管癌 腹腔镜诊断肿瘤腹腔内种植播散特异性强,也很准确。联合应用腹腔镜超声则能对肿瘤侵犯范围、脏器深处的肿瘤转移、淋巴转移等做出更准确的诊断,可以大大提高其分期水平,进而为评价肿瘤的可切除性、制定合理的治疗方案提供有力证据。DUgo DM等对70例胃癌病人在开腹手术前应用了即时腹腔镜分期,并按TNM分期和病理结果与腹部B超/CT作了对比分析。腹腔镜分期的总正确诊断率为68.6%,明显高于B超/CT(32.8%)。在诊断肿瘤局部侵犯范围方面,腹腔镜的正确诊断率也显著高于B超/CT,T3期分别为69.7%与12.1%,T4期分别为84.2%与42.1%。Rau B等应用腹腔镜和腹腔镜超声探查了52例胃癌和21例贲门癌的局部和远处淋巴转移情况,除发现了14例肝转移、19例腹腔内播散外,另有8例发现远处第一站淋巴结可疑转移,经活检证实了6例。Ascencio F等前瞻性地对71例胃腺癌病人进行了腹腔镜诊断分期,在确定胃癌的可切除性方面,其正确率达98.6%,40%以上的病人免于不必要的开腹手术。
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即使术前认为能治愈性切除的胃癌病人,腹腔镜分期时已有1/4不能治愈性切除,对有梗阻症状者应实施姑息性胃空肠吻合术,选择合适病例可在腹腔镜下直接施行。
2.肝胆胰癌 由于肝癌患者开腹探查时没多少姑息性手术可做,且有一定的手术并发症,所以,联合应用腹腔镜和术中超声有助于提高肝脏肿瘤的分期水平,选择合理的治疗方案,减少近期并发症,获得长远益处,可使失去切除机会的肝癌病人术后住院日由5～6天缩短为1～2天。范上达等对91例术前预计可切除的肝癌病人进行了上述联合探查,结果有15例(16%)发现了不能切除的证据而免于开腹手术。
腹腔镜联合腹腔镜超声检查肝胆胰癌,40%以上可发现腹腔内转移而失去治愈性切除机会,从而避免不必要的开腹手术。
腹腔镜探查胰腺癌及壶腹周围癌,特别是联合应用腹腔镜超声检查小的肝内转移和腹腔种植明显优于加强CT。内镜超声则能很好的显示出小于2 cm的肿瘤和周围淋巴结、以及肿瘤与肠系膜血管和门静脉的关系,但不能检出腹腔内种植和肝内的微灶转移。腹腔镜超声能够准确地检出大于2 cm的所有肿瘤,在预测其可切除性方面,可使单纯腹腔镜探查的特异性和准确性分别由50%、65%提高至88%、89%。因此,可将B超、CT作为一线检查手段,对怀疑局部有转移者行内镜超声检查,可以较好地了解肿瘤大小、局部淋巴转移和血管受累情况,对上述检查认为能治愈性切除者则在开腹术前先行腹腔镜超声诊断分期,可望发现15%～30%的微灶转移,以避免不必要的开腹。
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3.腹部其他恶性肿瘤 腹腔镜探查前列腺癌、卵巢癌和子宫癌盆腔淋巴转移情况可靠且创伤小。
在诊断何杰金氏病方面,Baccarani U等对比分析了15例腹腔镜分期与40例开腹分期。在完成脾切除、肝活检、淋巴活检、病理诊断等肿瘤学方面,二者等效;在术后肠功能恢复、住院日、手术并发症等方面,腹腔镜分期则明显优于开腹分期。
二、腹腔镜肿瘤分期的优越性与局限性
1.腹腔镜肿瘤分期的优越性 ①直观直接地获取诊断依据:腹腔镜探查可以直接观察到腹腔内微小转移灶组织并切取活检,联合应用腹腔镜超声还可探查脏器深处的微小转移灶和淋巴转移且能在超声引导下穿刺活检,获得确切的诊断分期依据。这一点是术前任何影像学检查所难以达到的。②创伤小、痛苦轻、避免不必要的开腹手术:与开腹手术相比,腹腔镜手术创伤小、痛苦轻、恢复快的优点已经举世公认。近几年的基础研究表明,腹腔镜手术对机体体液免疫的影响不大,虽对细胞免疫功能有一定抑制作用,但程度较轻,恢复较快。这一点对机体免疫力本已低下的恶性肿瘤患者而言尤为重要。腹腔镜探查,特别是联合应用腹腔镜超声,可使那些术前影像学检查认为可切除的腹内肿瘤患者10%～45%免于不必要的开腹,从而避免不必要的免疫打击,减少手术并发症。③诊断、治疗一体化:腹腔镜探查获得较为充分的诊断分期依据后,对能切除者可转为开腹实施经典的肿瘤根治术,对失去治愈性切除机会者,可选择合适的病例直接在腹腔镜下行姑息性手术(短路手术、埋植化疗泵等),使更多的腹部肿瘤患者免于开腹。
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2.腹腔镜分期的局限性 ①投入仪器成本较大,专业技能要求较高:腹腔镜肿瘤分期要投入百万元的腹腔镜手术和超声波检查仪器,且需掌握有关专业技能方可最大限度地发挥其诊断分期价值。②仍有开腹探查术所存在的某些问题:在开腹探查时转移灶的冰冻活检有时不能确诊,需等数日后的石蜡病理诊断,在腹腔镜探查分期中同样存在,在开腹探查手术存在的切口癌种植问题,在腹腔镜诊断分期时也有发生戳口癌种植的危险(0.1%～4%),这可能与手术器械的瘤污染和高压气腹下携癌气体从戳口逸失等因素密切相关。
三、腹腔镜肿瘤分期的应用前景
综合分析腹腔镜肿瘤分期的优缺点,我们认为其临床价值主要表现为:在诊断腹腔内的微灶转移方面对B超、CT、MRI等影像学检查具有重要的补充诊断价值;在诊疗一体化方面具有独特的应用价值,即能以尽可能小的创伤获得确切诊断依据,并能在开腹手术前进一步确定其可切除性,避免无谓的“开关术”,还可选择合适病人直接在腹腔镜下行姑息性手术,使肿瘤病人本已低下的免疫功能免于进一步受损。
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腹腔镜肿瘤分期的应用前景主要取决于肿瘤外科与现代腹腔镜外科的有机结合。一方面,有待于广大肿瘤外科医生重新认识并掌握现代腹腔镜技术和超声诊断技术。现代腹腔镜外科,无论是图像质量、器械设备的完善程度,还是腹腔镜操作技能,都是传统意义上的腹腔镜技术所无法比拟的。不仅由单纯的诊断分期走向了诊断-鉴别诊断-治疗一体化,而且腹腔镜超声诊断技术更使之“如虎添翼”。另一方面,现代腹腔镜外科医生应客观科学地认识腹腔镜分期与传统开腹手术的优缺点,以便扬长避短,优势互补,立足现有条件,选好适应证,积极开拓进取,普及发展现代腹腔镜外科技术。
微创外科年代,需要我们现代腹腔镜外科医生与肿瘤外科医生精诚合作,充分发挥腹腔镜、超声诊断技术和开腹手术各自的优势,为腹腔镜肿瘤分期创造广阔的应用前景。
收稿日期:1999-06-09, 百拇医药