会阴阴囊岛状皮管在直肠尿道瘘修补术中的应用
作者：周江桥 王玲珑 张孝斌 詹炳炎
单位：430060 武汉，湖北医科大学附属第一医院泌尿外科
关键词：直肠尿道瘘；修补；岛状皮管
临床外科杂志990512 【摘要】 目的 探讨直肠尿道瘘手术修复的新方法。方法 采用会阴阴囊岛状皮管一期尿道成形术治疗9例直肠尿道瘘患者。手术经会阴入路，切除瘘口部尿道并修补直肠前壁后，以会阴阴囊岛状皮管一期尿道成形替代瘘口部尿道。结果 9例均获治愈。术后随访2～6年，直肠尿道瘘均无复发。结论 该术式设计新颖，直肠与尿道间无需使用其他充填物，是治疗直肠尿道瘘的较理想的方法，尤其适用于合并尿道狭窄的直肠尿道瘘患者。
The surgical repair of rectourethral fistula:island skin tubes from perineum and scrotum were adopted
, 百拇医药
ZHOU Jiangqiao,WANG Linglong,ZHANG Xiaobing,et al
Department of Urology,The First Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430060
【Abstract】 Objective To study a new procedure of surgical repairment of rectourethral fistula.Method By the perineum approach one stage urethroplasty using island skin tubes from perineum and scrotum has been adopted after the resection of fistular urethra and repairment of the defect of the anterior wall of rectum to substitute the defect of urethra in 9 cases during 1992-1998.Result The 9 cases were all cured and have been followed-up for 2-6 years without recurrence of rectourethral fistula.Conclusion This procedure was regarded as an ideal technique for the closure of rectourethral fistula especially for those complicated with urethra stricture.
, 百拇医药
【Key words】 Rectourethral fistula Repair Island skin tube
我们在采用会阴阴囊岛状皮管一期尿道成形术治疗复杂性后尿道狭窄取得成功的启发下，于1992年到1998年采用该术式治疗9例直肠尿道瘘，疗效满意，报告如下。
临床资料
本组9例患者均为男性，年龄2～65岁，平均年龄33.8岁。直肠尿道瘘存在时间最短3个月，最长26个月，平均11个月。9例患者中1例系前列腺摘除术中损伤直肠所致，5例系骨盆骨折骨折片刺伤直肠及尿道所致，1例为尿道扩张损伤直肠，另2例系先天性肛门闭锁合并直肠尿道瘘，术前已行肛门成形术。本组患者术前均有肛门排尿或排尿时肛门滴尿现象。术前膀胱尿道直肠造影显示瘘口位于前列腺部尿道1例，膜部尿道6例，球部尿道2例。瘘管直径最大者0.8 cm，最小者0.3 cm。术前膀胱尿道造影还显示6例合并后尿道狭窄，狭窄段长1.5～4.5 cm，其中尿道闭锁3例，术前尿道排尿最大尿流率0～4.5 ml/s。术前2例行横结肠腹壁造口，7例行乙状结肠腹壁造口。
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手术方法：患者取截石位，于会阴部正中线作一纵切口，其下端距肛门2.5 cm。垂直分离到尿道海绵体，将其纵形切开分离，向近端游离尿道到瘘管附近。助手食指伸入直肠，指腹置于瘘口作为标志，切除瘘管，再向近侧游离尿道。分别于瘘口上、下各1 cm处切断尿道。合并尿道狭窄者，则于病损段尿道(包括狭窄段及瘘口部尿道)近远端上下各1 cm处切断尿道。本组尿道缺损段长2.5～6.5 cm。彻底清除原瘘管附近的慢性炎性组织及陈旧瘢痕。修剪直肠瘘口使其成为新鲜创缘，适当游离直肠前壁，以5-0尼龙线分两层一横一纵修补直肠前壁缺损。向上延长会阴部切口到阴囊，向一侧(左或右)用美兰划出皮瓣设计线[1]。根据患者尿道直径及尿道缺损段长度的不同，皮瓣宽约2.5～4 cm，长约4～7 cm。沿设计线切开皮肤及皮下组织直达阴囊肉膜及会阴深筋膜，在其深面进行分离。然后于皮瓣基底部的皮下组织浅面分离，注意此处勿伸入皮下组织，以免损伤会阴横动脉及阴囊后动脉。皮瓣游离妥善后，以硅胶导尿管作支架，以5-0尼龙线间断缝合形成皮管。将皮管置于尿道缺损部位，以3-0尼龙线先吻合近侧尿道残端与皮管近端，然后吻合远侧尿道残端与皮管远端。合并后尿道狭窄者尿道近端游离吻合较困难，可切开膀胱帮助游离，并以直针吻合近侧尿道残端与皮管近端。术中作耻骨上膀胱造瘘，术后留置肛管。
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结果：9例患者术后会阴部切口均一期愈合。术后14～21天拔除导尿管，均排尿通畅，无肛门排尿及排尿时肛门滴尿现象，亦无会阴部漏尿及尿失禁。8例患者分别于术后46～69天行乙状结肠或横结肠还纳，另1例于术后108天行横结肠还纳。随访2～6年，直肠尿道瘘均无复发，排尿通畅，最大尿流率大于12.5 ml/s。6例患者术后1～2年行膀胱尿道造影，见尿道通畅，无环形狭窄，瘘管消失。
讨 论
直肠尿道瘘常因创伤、感染、多次手术使其修复较为困难，术后复发率较高。其修复成功的关键，第一要有良好的暴露，才能迅速、安全地解剖瘘管；其次要充分切除瘘管周围的陈旧瘢痕及炎性组织，直肠瘘口要修剪成有血供的创缘；第三要用有血供的组织嵌入直肠与尿道之间以预防瘘管复发。1958年Goodwin介绍了经会阴入路不移动直肠的经典术式，将瘘管切除，尿道与直肠各分两层修补，其间嵌入提肛肌。近年来，葛琳娟等[2]以阴囊肉膜作为嵌入物亦取得满意疗效。徐月敏[3]及Tripitell[4]等经耻骨入路修复直肠尿道瘘，嵌入物采用腹直肌瓣及大网膜。另外有学者采用经会阴肛门直肠前壁切开及经骶尾肛门直肠后壁切开的入路修复直肠尿道瘘[5，6]，此二种术式暴露良好，肛门外括约肌在切断后缝合不致造成功能障碍。但它们只适用于无尿道合并症的单纯性直肠尿道瘘。
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合并尿道狭窄的直肠尿道瘘手术治疗的报道较少。仅有的报道只是在修复瘘管的同时行尿道狭窄段切除并尿道吻合术[5]。它的缺点在于狭窄段尿道切除后，尿道缺损较长时(超过5厘米)难以行端端吻合。勉强吻合常因张力大且尿道断端血运不良而发生尿漏及瘘管复发，并可导致阴茎缩短和下曲。本手术采用会阴阴囊岛状皮管替代缺损部尿道修复直肠尿道瘘，设计新颖，成功率高。其优点在于：①会阴阴囊岛状皮管的血液供应来源于会阴横动脉及阴囊后动脉[1，2]，其血液循环丰富，极易存活。利用岛状皮管与周围组织的瘢痕愈合进一步封闭直肠前壁修补处，使瘘管的复发率降到最低。②勿需使用提肛肌、腹直肌瓣、大网膜等填充组织。③术中可充分切除瘘管周围的不健康组织而勿需担心切口内留下死腔，因为皮管附带皮下组织及筋膜，这样血运丰富的大块组织是填充切口内死腔的较好材料，它消灭死腔，防止积血和感染。④可同时治疗尿道狭窄，尤其适用于合并尿道狭窄的尿道直肠瘘患者[7]。
术前术后应注意：①瘘管形成或最近一次手术至少3个月，待其炎性水肿消退，瘢痕软化后方可行此手术。②术后拔除导尿管，确认直肠尿道瘘愈合2周后行乙状结肠或横结肠还纳。
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参考文献
[1]王玲珑，詹炳炎，龙道畴.会阴阴囊岛状皮管一期尿道成形术治疗长段后尿道狭窄.中华泌尿外科杂志，1988，26∶565.
[2]葛琳娟，金百祥.先天性肛门闭锁术后直肠尿道瘘的修补.中华小儿外科杂志，1990，11∶199.
[3]徐月敏，陈曾德，周永昌，等.尿道狭窄合并尿道瘘的外科治疗.实用外科杂志，1989，9∶433.
[4]Tripitell A,Barbagl G,Lanzi R,et al.Surgical treatment of rectourethral fistula.Eur Urol,1985,11∶388.
[5]Zimmern PE,Cukier J.Prostatic and membranous urethrorectal fistulas:A new technique of surgical closure.J Urol,1985,134∶355.
[6]Stephenson RA,and Middleton GR.Repair of rectourinary fistula using a posterior sagittal transanal transrectal(Modified York-Mason)approach:an update.J Urol,1996,155∶1989.
[7]周江桥，王玲珑，张孝斌.合并尿道狭窄的尿道直肠瘘的外科治疗.中华外科杂志，1999，37∶254.
收稿日期:1998-12-22, 百拇医药
单位：430060 武汉，湖北医科大学附属第一医院泌尿外科
关键词：直肠尿道瘘；修补；岛状皮管
临床外科杂志990512 【摘要】 目的 探讨直肠尿道瘘手术修复的新方法。方法 采用会阴阴囊岛状皮管一期尿道成形术治疗9例直肠尿道瘘患者。手术经会阴入路，切除瘘口部尿道并修补直肠前壁后，以会阴阴囊岛状皮管一期尿道成形替代瘘口部尿道。结果 9例均获治愈。术后随访2～6年，直肠尿道瘘均无复发。结论 该术式设计新颖，直肠与尿道间无需使用其他充填物，是治疗直肠尿道瘘的较理想的方法，尤其适用于合并尿道狭窄的直肠尿道瘘患者。
The surgical repair of rectourethral fistula:island skin tubes from perineum and scrotum were adopted
, 百拇医药
ZHOU Jiangqiao,WANG Linglong,ZHANG Xiaobing,et al
Department of Urology,The First Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430060
【Abstract】 Objective To study a new procedure of surgical repairment of rectourethral fistula.Method By the perineum approach one stage urethroplasty using island skin tubes from perineum and scrotum has been adopted after the resection of fistular urethra and repairment of the defect of the anterior wall of rectum to substitute the defect of urethra in 9 cases during 1992-1998.Result The 9 cases were all cured and have been followed-up for 2-6 years without recurrence of rectourethral fistula.Conclusion This procedure was regarded as an ideal technique for the closure of rectourethral fistula especially for those complicated with urethra stricture.
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【Key words】 Rectourethral fistula Repair Island skin tube
我们在采用会阴阴囊岛状皮管一期尿道成形术治疗复杂性后尿道狭窄取得成功的启发下，于1992年到1998年采用该术式治疗9例直肠尿道瘘，疗效满意，报告如下。
临床资料
本组9例患者均为男性，年龄2～65岁，平均年龄33.8岁。直肠尿道瘘存在时间最短3个月，最长26个月，平均11个月。9例患者中1例系前列腺摘除术中损伤直肠所致，5例系骨盆骨折骨折片刺伤直肠及尿道所致，1例为尿道扩张损伤直肠，另2例系先天性肛门闭锁合并直肠尿道瘘，术前已行肛门成形术。本组患者术前均有肛门排尿或排尿时肛门滴尿现象。术前膀胱尿道直肠造影显示瘘口位于前列腺部尿道1例，膜部尿道6例，球部尿道2例。瘘管直径最大者0.8 cm，最小者0.3 cm。术前膀胱尿道造影还显示6例合并后尿道狭窄，狭窄段长1.5～4.5 cm，其中尿道闭锁3例，术前尿道排尿最大尿流率0～4.5 ml/s。术前2例行横结肠腹壁造口，7例行乙状结肠腹壁造口。
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手术方法：患者取截石位，于会阴部正中线作一纵切口，其下端距肛门2.5 cm。垂直分离到尿道海绵体，将其纵形切开分离，向近端游离尿道到瘘管附近。助手食指伸入直肠，指腹置于瘘口作为标志，切除瘘管，再向近侧游离尿道。分别于瘘口上、下各1 cm处切断尿道。合并尿道狭窄者，则于病损段尿道(包括狭窄段及瘘口部尿道)近远端上下各1 cm处切断尿道。本组尿道缺损段长2.5～6.5 cm。彻底清除原瘘管附近的慢性炎性组织及陈旧瘢痕。修剪直肠瘘口使其成为新鲜创缘，适当游离直肠前壁，以5-0尼龙线分两层一横一纵修补直肠前壁缺损。向上延长会阴部切口到阴囊，向一侧(左或右)用美兰划出皮瓣设计线[1]。根据患者尿道直径及尿道缺损段长度的不同，皮瓣宽约2.5～4 cm，长约4～7 cm。沿设计线切开皮肤及皮下组织直达阴囊肉膜及会阴深筋膜，在其深面进行分离。然后于皮瓣基底部的皮下组织浅面分离，注意此处勿伸入皮下组织，以免损伤会阴横动脉及阴囊后动脉。皮瓣游离妥善后，以硅胶导尿管作支架，以5-0尼龙线间断缝合形成皮管。将皮管置于尿道缺损部位，以3-0尼龙线先吻合近侧尿道残端与皮管近端，然后吻合远侧尿道残端与皮管远端。合并后尿道狭窄者尿道近端游离吻合较困难，可切开膀胱帮助游离，并以直针吻合近侧尿道残端与皮管近端。术中作耻骨上膀胱造瘘，术后留置肛管。
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结果：9例患者术后会阴部切口均一期愈合。术后14～21天拔除导尿管，均排尿通畅，无肛门排尿及排尿时肛门滴尿现象，亦无会阴部漏尿及尿失禁。8例患者分别于术后46～69天行乙状结肠或横结肠还纳，另1例于术后108天行横结肠还纳。随访2～6年，直肠尿道瘘均无复发，排尿通畅，最大尿流率大于12.5 ml/s。6例患者术后1～2年行膀胱尿道造影，见尿道通畅，无环形狭窄，瘘管消失。
讨 论
直肠尿道瘘常因创伤、感染、多次手术使其修复较为困难，术后复发率较高。其修复成功的关键，第一要有良好的暴露，才能迅速、安全地解剖瘘管；其次要充分切除瘘管周围的陈旧瘢痕及炎性组织，直肠瘘口要修剪成有血供的创缘；第三要用有血供的组织嵌入直肠与尿道之间以预防瘘管复发。1958年Goodwin介绍了经会阴入路不移动直肠的经典术式，将瘘管切除，尿道与直肠各分两层修补，其间嵌入提肛肌。近年来，葛琳娟等[2]以阴囊肉膜作为嵌入物亦取得满意疗效。徐月敏[3]及Tripitell[4]等经耻骨入路修复直肠尿道瘘，嵌入物采用腹直肌瓣及大网膜。另外有学者采用经会阴肛门直肠前壁切开及经骶尾肛门直肠后壁切开的入路修复直肠尿道瘘[5，6]，此二种术式暴露良好，肛门外括约肌在切断后缝合不致造成功能障碍。但它们只适用于无尿道合并症的单纯性直肠尿道瘘。
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合并尿道狭窄的直肠尿道瘘手术治疗的报道较少。仅有的报道只是在修复瘘管的同时行尿道狭窄段切除并尿道吻合术[5]。它的缺点在于狭窄段尿道切除后，尿道缺损较长时(超过5厘米)难以行端端吻合。勉强吻合常因张力大且尿道断端血运不良而发生尿漏及瘘管复发，并可导致阴茎缩短和下曲。本手术采用会阴阴囊岛状皮管替代缺损部尿道修复直肠尿道瘘，设计新颖，成功率高。其优点在于：①会阴阴囊岛状皮管的血液供应来源于会阴横动脉及阴囊后动脉[1，2]，其血液循环丰富，极易存活。利用岛状皮管与周围组织的瘢痕愈合进一步封闭直肠前壁修补处，使瘘管的复发率降到最低。②勿需使用提肛肌、腹直肌瓣、大网膜等填充组织。③术中可充分切除瘘管周围的不健康组织而勿需担心切口内留下死腔，因为皮管附带皮下组织及筋膜，这样血运丰富的大块组织是填充切口内死腔的较好材料，它消灭死腔，防止积血和感染。④可同时治疗尿道狭窄，尤其适用于合并尿道狭窄的尿道直肠瘘患者[7]。
术前术后应注意：①瘘管形成或最近一次手术至少3个月，待其炎性水肿消退，瘢痕软化后方可行此手术。②术后拔除导尿管，确认直肠尿道瘘愈合2周后行乙状结肠或横结肠还纳。
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参考文献
[1]王玲珑，詹炳炎，龙道畴.会阴阴囊岛状皮管一期尿道成形术治疗长段后尿道狭窄.中华泌尿外科杂志，1988，26∶565.
[2]葛琳娟，金百祥.先天性肛门闭锁术后直肠尿道瘘的修补.中华小儿外科杂志，1990，11∶199.
[3]徐月敏，陈曾德，周永昌，等.尿道狭窄合并尿道瘘的外科治疗.实用外科杂志，1989，9∶433.
[4]Tripitell A,Barbagl G,Lanzi R,et al.Surgical treatment of rectourethral fistula.Eur Urol,1985,11∶388.
[5]Zimmern PE,Cukier J.Prostatic and membranous urethrorectal fistulas:A new technique of surgical closure.J Urol,1985,134∶355.
[6]Stephenson RA,and Middleton GR.Repair of rectourinary fistula using a posterior sagittal transanal transrectal(Modified York-Mason)approach:an update.J Urol,1996,155∶1989.
[7]周江桥，王玲珑，张孝斌.合并尿道狭窄的尿道直肠瘘的外科治疗.中华外科杂志，1999，37∶254.
收稿日期:1998-12-22, 百拇医药