胃浆肌瓣包套的食管胃吻合术
作者：韩朝阳 刘飞龙 苏远红 夏穗生 别志强 熊添田 黄自章 李书广 丁孔明
单位：430030 武汉，同济医科大学附属同济医院普外科(韩朝阳，刘飞龙，苏远红，夏穗生)；河南省焦作市人民医院肿瘤科(别志强)；湖北省新洲县人民医院外科(熊添田，黄自章)；湖北省汉川县人民医院外科(李书广，丁孔明)
关键词：食管胃吻合术；吻合口瘘；吻合口狭窄；返流性食管炎
临床外科杂志990510 【摘要】 目的 探讨预防食管、贲门癌手术后吻合口瘘和狭窄、返流性食管炎发生的方法。方法 对273例贲门癌、食管下段癌患者，随机分为治疗组145例，对照组128例，并分别采用胃浆肌瓣包套的食管胃吻合术及传统的食管胃二层同心圆吻合术。结果 治疗组无吻合口瘘及吻合口狭窄，返流性食管炎10例(6.8%)。对照组吻合口瘘9例(7.0%)，狭窄5例(3.9%)，返流性食管炎21例(17.1%)。结论 本术式完全避免吻合口瘘及狭窄的发生，明显减少返流性食管炎。
, http://www.100md.com
Esophagogastrostomy encircled by seromuscular gastric wall flap
HAN Chaoyang,LIU Feilong,SU Yuanhong,et al
Department of Surgery,Tongji Hospital of Tongji Medical University,Wuhan 430030
【Abstract】 Objective To evaluate the effects of esophagogastroplasty of esophagogastrostomy in preventing anastomotic leakage,stricture and reflux esophagitis after resection of lower esophageal or cardiac carcinoma.Methods 273 cases of lower esophageal cardiac carcinoma were randomly divided into 2 groups:The treatment group(145 cases) was treated by esophagogastrostomy encircled by sero-muscular gastric wall flap while the control group(128 cases) was performed with esophagogastrostomy only.Results No anastomotic leakage or stricture was observed in treatment group,with 10 cases of reflux esophgitis only.In control group,anastomotic leakage,stricture and reflux esophagitis were 9(7.0%)，5(3.9%)，and 21(17.1%) respectively.Conclusions The esophagogastroplasty of esophagogastrostomy can completely avoid anastomotic leakage,stricture and significantly reduce reflux esophagitis after resection of lower esophageal or cardiac carcinoma.
, http://www.100md.com
【Key words】 Esophagogastrostomy Anastomotic leakage Anastomotic stricture Reflux esophagitis
为了预防食管、贲门癌手术后吻合口瘘和狭窄、返流性食管炎等严重并发症的发生，我们设计胃浆肌瓣包套的食管胃吻合术，观察近期疗效满意，现报道如下。
临床资料
一、一般资料
我们四个单位先后自1988年1月到1997年1月，采用胃浆肌瓣包套的食管胃吻合术，应用于近端胃大部切除术中，治疗食管中下段癌19例，贲门癌126例。男性123例，女性22例。年龄39～73岁，平均58.5岁。肿瘤病理分期为食管癌早期4例，中期12例，晚期3例(1976年全国食管癌防治经验座谈会食管癌临床病理分期)。贲门癌Ⅰ期7例，Ⅱ期78例，Ⅲ期26例，Ⅳ期15例(1988年国际抗癌联盟修改以后的胃癌临床病理分期)。施行根治性近端胃大部切除术D110例，D272例，D326例，扩大根治术13例，姑息性手术24例。对照组128例，男性112例，女性16例。年龄47～75岁，平均59.2岁。肿瘤位于食管中下段16例，贲门112例。病理分期为食管中下段癌早期3例，中期10例，晚期3例。贲门癌Ⅰ期5例，Ⅱ期71例，Ⅲ期23例，Ⅳ期13例。施行近端胃大部切除术，食管胃吻合采用传统的二层同心圆吻合术，施行根治性近端胃大部切除术D16例，D271例，D322例，扩大根治术8例，姑息性近端胃大部切除术21例。
, http://www.100md.com
二、手术方法
1.切口：贲门癌经腹或胸腹联合切口，食管中下段癌经左侧胸部切口。
2.吻合口部位：治疗组吻合口位于主动脉弓上6例，主动脉弓下139例。对照组位于主动脉弓上5例，主动脉弓下123例。
3.切除范围：距肿瘤上缘约3～5 cm，肿瘤下缘超过8～10 cm,大网膜及第1、2及3站淋巴结，Ⅲ及Ⅳ期者附加胰体尾及脾脏切除或肝左外叶切除。
4.胃浆肌瓣包套食管胃吻合术：①将食管断端修整呈弧形，食管粘膜与肌层对齐，用0号线缝扎7～8针。②游离胃浆肌瓣：于残胃大弯侧，留存带血管蒂胃前后壁各约2.5 cm×3 cm，剥离去粘膜层，用0号丝线缝扎出血点(图1)。③食管胃吻合方法：用1号丝线间断内翻缝合食管胃吻合口后壁，然后间断缝合食管胃吻合口前壁，使食管胃吻合口稍呈“喇叭口”扩大。④将游离的胃浆肌瓣包套食管肌层，用1号丝线间断缝合胃浆肌瓣与食管肌层，胃浆肌瓣小弯侧自行间断缝合(图2)。
, 百拇医药
图1 游离胃浆肌瓣
a 食管胃吻合口 b 胃浆肌瓣
图2 胃浆肌瓣包套的食管胃吻合术
三、结果
术后半个月及1年以上随访的病人中，治疗组145例无吻合口瘘及狭窄(表1)，钡餐透视吻合口通过顺利，吻合口内径1.3～1.5 cm，钡透135例无胃排空障碍，头低位(60°)无钡剂返流，纤维胃镜检查见吻合口粘膜光滑，且吻合口部有舒缩功能存在，10例病人有轻度返流现象，出现胸骨后灼痛、烧心等症状，钡透头低位(60°)有钡剂返流，纤维胃镜检查吻合口上3～4 cm有轻度粘膜充血、水肿、糜烂，经药物治疗痊愈。对照组128例，吻合口瘘9例(7.0%)，狭窄5例(3.9%)，返流性食管炎21例(17.1%)。
, http://www.100md.com
表1 对照组和治疗组并发症比较
对照组(128例)
治疗组
(145例)
P值
吻合口瘘
9
0
吻合口狭窄
5
0
返流性食管炎
21(17.1%)
, http://www.100md.com
10(6.8%)
<0.05
讨 论
近年来，国内外对食管、贲门癌切除术后，食管胃吻合方法进行了动物实验和临床研究，如“隧道式”、“围巾式”、“腔内弹力环扎术”、“包套式”等方法[1～4]，预防吻合口瘘和狭窄，以及返流性食管炎等并发症的发生，并取得较好的效果，使吻合口瘘的发生率降到0.7%～6.4%，吻合口狭窄率为0.5%～5.9%[1～4]。我们采用浆肌瓣包套食管胃吻合术，应用食管、贲门癌145例，临床结果表明，本术式完全避免吻合口瘘及狭窄的发生，明显减少返流性食管炎。
一、防止吻合口瘘
1.食管与胃单层吻合，粘膜下层血运丰富，能促使吻合口的愈合。
, http://www.100md.com
2.利用带血管蒂的胃浆肌瓣，袖套式包套食管断端及吻合口，增强了食管胃吻合的抗强力和减轻了食管断端的张力，有效的防止吻合口瘘的发生。即使吻合口发生小漏，由于消化液被胃浆肌瓣阻止进入腹腔，故本组无吻合口瘘发生，而对照组吻合口瘘发生率为7%。
二、有效的防止吻合口狭窄
单层弧形吻合法，使食管胃吻合口呈“喇叭口”形状。扩大了食管出口，防止传统的二层同心圆吻合方法引起瘢痕组织过多，造成吻合口狭窄。
三、类似贲门括约肌作用
有关食管胃交界的密闭性的维持机制问题争论很多。有人认为，最重要的是食管下段的生理括约肌，加上食管胃交界部的胃粘膜皱摺构成了返流的防御阵地。我们采用带血管蒂的胃浆肌瓣袖套食管断端及吻合口，达到增强食管胃吻合口部的舒缩能力，预防返流性食管炎的目的。通过纤维镜观察到吻合口部有舒缩功能存在，很少有胃液返流现象。本组返流性食管炎发生率6.8%，而对照组为17.1%，有较显著差异性(P<0.05)。
, 百拇医药
参考文献
[1]刘锟，张广忖，蔡振杰.“隧道式”食管胃吻合术.中华外科杂志，1983，21∶458.
[2]石文滔.食管、胃闭合性包套式吻合术.中华外科杂志，1982，20∶501.
[3]吴听齐，蒋向明.非开胸食管内翻拔脱术治疗贲门癌.中华医学杂志，1979，59∶358.
[4]智会先，马金山，王守义，等.食管插入吻合术—食管癌和贲门切除食管胃吻合新方法.中华肿瘤杂志，1987，9∶60.
收稿日期:1998-06-17 修回日期：1999-05-28, http://www.100md.com
单位：430030 武汉，同济医科大学附属同济医院普外科(韩朝阳，刘飞龙，苏远红，夏穗生)；河南省焦作市人民医院肿瘤科(别志强)；湖北省新洲县人民医院外科(熊添田，黄自章)；湖北省汉川县人民医院外科(李书广，丁孔明)
关键词：食管胃吻合术；吻合口瘘；吻合口狭窄；返流性食管炎
临床外科杂志990510 【摘要】 目的 探讨预防食管、贲门癌手术后吻合口瘘和狭窄、返流性食管炎发生的方法。方法 对273例贲门癌、食管下段癌患者，随机分为治疗组145例，对照组128例，并分别采用胃浆肌瓣包套的食管胃吻合术及传统的食管胃二层同心圆吻合术。结果 治疗组无吻合口瘘及吻合口狭窄，返流性食管炎10例(6.8%)。对照组吻合口瘘9例(7.0%)，狭窄5例(3.9%)，返流性食管炎21例(17.1%)。结论 本术式完全避免吻合口瘘及狭窄的发生，明显减少返流性食管炎。
, http://www.100md.com
Esophagogastrostomy encircled by seromuscular gastric wall flap
HAN Chaoyang,LIU Feilong,SU Yuanhong,et al
Department of Surgery,Tongji Hospital of Tongji Medical University,Wuhan 430030
【Abstract】 Objective To evaluate the effects of esophagogastroplasty of esophagogastrostomy in preventing anastomotic leakage,stricture and reflux esophagitis after resection of lower esophageal or cardiac carcinoma.Methods 273 cases of lower esophageal cardiac carcinoma were randomly divided into 2 groups:The treatment group(145 cases) was treated by esophagogastrostomy encircled by sero-muscular gastric wall flap while the control group(128 cases) was performed with esophagogastrostomy only.Results No anastomotic leakage or stricture was observed in treatment group,with 10 cases of reflux esophgitis only.In control group,anastomotic leakage,stricture and reflux esophagitis were 9(7.0%)，5(3.9%)，and 21(17.1%) respectively.Conclusions The esophagogastroplasty of esophagogastrostomy can completely avoid anastomotic leakage,stricture and significantly reduce reflux esophagitis after resection of lower esophageal or cardiac carcinoma.
, http://www.100md.com
【Key words】 Esophagogastrostomy Anastomotic leakage Anastomotic stricture Reflux esophagitis
为了预防食管、贲门癌手术后吻合口瘘和狭窄、返流性食管炎等严重并发症的发生，我们设计胃浆肌瓣包套的食管胃吻合术，观察近期疗效满意，现报道如下。
临床资料
一、一般资料
我们四个单位先后自1988年1月到1997年1月，采用胃浆肌瓣包套的食管胃吻合术，应用于近端胃大部切除术中，治疗食管中下段癌19例，贲门癌126例。男性123例，女性22例。年龄39～73岁，平均58.5岁。肿瘤病理分期为食管癌早期4例，中期12例，晚期3例(1976年全国食管癌防治经验座谈会食管癌临床病理分期)。贲门癌Ⅰ期7例，Ⅱ期78例，Ⅲ期26例，Ⅳ期15例(1988年国际抗癌联盟修改以后的胃癌临床病理分期)。施行根治性近端胃大部切除术D110例，D272例，D326例，扩大根治术13例，姑息性手术24例。对照组128例，男性112例，女性16例。年龄47～75岁，平均59.2岁。肿瘤位于食管中下段16例，贲门112例。病理分期为食管中下段癌早期3例，中期10例，晚期3例。贲门癌Ⅰ期5例，Ⅱ期71例，Ⅲ期23例，Ⅳ期13例。施行近端胃大部切除术，食管胃吻合采用传统的二层同心圆吻合术，施行根治性近端胃大部切除术D16例，D271例，D322例，扩大根治术8例，姑息性近端胃大部切除术21例。
, http://www.100md.com
二、手术方法
1.切口：贲门癌经腹或胸腹联合切口，食管中下段癌经左侧胸部切口。
2.吻合口部位：治疗组吻合口位于主动脉弓上6例，主动脉弓下139例。对照组位于主动脉弓上5例，主动脉弓下123例。
3.切除范围：距肿瘤上缘约3～5 cm，肿瘤下缘超过8～10 cm,大网膜及第1、2及3站淋巴结，Ⅲ及Ⅳ期者附加胰体尾及脾脏切除或肝左外叶切除。
4.胃浆肌瓣包套食管胃吻合术：①将食管断端修整呈弧形，食管粘膜与肌层对齐，用0号线缝扎7～8针。②游离胃浆肌瓣：于残胃大弯侧，留存带血管蒂胃前后壁各约2.5 cm×3 cm，剥离去粘膜层，用0号丝线缝扎出血点(图1)。③食管胃吻合方法：用1号丝线间断内翻缝合食管胃吻合口后壁，然后间断缝合食管胃吻合口前壁，使食管胃吻合口稍呈“喇叭口”扩大。④将游离的胃浆肌瓣包套食管肌层，用1号丝线间断缝合胃浆肌瓣与食管肌层，胃浆肌瓣小弯侧自行间断缝合(图2)。
, 百拇医药
图1 游离胃浆肌瓣
a 食管胃吻合口 b 胃浆肌瓣
图2 胃浆肌瓣包套的食管胃吻合术
三、结果
术后半个月及1年以上随访的病人中，治疗组145例无吻合口瘘及狭窄(表1)，钡餐透视吻合口通过顺利，吻合口内径1.3～1.5 cm，钡透135例无胃排空障碍，头低位(60°)无钡剂返流，纤维胃镜检查见吻合口粘膜光滑，且吻合口部有舒缩功能存在，10例病人有轻度返流现象，出现胸骨后灼痛、烧心等症状，钡透头低位(60°)有钡剂返流，纤维胃镜检查吻合口上3～4 cm有轻度粘膜充血、水肿、糜烂，经药物治疗痊愈。对照组128例，吻合口瘘9例(7.0%)，狭窄5例(3.9%)，返流性食管炎21例(17.1%)。
, http://www.100md.com
表1 对照组和治疗组并发症比较
对照组(128例)
治疗组
(145例)
P值
吻合口瘘
9
0
吻合口狭窄
5
0
返流性食管炎
21(17.1%)
, http://www.100md.com
10(6.8%)
<0.05
讨 论
近年来，国内外对食管、贲门癌切除术后，食管胃吻合方法进行了动物实验和临床研究，如“隧道式”、“围巾式”、“腔内弹力环扎术”、“包套式”等方法[1～4]，预防吻合口瘘和狭窄，以及返流性食管炎等并发症的发生，并取得较好的效果，使吻合口瘘的发生率降到0.7%～6.4%，吻合口狭窄率为0.5%～5.9%[1～4]。我们采用浆肌瓣包套食管胃吻合术，应用食管、贲门癌145例，临床结果表明，本术式完全避免吻合口瘘及狭窄的发生，明显减少返流性食管炎。
一、防止吻合口瘘
1.食管与胃单层吻合，粘膜下层血运丰富，能促使吻合口的愈合。
, http://www.100md.com
2.利用带血管蒂的胃浆肌瓣，袖套式包套食管断端及吻合口，增强了食管胃吻合的抗强力和减轻了食管断端的张力，有效的防止吻合口瘘的发生。即使吻合口发生小漏，由于消化液被胃浆肌瓣阻止进入腹腔，故本组无吻合口瘘发生，而对照组吻合口瘘发生率为7%。
二、有效的防止吻合口狭窄
单层弧形吻合法，使食管胃吻合口呈“喇叭口”形状。扩大了食管出口，防止传统的二层同心圆吻合方法引起瘢痕组织过多，造成吻合口狭窄。
三、类似贲门括约肌作用
有关食管胃交界的密闭性的维持机制问题争论很多。有人认为，最重要的是食管下段的生理括约肌，加上食管胃交界部的胃粘膜皱摺构成了返流的防御阵地。我们采用带血管蒂的胃浆肌瓣袖套食管断端及吻合口，达到增强食管胃吻合口部的舒缩能力，预防返流性食管炎的目的。通过纤维镜观察到吻合口部有舒缩功能存在，很少有胃液返流现象。本组返流性食管炎发生率6.8%，而对照组为17.1%，有较显著差异性(P<0.05)。
, 百拇医药
参考文献
[1]刘锟，张广忖，蔡振杰.“隧道式”食管胃吻合术.中华外科杂志，1983，21∶458.
[2]石文滔.食管、胃闭合性包套式吻合术.中华外科杂志，1982，20∶501.
[3]吴听齐，蒋向明.非开胸食管内翻拔脱术治疗贲门癌.中华医学杂志，1979，59∶358.
[4]智会先，马金山，王守义，等.食管插入吻合术—食管癌和贲门切除食管胃吻合新方法.中华肿瘤杂志，1987，9∶60.
收稿日期:1998-06-17 修回日期：1999-05-28, http://www.100md.com