腹部外伤的腹腔镜检查与治疗
作者：邵如庆
单位：湖北省荆州市中心医院(434100)
关键词：
临床外科杂志990504
近年来腹部外伤的腹腔镜处理已从诊断发展到治疗,其所涌现的大量文献报告已引起创伤学界普遍关注。现回顾腹部外伤时手术处理原则的演变并对其腹腔镜处理的病例选择及实施方法作一简要介绍。
一、腹部外伤在手术原则方面的演变
1.战时伤后立即剖腹手术原则的确定 早年战争腹部穿通伤病死率高达60%。二战后确定伤后立即剖腹手术,病死率遂降至24%,手术经验积累及围手术期处理水平提高后,韩、越战争时降低至12%及8.5%。
2.非战时腹部外伤手术原则的改变 由于交通发展,车祸致腹部钝性伤增多。根据临床观察、X线检查及腹部穿刺阳性手术,常有延迟至出血性休克及腹膜炎者,并发症及病死率因之增高。1965年Roof以诊断性腹腔灌洗(DPL)决定手术遂避免了延误。同期的刀刺伤及枪弹伤仍沿用战伤立即手术原则。腹部外伤均能及时手术,病死率遂从战后早期的55%降至5%。但其弊端为阴性剖腹率即非治疗性剖腹术达40%,因而导致的并发症在单纯性腹部外伤为22%,多发伤高达55%。
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3.腹部外伤非手术治疗的兴起 70年代用CT诊断腹部外伤可作出量化判断,美国创伤外科学会(AAST)因此将CT诊断也作为损伤脏器分级(OIS)的依据。CT诊断为OISⅠ～Ⅲ级的肝、脾损伤在ICU监护下行非手术治疗取得满意效果。据90年代文献报告,约50%的肝外伤、70%的脾外伤可选择非手术治疗,其成功率肝外伤达94%,脾外伤儿童达90%,成人则为45%～60%。然问题是非手术治疗失败时,脾外伤不能再修补而需行切除术,肝外伤则尚有血肿、胆汁包裹性积液及腹腔脓肿等并发症。
二、腹部外伤腹腔镜处理的病例选择
腹腔镜术的好处是可直接检视损伤脏器并判断有无活动性出血,但它对腹膜后脏器的诊断不及CT,肠损伤仍可能漏诊。有提出床边微型腹腔镜常规检查者。然轻微损伤及少量血腹时则增加了痛苦及费用。已有大量内出血及明显腹膜炎时还会耽误手术时机,血液动力学已不稳定时甚至危及生命,故认为腹腔镜术仍属侵入性诊治手段,合理选择病例十分重要。
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1.适应证
(1)腹部穿通伤 目前创伤学界对此看法已比较一致。刀刺伤 胸廓内上腹部即第六肋间与肋缘间刀刺伤常伴膈肌损伤(47%)且不为DPL及CT发现,此时最有价值的诊断方法是腹腔镜检。对前腹部即左右腋后线间的刀刺伤,腹腔镜检是判断腹膜有无穿破的唯一方法,还可籍以避免不必要的剖腹术。枪弹伤 侧腹部及腰部的切线枪弹伤经腹腔镜检证实未穿破腹膜时可避免剖腹术。
(2)腹部钝性伤 手术指征尚有不同意见。当肝脾等实质性脏器中等损伤或疑有空腔脏器损伤,经CT检查仍难决定是否立即手术或观察时,可考虑腹腔镜检查以及时明确损伤程度、清除积血及血块、止血及置放引流,不但要比观察等待主动,且为下一步非手术治疗创造更为有利条件。
近年技术设备的不断进步使有可能镜下行肝、脾修补或脾切除术,腹腔镜协助下小剖腹肠修补等,因此手术适应证尚在继续拓宽。
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2.禁忌证
血液动力学不稳定或因积血、胀气致腹部膨隆均不能耐受气腹而为绝对禁忌证。若腹腔内出血和/或腹膜炎十分明显时应行剖腹术。
三、腹部外伤腹腔镜处理的实施方法
1.麻醉 行气管内全身麻醉。伴胸外伤先作胸腔镜术者,用支气管插管单肺通气,待术毕放置胸腔引流后改双肺通气再行腹腔镜术。伴颅脑损伤者除常规监测外,尚需监测颅内压。
2.器械设备 除常规腹腔镜设备外还需备:①直径10 mm30°腹腔镜;②高流量加温气腹机(30 L/min 37℃);③高流量加温冲吸机(3 L/min 37℃);④低压恒压自动控制单双极电切电凝氩气束高频电刀;⑤直径10 mm冲吸管,各种牵开及缝合结扎器械,以及创面止血物。
3.腹腔镜检查 平卧时置腹腔镜于最高位以观察全腹,发现损伤后再移近距离作重点观察。检查内容包括:①明确血腹程度及有无活动性出血,出血来源及肝、脾实质脏器损伤程度;②有无消化道内容物,必要时逐段检查肠管;③腹壁有无损伤,腹膜是否完好;④膈肌有无损伤;⑤横结肠系膜及胃结肠韧带有无血肿及黄染以判断有无胰、十二指肠损伤;⑥盆腔脏器情况。
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4.血腹的处理 ①少量血腹:镜下见肠襻间少许血液,吸尽后未再出血可不作处理,系膜或网膜有出血则电凝止血;②中量血腹:见结肠旁及盆腔5～10 cm积血或血块,血块最厚处如有鲜亮带则是活动性出血,清除血液血块最后吸除损伤处血块行镜下止血;③大量血腹:见肠管浸泡于“血湖”中,应立即行剖腹术。
5.肝脾外伤的处理 ①肝损伤可以电凝止血或止血物填塞,肝下放置引流管;②脾损伤同样可电凝或止血物填塞,或行脾切除术。
6.其他腹部损伤的处理 ①肠损伤:最易漏诊,应仔细探查,可在腹腔镜协助下作小剖腹完成修补术;②膈肌损伤:腹腔镜术是最佳选择,可作镜下修补术;③腹膜后脏器损伤:CT当是最佳诊断方法,如镜检时始发现腹膜后损伤可及时转剖腹术。
总之,腹部外伤时的腹腔镜检查并不排斥其他检查方法,腹部外伤时的腹腔镜手术不可能完全代替剖腹术,其适应范围还将在腹腔镜操作技术的不断发展中进一步得到界定。
收稿日期:1999-04-29, http://www.100md.com
单位：湖北省荆州市中心医院(434100)
关键词：
临床外科杂志990504
近年来腹部外伤的腹腔镜处理已从诊断发展到治疗,其所涌现的大量文献报告已引起创伤学界普遍关注。现回顾腹部外伤时手术处理原则的演变并对其腹腔镜处理的病例选择及实施方法作一简要介绍。
一、腹部外伤在手术原则方面的演变
1.战时伤后立即剖腹手术原则的确定 早年战争腹部穿通伤病死率高达60%。二战后确定伤后立即剖腹手术,病死率遂降至24%,手术经验积累及围手术期处理水平提高后,韩、越战争时降低至12%及8.5%。
2.非战时腹部外伤手术原则的改变 由于交通发展,车祸致腹部钝性伤增多。根据临床观察、X线检查及腹部穿刺阳性手术,常有延迟至出血性休克及腹膜炎者,并发症及病死率因之增高。1965年Roof以诊断性腹腔灌洗(DPL)决定手术遂避免了延误。同期的刀刺伤及枪弹伤仍沿用战伤立即手术原则。腹部外伤均能及时手术,病死率遂从战后早期的55%降至5%。但其弊端为阴性剖腹率即非治疗性剖腹术达40%,因而导致的并发症在单纯性腹部外伤为22%,多发伤高达55%。
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3.腹部外伤非手术治疗的兴起 70年代用CT诊断腹部外伤可作出量化判断,美国创伤外科学会(AAST)因此将CT诊断也作为损伤脏器分级(OIS)的依据。CT诊断为OISⅠ～Ⅲ级的肝、脾损伤在ICU监护下行非手术治疗取得满意效果。据90年代文献报告,约50%的肝外伤、70%的脾外伤可选择非手术治疗,其成功率肝外伤达94%,脾外伤儿童达90%,成人则为45%～60%。然问题是非手术治疗失败时,脾外伤不能再修补而需行切除术,肝外伤则尚有血肿、胆汁包裹性积液及腹腔脓肿等并发症。
二、腹部外伤腹腔镜处理的病例选择
腹腔镜术的好处是可直接检视损伤脏器并判断有无活动性出血,但它对腹膜后脏器的诊断不及CT,肠损伤仍可能漏诊。有提出床边微型腹腔镜常规检查者。然轻微损伤及少量血腹时则增加了痛苦及费用。已有大量内出血及明显腹膜炎时还会耽误手术时机,血液动力学已不稳定时甚至危及生命,故认为腹腔镜术仍属侵入性诊治手段,合理选择病例十分重要。
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1.适应证
(1)腹部穿通伤 目前创伤学界对此看法已比较一致。刀刺伤 胸廓内上腹部即第六肋间与肋缘间刀刺伤常伴膈肌损伤(47%)且不为DPL及CT发现,此时最有价值的诊断方法是腹腔镜检。对前腹部即左右腋后线间的刀刺伤,腹腔镜检是判断腹膜有无穿破的唯一方法,还可籍以避免不必要的剖腹术。枪弹伤 侧腹部及腰部的切线枪弹伤经腹腔镜检证实未穿破腹膜时可避免剖腹术。
(2)腹部钝性伤 手术指征尚有不同意见。当肝脾等实质性脏器中等损伤或疑有空腔脏器损伤,经CT检查仍难决定是否立即手术或观察时,可考虑腹腔镜检查以及时明确损伤程度、清除积血及血块、止血及置放引流,不但要比观察等待主动,且为下一步非手术治疗创造更为有利条件。
近年技术设备的不断进步使有可能镜下行肝、脾修补或脾切除术,腹腔镜协助下小剖腹肠修补等,因此手术适应证尚在继续拓宽。
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2.禁忌证
血液动力学不稳定或因积血、胀气致腹部膨隆均不能耐受气腹而为绝对禁忌证。若腹腔内出血和/或腹膜炎十分明显时应行剖腹术。
三、腹部外伤腹腔镜处理的实施方法
1.麻醉 行气管内全身麻醉。伴胸外伤先作胸腔镜术者,用支气管插管单肺通气,待术毕放置胸腔引流后改双肺通气再行腹腔镜术。伴颅脑损伤者除常规监测外,尚需监测颅内压。
2.器械设备 除常规腹腔镜设备外还需备:①直径10 mm30°腹腔镜;②高流量加温气腹机(30 L/min 37℃);③高流量加温冲吸机(3 L/min 37℃);④低压恒压自动控制单双极电切电凝氩气束高频电刀;⑤直径10 mm冲吸管,各种牵开及缝合结扎器械,以及创面止血物。
3.腹腔镜检查 平卧时置腹腔镜于最高位以观察全腹,发现损伤后再移近距离作重点观察。检查内容包括:①明确血腹程度及有无活动性出血,出血来源及肝、脾实质脏器损伤程度;②有无消化道内容物,必要时逐段检查肠管;③腹壁有无损伤,腹膜是否完好;④膈肌有无损伤;⑤横结肠系膜及胃结肠韧带有无血肿及黄染以判断有无胰、十二指肠损伤;⑥盆腔脏器情况。
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4.血腹的处理 ①少量血腹:镜下见肠襻间少许血液,吸尽后未再出血可不作处理,系膜或网膜有出血则电凝止血;②中量血腹:见结肠旁及盆腔5～10 cm积血或血块,血块最厚处如有鲜亮带则是活动性出血,清除血液血块最后吸除损伤处血块行镜下止血;③大量血腹:见肠管浸泡于“血湖”中,应立即行剖腹术。
5.肝脾外伤的处理 ①肝损伤可以电凝止血或止血物填塞,肝下放置引流管;②脾损伤同样可电凝或止血物填塞,或行脾切除术。
6.其他腹部损伤的处理 ①肠损伤:最易漏诊,应仔细探查,可在腹腔镜协助下作小剖腹完成修补术;②膈肌损伤:腹腔镜术是最佳选择,可作镜下修补术;③腹膜后脏器损伤:CT当是最佳诊断方法,如镜检时始发现腹膜后损伤可及时转剖腹术。
总之,腹部外伤时的腹腔镜检查并不排斥其他检查方法,腹部外伤时的腹腔镜手术不可能完全代替剖腹术,其适应范围还将在腹腔镜操作技术的不断发展中进一步得到界定。
收稿日期:1999-04-29, http://www.100md.com