腹腔镜在慢性腹痛诊断中的应用
作者：毛静熙 陈训如
单位：成都军区昆明总医院肝胆外科(650032)
关键词：
临床外科杂志990505
腹腔镜应用于临床诊断已有近百年的历史。起初的腹腔镜操作、观察、记录资料均不方便,加之超声扫描(US)、电子计算机横断扫描(CT)、核磁共振(MRI)等先进的影像、诊断技术的出现,该技术一时受到冷落。随着电子影像技术和医疗设备的迅速发展,腹腔镜设备随之更新,自1987年3月,法国医师Mouret完成首例腹腔镜胆囊切除术(LC)以来,腹腔镜技术便在外科领域迅猛发展,腹腔镜诊断技术也再次获得新生。现代腹腔镜不仅具有比过去更好的直观效果,而且能根据检查结果,完成一定的治疗,特别是慢性腹痛患者,经US、CT、MRI等影像学检查仍难以明确诊断时,腹腔镜检查诊断就能显示其优势,现就慢性腹痛的腹腔镜诊断结合自己的体会作一介绍。
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一、适应证与禁忌证
1.适应证 ①慢性肝脏疾病:能十分清楚的观察到肝脏表面的情况,各种类型的肝硬化、脂肪肝、肝表浅占位性病变等;②原因不明腹水的鉴别诊断:腹腔镜能较全面的了解腹腔内脏器、腹膜情况、腹水性质;③原因不明的腹部包块;④妇科疾病的检查与鉴别诊断:盆腔炎、附件炎、卵巢囊肿、宫外孕、肿瘤、子宫内膜移位症等;⑤腹膜炎或手术后因腹腔粘连引起的慢性腹痛;⑥腹腔内肿瘤的分期及经治疗后的转归。
2.禁忌证 ①严重的心、肺功能障碍患者;②难以纠正的凝血功能障碍者;③重度的肝功能不全并大量腹水者;④腹壁、腹腔内严重感染者;⑤腹部多次手术(特别是中腹部),估计腹腔内有严重粘连者。
二、影像学检查与现代腹腔镜诊断的比较
慢性腹痛的原因较多,是消化内科医师、腹部外科医师作出明确诊断的一个难题。尽管现代影像技术(US、CT、MRI等)对许多腹腔内器质性病变的诊断已有很高的准确性,然而,这些检查只能提供病灶的轮廓,而对脏器病灶的质感和周围器官的相互关系,组织学性质,以及腹腔内整体状况的了解显得不足,对腹腔内转移肿瘤诊断的敏感性仅为70%～80%,并有一定的假阳性,特别是腹膜表面、肠壁、网膜上的小肿瘤或转移病灶其敏感性更低[1]。影像学检查的这些缺点可较好地被腹腔镜检查术所克服,它除能直观腹腔内脏器、腹膜正常与否外,还能清晰观察到<5 mm的病灶,这是其他任何检查不可相比的。现代腹腔镜的另一特点是检查、诊断、治疗一体化,在检查过程中,对可疑的脏器或病灶能进行活体组织学检查,为进一步确诊提供可靠的依据[2]。部分疾病明确诊断后能通过腹腔镜进行外科处理,达到治疗目的。1992～1998年我们曾对13例慢性腹痛患者行腹腔镜检查,这些患者都经US、CT或MRI等检查,未明确诊断,经腹腔镜检查并作组织活检后,发现肠系膜淋巴结结核、腹膜结核8例,腹腔淋巴肉瘤1例,肝硬化并肝癌1例,腹膜间皮细胞瘤2例,阴性1例,确诊率达90%以上。因此,我们认为,在经各种检查未能明确慢性腹痛的原因时,腹腔镜检查不失为一十分有效的诊断方法。
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三、几种典型病变的腹腔镜检查所见
1.腹腔结核 腹腔结核有以下几种类型:①腹水型;②粘连型;③包囊型。无论哪种类型,大多可见腹水,腹膜或肠壁浆膜见广泛的灰白、灰黄色粟粒样结节,腹膜充血,腹水为草黄色,有些患者肠系膜、大网膜上有不同大小的结节病灶,内为干酪样物质,有些形成肠间或腹壁粘连。在我们检查的8例腹腔结核患者中,病人有长期慢性腹痛,间隙性低热史,腹腔镜检查均发现以上情况,组织学检查确诊后进行相应的治疗,腹痛症状、体征很快好转。
2.肝脏疾病 ①急性肝炎时,肝显红色,发亮,并有水肿,肝边缘钝圆,胆囊松弛且空虚。肝硬化时,肝脏呈灰白色,表面结节状改变,不光滑,肝边缘锐利,用器械触诊感到肝实质很硬;②阻塞性黄疸,肝脏肿大,呈棕绿色或绿黑色,肝表面有粘连和纤维素渗出形成的血斑,视胆囊的大小可辨别胆管梗阻的部位;③肝脏占位性病变位置表浅时易辨认,深部占位借助于腹腔镜术中超声能提供可靠诊断依据。通常情况下,肝脏转移瘤等经US和CT提示,腹腔镜进一步确定。腹腔镜检查确定腹腔内转移病灶可达96%,是CT和US等影像学检查方法的补充。腹膜种植结节<1 mm,腹腔镜也能看到,并可作组织采取,使诊断阳性率及特异性达到100%。
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3.胃肠病变 ①胃癌:当胃癌病灶浸及浆膜或有转移时,镜下见胃壁局部浆膜粗糙,淡黄色癍痕硬块,晚期转移可见明显肿大的淋巴结[3]。Possik等对360例胃癌患者行腹腔镜检查,并与核素扫描、US和血清碱性磷酸酶水平等检查方法对比,发现腹膜转移癌为37%,肝转移为18%,结果表明,腹腔镜检查腹膜转移准确性为87.4%,肝转移为96.5%。而核素扫描的假阳性率为63%,US的假阳性率为26.7%[4]。②美克尔憩室:可见肠壁局部隆起包块,轻者表面与正常肠壁无区别,憩室发炎时,有充血、水肿、纤维粘连等表现。③慢性阑尾炎:多曾有过急性阑尾炎史,镜下见阑尾直径增粗,表面充血,呈粉红色、暗红色,表面血管增粗,迂曲,阑尾系膜也可水肿增厚,阑尾周围与大网膜可形成粘连。④结肠肿瘤:腹腔镜对结肠疾病的检查较困难,因结肠大部被网膜遮盖,借助器械可显露结肠各部,结肠病变时,可见浆膜层充血,有渗出物,血管部分不均匀,病史长者结肠浆膜不光滑,壁增厚或粘连。当肿瘤侵及浆膜时,局部充血并见黄色或灰黄色肿物隆起以及与周围组织的关系。
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4.腹腔粘连 粘连是腹腔内各脏器炎症、胃肠溃疡穿孔、外伤或手术的后遗症之一。粘连是否产生症状,与被粘连的脏器、部位、程度及内脏移动对粘连带影响有关。大多患者不产生严重的临床症状,但时常感腹部特定部位的顽固性腹痛,腹腔镜下诊断粘连是目前最理想的方法,腹壁与器官间的粘连在建立气腹后已部分撑开,能证实腹痛与粘连的关系。并在镜下可给予松解、剥离粘连,完成诊治双重目的。但深部、肠间粘连只能通过器械显露明确诊断,腹腔镜下处理较为困难。
5.妇科病变 子宫、附件的病变也是引起慢性下腹痛的常见病因之一。由于解剖学上的特点,腹腔镜检查确诊率较高,多数病人还能得到有效的治疗。腹腔镜检查时,在子宫调位器的协助下,几乎能观察到子宫、附件的全貌。子宫浆膜下肌瘤可见到宫体表面隆起的包块,质地坚硬;肌间肿瘤可见宫体不规则增大、变形;附件炎、盆腔炎时,输卵管或卵巢有充血、水肿、粘连,盆腔腹膜也充血水肿,并与附件有粘连。卵巢囊肿或子宫内膜移位症均可明确诊断,及时治疗。另外腹腔镜在检查早期未破裂或少量出血宫外孕、盆腔静脉瘀血、盆腔小包块、慢性腹痛待诊等非典型妇科疾病的诊断中,能明确更正其他检查方法得出的诊断和未发现的病变[5]。
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虽然腹腔镜诊断慢性腹痛有许多优越性,一些病例能完成治疗,危险性小,能弥补其他检查的不足,但也应认识到腹腔镜诊断仍有一定的并发症率及局限性,对腹腔实质器官内部深层,腹膜后脏器和胃肠道粘膜病变难以做到明确诊断,结合组织活检和腹腔镜术中B超可提高准确率。
参考文献
[1] 黄志强主编.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社,1994.193.
[2] 毛静熙,陈训如,余少明,等.外科腹腔镜诊断与治疗的临床应用.现代诊断与治疗,1998,9(2)∶93.
[3] 毛静熙,陈训如,余少明,等.现代外科腹腔镜在诊断方面的应用.普外临床,1995,10(5)∶257.
[4] Possik RA,Franco EL,Pires DR,et al.Sensitivity,specificity and predictive value of laparoscopy for the staging of gastric cancer and the dletection of liver metastases.Cancer ,1986,58(1)∶1.
[5] 何文清.腹腔镜在妇科非典型疾病诊断中的作用.广东医学,1998,19(9)∶684.
收稿日期:1999-04-29, http://www.100md.com
单位：成都军区昆明总医院肝胆外科(650032)
关键词：
临床外科杂志990505
腹腔镜应用于临床诊断已有近百年的历史。起初的腹腔镜操作、观察、记录资料均不方便,加之超声扫描(US)、电子计算机横断扫描(CT)、核磁共振(MRI)等先进的影像、诊断技术的出现,该技术一时受到冷落。随着电子影像技术和医疗设备的迅速发展,腹腔镜设备随之更新,自1987年3月,法国医师Mouret完成首例腹腔镜胆囊切除术(LC)以来,腹腔镜技术便在外科领域迅猛发展,腹腔镜诊断技术也再次获得新生。现代腹腔镜不仅具有比过去更好的直观效果,而且能根据检查结果,完成一定的治疗,特别是慢性腹痛患者,经US、CT、MRI等影像学检查仍难以明确诊断时,腹腔镜检查诊断就能显示其优势,现就慢性腹痛的腹腔镜诊断结合自己的体会作一介绍。
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一、适应证与禁忌证
1.适应证 ①慢性肝脏疾病:能十分清楚的观察到肝脏表面的情况,各种类型的肝硬化、脂肪肝、肝表浅占位性病变等;②原因不明腹水的鉴别诊断:腹腔镜能较全面的了解腹腔内脏器、腹膜情况、腹水性质;③原因不明的腹部包块;④妇科疾病的检查与鉴别诊断:盆腔炎、附件炎、卵巢囊肿、宫外孕、肿瘤、子宫内膜移位症等;⑤腹膜炎或手术后因腹腔粘连引起的慢性腹痛;⑥腹腔内肿瘤的分期及经治疗后的转归。
2.禁忌证 ①严重的心、肺功能障碍患者;②难以纠正的凝血功能障碍者;③重度的肝功能不全并大量腹水者;④腹壁、腹腔内严重感染者;⑤腹部多次手术(特别是中腹部),估计腹腔内有严重粘连者。
二、影像学检查与现代腹腔镜诊断的比较
慢性腹痛的原因较多,是消化内科医师、腹部外科医师作出明确诊断的一个难题。尽管现代影像技术(US、CT、MRI等)对许多腹腔内器质性病变的诊断已有很高的准确性,然而,这些检查只能提供病灶的轮廓,而对脏器病灶的质感和周围器官的相互关系,组织学性质,以及腹腔内整体状况的了解显得不足,对腹腔内转移肿瘤诊断的敏感性仅为70%～80%,并有一定的假阳性,特别是腹膜表面、肠壁、网膜上的小肿瘤或转移病灶其敏感性更低[1]。影像学检查的这些缺点可较好地被腹腔镜检查术所克服,它除能直观腹腔内脏器、腹膜正常与否外,还能清晰观察到<5 mm的病灶,这是其他任何检查不可相比的。现代腹腔镜的另一特点是检查、诊断、治疗一体化,在检查过程中,对可疑的脏器或病灶能进行活体组织学检查,为进一步确诊提供可靠的依据[2]。部分疾病明确诊断后能通过腹腔镜进行外科处理,达到治疗目的。1992～1998年我们曾对13例慢性腹痛患者行腹腔镜检查,这些患者都经US、CT或MRI等检查,未明确诊断,经腹腔镜检查并作组织活检后,发现肠系膜淋巴结结核、腹膜结核8例,腹腔淋巴肉瘤1例,肝硬化并肝癌1例,腹膜间皮细胞瘤2例,阴性1例,确诊率达90%以上。因此,我们认为,在经各种检查未能明确慢性腹痛的原因时,腹腔镜检查不失为一十分有效的诊断方法。
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三、几种典型病变的腹腔镜检查所见
1.腹腔结核 腹腔结核有以下几种类型:①腹水型;②粘连型;③包囊型。无论哪种类型,大多可见腹水,腹膜或肠壁浆膜见广泛的灰白、灰黄色粟粒样结节,腹膜充血,腹水为草黄色,有些患者肠系膜、大网膜上有不同大小的结节病灶,内为干酪样物质,有些形成肠间或腹壁粘连。在我们检查的8例腹腔结核患者中,病人有长期慢性腹痛,间隙性低热史,腹腔镜检查均发现以上情况,组织学检查确诊后进行相应的治疗,腹痛症状、体征很快好转。
2.肝脏疾病 ①急性肝炎时,肝显红色,发亮,并有水肿,肝边缘钝圆,胆囊松弛且空虚。肝硬化时,肝脏呈灰白色,表面结节状改变,不光滑,肝边缘锐利,用器械触诊感到肝实质很硬;②阻塞性黄疸,肝脏肿大,呈棕绿色或绿黑色,肝表面有粘连和纤维素渗出形成的血斑,视胆囊的大小可辨别胆管梗阻的部位;③肝脏占位性病变位置表浅时易辨认,深部占位借助于腹腔镜术中超声能提供可靠诊断依据。通常情况下,肝脏转移瘤等经US和CT提示,腹腔镜进一步确定。腹腔镜检查确定腹腔内转移病灶可达96%,是CT和US等影像学检查方法的补充。腹膜种植结节<1 mm,腹腔镜也能看到,并可作组织采取,使诊断阳性率及特异性达到100%。
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3.胃肠病变 ①胃癌:当胃癌病灶浸及浆膜或有转移时,镜下见胃壁局部浆膜粗糙,淡黄色癍痕硬块,晚期转移可见明显肿大的淋巴结[3]。Possik等对360例胃癌患者行腹腔镜检查,并与核素扫描、US和血清碱性磷酸酶水平等检查方法对比,发现腹膜转移癌为37%,肝转移为18%,结果表明,腹腔镜检查腹膜转移准确性为87.4%,肝转移为96.5%。而核素扫描的假阳性率为63%,US的假阳性率为26.7%[4]。②美克尔憩室:可见肠壁局部隆起包块,轻者表面与正常肠壁无区别,憩室发炎时,有充血、水肿、纤维粘连等表现。③慢性阑尾炎:多曾有过急性阑尾炎史,镜下见阑尾直径增粗,表面充血,呈粉红色、暗红色,表面血管增粗,迂曲,阑尾系膜也可水肿增厚,阑尾周围与大网膜可形成粘连。④结肠肿瘤:腹腔镜对结肠疾病的检查较困难,因结肠大部被网膜遮盖,借助器械可显露结肠各部,结肠病变时,可见浆膜层充血,有渗出物,血管部分不均匀,病史长者结肠浆膜不光滑,壁增厚或粘连。当肿瘤侵及浆膜时,局部充血并见黄色或灰黄色肿物隆起以及与周围组织的关系。
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4.腹腔粘连 粘连是腹腔内各脏器炎症、胃肠溃疡穿孔、外伤或手术的后遗症之一。粘连是否产生症状,与被粘连的脏器、部位、程度及内脏移动对粘连带影响有关。大多患者不产生严重的临床症状,但时常感腹部特定部位的顽固性腹痛,腹腔镜下诊断粘连是目前最理想的方法,腹壁与器官间的粘连在建立气腹后已部分撑开,能证实腹痛与粘连的关系。并在镜下可给予松解、剥离粘连,完成诊治双重目的。但深部、肠间粘连只能通过器械显露明确诊断,腹腔镜下处理较为困难。
5.妇科病变 子宫、附件的病变也是引起慢性下腹痛的常见病因之一。由于解剖学上的特点,腹腔镜检查确诊率较高,多数病人还能得到有效的治疗。腹腔镜检查时,在子宫调位器的协助下,几乎能观察到子宫、附件的全貌。子宫浆膜下肌瘤可见到宫体表面隆起的包块,质地坚硬;肌间肿瘤可见宫体不规则增大、变形;附件炎、盆腔炎时,输卵管或卵巢有充血、水肿、粘连,盆腔腹膜也充血水肿,并与附件有粘连。卵巢囊肿或子宫内膜移位症均可明确诊断,及时治疗。另外腹腔镜在检查早期未破裂或少量出血宫外孕、盆腔静脉瘀血、盆腔小包块、慢性腹痛待诊等非典型妇科疾病的诊断中,能明确更正其他检查方法得出的诊断和未发现的病变[5]。
, 百拇医药
虽然腹腔镜诊断慢性腹痛有许多优越性,一些病例能完成治疗,危险性小,能弥补其他检查的不足,但也应认识到腹腔镜诊断仍有一定的并发症率及局限性,对腹腔实质器官内部深层,腹膜后脏器和胃肠道粘膜病变难以做到明确诊断,结合组织活检和腹腔镜术中B超可提高准确率。
参考文献
[1] 黄志强主编.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社,1994.193.
[2] 毛静熙,陈训如,余少明,等.外科腹腔镜诊断与治疗的临床应用.现代诊断与治疗,1998,9(2)∶93.
[3] 毛静熙,陈训如,余少明,等.现代外科腹腔镜在诊断方面的应用.普外临床,1995,10(5)∶257.
[4] Possik RA,Franco EL,Pires DR,et al.Sensitivity,specificity and predictive value of laparoscopy for the staging of gastric cancer and the dletection of liver metastases.Cancer ,1986,58(1)∶1.
[5] 何文清.腹腔镜在妇科非典型疾病诊断中的作用.广东医学,1998,19(9)∶684.
收稿日期:1999-04-29, http://www.100md.com