脂肪乳剂对梗阻性黄疸病人术后脂代谢的影响
作者：王波涌 贾乾斌 吴言涛
单位：430071 武汉,湖北医科大学附二院普外科(王波涌);华西医科大学第一附属医院普外科(贾乾斌,吴言涛)
关键词：梗阻性黄疸；脂肪乳剂；脂肪代谢；能量代谢
临床外科杂志990518 【摘要】 目的 研究不同浓度脂肪乳剂对梗阻性黄疸病人术后脂肪代谢的影响。方法 23例梗阻性黄疸病人随机分成两组,分别给予10%、20%的脂肪乳剂约1 g/(kg*d),行术后短期(5天)全胃肠外营养支持,观察营养支持前后血脂质、动脉血酮体比及肝肾功能变化情况。结果 两组病人血甘油三酯、总胆固醇呈下降趋势,肝、胃功能有所改善。结论 梗阻性黄疸病人术后短期应用脂肪乳剂,没有加重肝功能损害和脂代谢紊乱,有利于肝脏的能量代谢。
外科梗阻性黄疸病人行必要的手术后营养支持有重要的临床意义,但此类病人脂代谢紊乱,使用脂肪乳剂是否会加重病人的脂代谢紊乱,尚存在争议。我们1995年10月～1996年4月观察了不同浓度脂肪乳剂对23例梗阻性黄疸病人术后脂肪代谢的影响,报告如下。
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临床资料
本组男17例,女6例,年龄32～75岁,平均48.3岁,恶性梗阻16例,良性梗阻7例,随机分成两组,第一组12例,使用20%脂肪乳剂(Lipovenous);第二组11例,使用10%脂肪乳剂(Intralipid)。外科手术解除梗阻后行TPN支持5天。两组病人每天提供热卡30～35 kcal/kg;氮源由6.9%凡命提供,非蛋白热卡(kcal)∶氮(g)为174∶1;脂肪乳剂提供热卡占非蛋白热卡的2.7%。根据血糖和电解质变化适当调整胰岛素和电解质用量,同时应用脂溶性和水溶性维生素和微量元素,所有营养物质经三升袋混合,12小时持续匀速滴入。监测血清甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)、AKBR及肝、肾功能。
结果:血脂质监测结果见表1,术后肝动能及动脉血酮体变化见表2。
由表1可以看出,术后采用适当的TPN支持,血脂质、脂蛋白呈下降趋势。TPN前后两组病人TG、脂蛋白无显著性变化。TC呈显著性下降(P<0.05)。两组间比较,TPN后第3天、5天LDL第一组较第二组高(P<0.05)。
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表1 血脂质、脂蛋白的变化情况
一 组
二 组
Aod
POD-3
POD-5
Aod
POD-3
POD-5
TG(mmol/L)
1.84±0.90
2.05±1.47
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1.97±0.82
2.21±0.98
1.97±0.82
1.81±0.88
TC(mmol/L)
5.42±3.87
3.42±2.89*
3.34±1.00*
5.13±2.37
4.52±2.34*
3.15±1.53*
, 百拇医药
HDL(mmol/L)
0.87±0.25
0.75±0.39
0.83±0.46
0.72±0.47
0.62±0.29
0.65±0.35
LDL(mmol/L)
2.39±0.75
1.85±1.37Δ
1.65±0.6Δ
, http://www.100md.com
3.60±2.07
3.31±2.21Δ
2.47±1.60Δ
VLDL(mmol/L)
0.90±0.41
0.82±0.58
0.92±0.82
0.73±0.52
0.59±0.61
0.57±0.37
注:*支持前后P<0.05;Δ两组间比较P<0.05。
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由表2可以看出,两组术后总胆红素(TB),直接胆红素(DB)均明显下降(P<0.05),谷丙转氨酶(ALT),天门冬氨转氨酸酶(AST)也明显下降(P<0.05),两组动脉血酮体比(AKBR)均于支持后3天下降而第5天回升,组内比较支持后3天较支持后第5天有显著性下降(P<0.05)。
表2 术后肝功能及AKBR变化情况
一 组
二 组
Aod
POD-3
POD-5
Aod
POD-3
, http://www.100md.com
POD-5
TB(μmol/L)
126.71±68.18
81.96±72.32
68.18±44.01*Δ
114.70±88.15
119.51±71.87
80.22±47.12*Δ
DB(μmol/L)
63.55±38.05
54.81±48.74
, 百拇医药
42.80±36.76*Δ
62.30±52.96
55.48±25.89
41.96±20.00Δ
ALT(U/L)
91.30±48.45
59.50±30.83
41.50±23.05*Δ
103.80±58.22
139.63±46.25
, http://www.100md.com
51.67±16.76Δ
AST(U/L)
106.80±59.20
56.00±43.00
69.71±55.95*Δ
105.45±39.84
109.45±30.22
59.54±16.76Δ
AKBR(mmol/L)
1.20±0.360
, 百拇医药
1.00±0.33*
1.19±0.42
1.18±0.41
1.10±0.38*
1.26±0.44
注:*支持前后P<0.05;Δ两组间比较P<0.05。
讨 论
一、脂肪乳剂对梗阻性黄疸病人脂代谢的影响
外科梗阻性黄疸病人尚存在不同程度的脂代谢紊乱。血脂质最显著的改变是胆固醇和磷脂含量的提高[1],同时此类病人尚合并肝功能损害和不同程度的营养不良。手术解除黄疸后,为肝脏提供氨基酸及能源底物糖和脂肪酸,将有利于肝功能的恢复[2]。本研究发现,两组病人经术后短期(5天)TPN支持,使用不同浓度的脂肪乳剂,血脂质均呈下降趋势,而TC较支持前有明显下降(P<0.05),说明病人能够耐受。LDL值第二组较第一组支持后结果偏高,考虑10%脂肪乳剂较20%脂肪乳剂更富含磷脂。有学者[3]认为,患者胆红素大于51 mmol/L时脂肪乳剂供应量不宜超过1 g/(kg*d),我们对梗阻性黄疸病人提供1 g/(kg*d)左右的外源性脂肪乳剂,没有引起血脂代谢的紊乱,说明解除梗阻后,肝脏短期内能够正常代谢约1 g/(kg*d)的脂肪乳剂。
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二、对肝脏功能及能量代谢的影响
肝功能不良患者术后输注脂肪乳剂是否加重肝功能损害尚存在争议。给梗阻性黄疸病人术后早期输注脂肪乳剂,血清胆红素、肝酶学指标均明显下降,说明对于肝功能轻-中度异常的梗阻性黄疸病人,术后短期输注脂肪乳剂没有产生不利影响。AKBR是反应肝脏能量储备的敏感指标,通过测定AKRB的变化,可以反映肝脏线粒体的氧化还原状态的改变,当肝功能接近正常时,肝脏线粒体优先利用葡萄糖通过三羧酸循环氧化生成ATP供能;当肝脏功能受到损害,能量储备下降时,肝线粒体功能代偿性亢进,肝脏利用脂肪酸氧化以提高供能速度,此时伴有AKBR值的下降[4]。本研究提示营养支持3天后AKBR值下降,说明此时肝脏优先利用脂肪酸氧化供能。可见梗阻性黄疸病人术后短期TPN支持,提供一定比例的脂肪乳剂,为肝脏及时提供能源底物,有利于肝脏的能量代谢,促进肝功能恢复。
参考文献
[1] Holliday AW.Nutritional risk factors in majoy hepatobiliary surgery.JPEN,1989,12∶43.
, 百拇医药
[2] 许媛,黎介寿.梗阻性黄疸的营养支持.普外临床,1992,7(5)∶308.
[3] Tashiro T,Mashima Y,Yamamori H,et al.Intravenous intralipid 10% vs 20%,hyperlipidemia,and increase in lipoprotein x in humans.Nutrition,1992,8∶155.
[4] 严律南编译.氧化还原理论与现代肝脏外科.北京:中国协和医科大学、北京医科大学联合出版社,1995.92～97.
收稿日期:1999-06-03, http://www.100md.com
单位：430071 武汉,湖北医科大学附二院普外科(王波涌);华西医科大学第一附属医院普外科(贾乾斌,吴言涛)
关键词：梗阻性黄疸；脂肪乳剂；脂肪代谢；能量代谢
临床外科杂志990518 【摘要】 目的 研究不同浓度脂肪乳剂对梗阻性黄疸病人术后脂肪代谢的影响。方法 23例梗阻性黄疸病人随机分成两组,分别给予10%、20%的脂肪乳剂约1 g/(kg*d),行术后短期(5天)全胃肠外营养支持,观察营养支持前后血脂质、动脉血酮体比及肝肾功能变化情况。结果 两组病人血甘油三酯、总胆固醇呈下降趋势,肝、胃功能有所改善。结论 梗阻性黄疸病人术后短期应用脂肪乳剂,没有加重肝功能损害和脂代谢紊乱,有利于肝脏的能量代谢。
外科梗阻性黄疸病人行必要的手术后营养支持有重要的临床意义,但此类病人脂代谢紊乱,使用脂肪乳剂是否会加重病人的脂代谢紊乱,尚存在争议。我们1995年10月～1996年4月观察了不同浓度脂肪乳剂对23例梗阻性黄疸病人术后脂肪代谢的影响,报告如下。
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临床资料
本组男17例,女6例,年龄32～75岁,平均48.3岁,恶性梗阻16例,良性梗阻7例,随机分成两组,第一组12例,使用20%脂肪乳剂(Lipovenous);第二组11例,使用10%脂肪乳剂(Intralipid)。外科手术解除梗阻后行TPN支持5天。两组病人每天提供热卡30～35 kcal/kg;氮源由6.9%凡命提供,非蛋白热卡(kcal)∶氮(g)为174∶1;脂肪乳剂提供热卡占非蛋白热卡的2.7%。根据血糖和电解质变化适当调整胰岛素和电解质用量,同时应用脂溶性和水溶性维生素和微量元素,所有营养物质经三升袋混合,12小时持续匀速滴入。监测血清甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)、AKBR及肝、肾功能。
结果:血脂质监测结果见表1,术后肝动能及动脉血酮体变化见表2。
由表1可以看出,术后采用适当的TPN支持,血脂质、脂蛋白呈下降趋势。TPN前后两组病人TG、脂蛋白无显著性变化。TC呈显著性下降(P<0.05)。两组间比较,TPN后第3天、5天LDL第一组较第二组高(P<0.05)。
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表1 血脂质、脂蛋白的变化情况
一 组
二 组
Aod
POD-3
POD-5
Aod
POD-3
POD-5
TG(mmol/L)
1.84±0.90
2.05±1.47
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1.97±0.82
2.21±0.98
1.97±0.82
1.81±0.88
TC(mmol/L)
5.42±3.87
3.42±2.89*
3.34±1.00*
5.13±2.37
4.52±2.34*
3.15±1.53*
, 百拇医药
HDL(mmol/L)
0.87±0.25
0.75±0.39
0.83±0.46
0.72±0.47
0.62±0.29
0.65±0.35
LDL(mmol/L)
2.39±0.75
1.85±1.37Δ
1.65±0.6Δ
, http://www.100md.com
3.60±2.07
3.31±2.21Δ
2.47±1.60Δ
VLDL(mmol/L)
0.90±0.41
0.82±0.58
0.92±0.82
0.73±0.52
0.59±0.61
0.57±0.37
注:*支持前后P<0.05;Δ两组间比较P<0.05。
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由表2可以看出,两组术后总胆红素(TB),直接胆红素(DB)均明显下降(P<0.05),谷丙转氨酶(ALT),天门冬氨转氨酸酶(AST)也明显下降(P<0.05),两组动脉血酮体比(AKBR)均于支持后3天下降而第5天回升,组内比较支持后3天较支持后第5天有显著性下降(P<0.05)。
表2 术后肝功能及AKBR变化情况
一 组
二 组
Aod
POD-3
POD-5
Aod
POD-3
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POD-5
TB(μmol/L)
126.71±68.18
81.96±72.32
68.18±44.01*Δ
114.70±88.15
119.51±71.87
80.22±47.12*Δ
DB(μmol/L)
63.55±38.05
54.81±48.74
, 百拇医药
42.80±36.76*Δ
62.30±52.96
55.48±25.89
41.96±20.00Δ
ALT(U/L)
91.30±48.45
59.50±30.83
41.50±23.05*Δ
103.80±58.22
139.63±46.25
, http://www.100md.com
51.67±16.76Δ
AST(U/L)
106.80±59.20
56.00±43.00
69.71±55.95*Δ
105.45±39.84
109.45±30.22
59.54±16.76Δ
AKBR(mmol/L)
1.20±0.360
, 百拇医药
1.00±0.33*
1.19±0.42
1.18±0.41
1.10±0.38*
1.26±0.44
注:*支持前后P<0.05;Δ两组间比较P<0.05。
讨 论
一、脂肪乳剂对梗阻性黄疸病人脂代谢的影响
外科梗阻性黄疸病人尚存在不同程度的脂代谢紊乱。血脂质最显著的改变是胆固醇和磷脂含量的提高[1],同时此类病人尚合并肝功能损害和不同程度的营养不良。手术解除黄疸后,为肝脏提供氨基酸及能源底物糖和脂肪酸,将有利于肝功能的恢复[2]。本研究发现,两组病人经术后短期(5天)TPN支持,使用不同浓度的脂肪乳剂,血脂质均呈下降趋势,而TC较支持前有明显下降(P<0.05),说明病人能够耐受。LDL值第二组较第一组支持后结果偏高,考虑10%脂肪乳剂较20%脂肪乳剂更富含磷脂。有学者[3]认为,患者胆红素大于51 mmol/L时脂肪乳剂供应量不宜超过1 g/(kg*d),我们对梗阻性黄疸病人提供1 g/(kg*d)左右的外源性脂肪乳剂,没有引起血脂代谢的紊乱,说明解除梗阻后,肝脏短期内能够正常代谢约1 g/(kg*d)的脂肪乳剂。
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二、对肝脏功能及能量代谢的影响
肝功能不良患者术后输注脂肪乳剂是否加重肝功能损害尚存在争议。给梗阻性黄疸病人术后早期输注脂肪乳剂,血清胆红素、肝酶学指标均明显下降,说明对于肝功能轻-中度异常的梗阻性黄疸病人,术后短期输注脂肪乳剂没有产生不利影响。AKBR是反应肝脏能量储备的敏感指标,通过测定AKRB的变化,可以反映肝脏线粒体的氧化还原状态的改变,当肝功能接近正常时,肝脏线粒体优先利用葡萄糖通过三羧酸循环氧化生成ATP供能;当肝脏功能受到损害,能量储备下降时,肝线粒体功能代偿性亢进,肝脏利用脂肪酸氧化以提高供能速度,此时伴有AKBR值的下降[4]。本研究提示营养支持3天后AKBR值下降,说明此时肝脏优先利用脂肪酸氧化供能。可见梗阻性黄疸病人术后短期TPN支持,提供一定比例的脂肪乳剂,为肝脏及时提供能源底物,有利于肝脏的能量代谢,促进肝功能恢复。
参考文献
[1] Holliday AW.Nutritional risk factors in majoy hepatobiliary surgery.JPEN,1989,12∶43.
, 百拇医药
[2] 许媛,黎介寿.梗阻性黄疸的营养支持.普外临床,1992,7(5)∶308.
[3] Tashiro T,Mashima Y,Yamamori H,et al.Intravenous intralipid 10% vs 20%,hyperlipidemia,and increase in lipoprotein x in humans.Nutrition,1992,8∶155.
[4] 严律南编译.氧化还原理论与现代肝脏外科.北京:中国协和医科大学、北京医科大学联合出版社,1995.92～97.
收稿日期:1999-06-03, http://www.100md.com