乙状结肠扭转坏死术中灌洗一期吻合的体会
作者：王宗喜 张传学 邓荣文
单位：江苏省丰县人民医院外科(221700)
关键词：
临床外科杂志990537 我院自1987～1997年12月期间共收治乙状结肠扭转42例,术中发现21例扭转坏死,其中12例行术中结肠灌洗一期切除吻合,效果良好,现报告如下。
临床资料
一、一般资料:本组21例,男5例,女16例,年龄37～73岁,平均56岁。发病至手术时间8～48小时,平均26小时。合并糖尿病1例,高血压2例,心律失常1例。
二、手术及灌洗方法:进腹后探查证实乙状结肠扭转坏死,切除坏死肠管。充分游离结肠脾区及降结肠。将近端结肠提至切口外接减压盆行断端减压,要防止肠内容物污染腹腔。用一导尿管经阑尾残端或末端回肠插入盲肠,荷包缝合导尿管,用无损伤肠钳钳夹末端回肠以防灌洗液倒流入小肠,用温生理盐水经导尿管持续注入,结肠内粪便随灌洗液流入减压盆。若粪便干燥,可用手挤捏结肠,将粪便挤出肠外。灌洗持续30～60分钟,灌洗液5000～10 000 ml,至流出液变清亮为止。再用1‰新洁尔灭液和0.2%甲硝唑液联合灌洗后拔导尿管。结肠远端由于术前灌肠已呈空虚状态,用碘伏擦拭即可,最后行结肠一期端端吻合,置引流管,冲洗腹腔,腹腔内留置甲硝唑。
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三、结果:12例行术中灌洗一期切除吻合术未发生吻合口瘘。切口感染3例,并发肺炎2例,泌尿系感染1例,无死亡。7例行一期切除但未行术中灌洗,2例发生吻合口瘘,其中1例因腹膜炎、中毒性休克死亡,另1例因瘘已局限化,经充分引流,加强营养支持后治愈。另2例因年龄大,肠管坏死穿孔,腹腔污染重,切除后仅行造口术,3个月后又行闭瘘术,恢复亦顺利。
讨 论
对梗阻性大肠疾病的术式选择至今仍有争议,有的学者主张分期手术,先行转流性造口,再择期行二期手术。主要原因是急性结肠梗阻特别是左半结肠梗阻行一期切除吻合易发生吻合口瘘,一旦发生瘘病死率高达25%～45%。吻合口瘘发生率高的原因主要是:①扩张的结肠血液循环差;②结肠内细菌过度生长;③粪便负载的机械作用;④游离不充分出现张力。术中行结肠灌洗可大大减少结肠内细菌的数量和粪便负载的机械作用,使扩张的肠管不同程度的回缩,有利于改善结肠的血液循环。本组资料表明,术中灌洗吻合口瘘的发生率明显低于未灌洗组。灌洗后行一期吻合又避免了腹壁结肠造口和多次手术的痛苦,减轻了经济负担。
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为了保证吻合口的顺利愈合,我们体会应注意以下几点:①进入腹腔后见肠管发黑坏死,腹腔内渗液有腥臭味时,可不行扭转复位,直接切除扭转坏死的乙状结肠,可防止复位后毒素回流入血,加重中毒性休克;②吻合前充分游离结肠脾区、降结肠,保证吻合口无张力,端端吻合时采用间断内翻缝合,粘膜不可外露,若结肠吻合口近远端口径相差悬殊,可考虑采用侧侧吻合;③吻合口附近常规放置引流管,避免引流管挤压吻合口。术毕放置肛管,对降低吻合口内压力有一定意义;④吻合完毕后,检查吻合口要符合夏穗生提出的“上要空、下要通、口要正”的原则;⑤术后严密观察病人的体温和腹部情况。引流管放置时间要超过2周,一旦发生瘘应通畅引流,加强抗感染;⑥本术式适用于年龄小于65岁,无明显恶病质,肠管坏死但无穿孔,腹腔污染轻,切除坏死肠管后血运无明显障碍的患者。而对年龄大于65岁,全身情况差,肠管坏死后穿孔,腹腔污染重,肠管血运较差者仍须二期处理,不宜一期吻合。
收稿日期:1998-02-24 修回日期:1998-07-23, http://www.100md.com
单位：江苏省丰县人民医院外科(221700)
关键词：
临床外科杂志990537 我院自1987～1997年12月期间共收治乙状结肠扭转42例,术中发现21例扭转坏死,其中12例行术中结肠灌洗一期切除吻合,效果良好,现报告如下。
临床资料
一、一般资料:本组21例,男5例,女16例,年龄37～73岁,平均56岁。发病至手术时间8～48小时,平均26小时。合并糖尿病1例,高血压2例,心律失常1例。
二、手术及灌洗方法:进腹后探查证实乙状结肠扭转坏死,切除坏死肠管。充分游离结肠脾区及降结肠。将近端结肠提至切口外接减压盆行断端减压,要防止肠内容物污染腹腔。用一导尿管经阑尾残端或末端回肠插入盲肠,荷包缝合导尿管,用无损伤肠钳钳夹末端回肠以防灌洗液倒流入小肠,用温生理盐水经导尿管持续注入,结肠内粪便随灌洗液流入减压盆。若粪便干燥,可用手挤捏结肠,将粪便挤出肠外。灌洗持续30～60分钟,灌洗液5000～10 000 ml,至流出液变清亮为止。再用1‰新洁尔灭液和0.2%甲硝唑液联合灌洗后拔导尿管。结肠远端由于术前灌肠已呈空虚状态,用碘伏擦拭即可,最后行结肠一期端端吻合,置引流管,冲洗腹腔,腹腔内留置甲硝唑。
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三、结果:12例行术中灌洗一期切除吻合术未发生吻合口瘘。切口感染3例,并发肺炎2例,泌尿系感染1例,无死亡。7例行一期切除但未行术中灌洗,2例发生吻合口瘘,其中1例因腹膜炎、中毒性休克死亡,另1例因瘘已局限化,经充分引流,加强营养支持后治愈。另2例因年龄大,肠管坏死穿孔,腹腔污染重,切除后仅行造口术,3个月后又行闭瘘术,恢复亦顺利。
讨 论
对梗阻性大肠疾病的术式选择至今仍有争议,有的学者主张分期手术,先行转流性造口,再择期行二期手术。主要原因是急性结肠梗阻特别是左半结肠梗阻行一期切除吻合易发生吻合口瘘,一旦发生瘘病死率高达25%～45%。吻合口瘘发生率高的原因主要是:①扩张的结肠血液循环差;②结肠内细菌过度生长;③粪便负载的机械作用;④游离不充分出现张力。术中行结肠灌洗可大大减少结肠内细菌的数量和粪便负载的机械作用,使扩张的肠管不同程度的回缩,有利于改善结肠的血液循环。本组资料表明,术中灌洗吻合口瘘的发生率明显低于未灌洗组。灌洗后行一期吻合又避免了腹壁结肠造口和多次手术的痛苦,减轻了经济负担。
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为了保证吻合口的顺利愈合,我们体会应注意以下几点:①进入腹腔后见肠管发黑坏死,腹腔内渗液有腥臭味时,可不行扭转复位,直接切除扭转坏死的乙状结肠,可防止复位后毒素回流入血,加重中毒性休克;②吻合前充分游离结肠脾区、降结肠,保证吻合口无张力,端端吻合时采用间断内翻缝合,粘膜不可外露,若结肠吻合口近远端口径相差悬殊,可考虑采用侧侧吻合;③吻合口附近常规放置引流管,避免引流管挤压吻合口。术毕放置肛管,对降低吻合口内压力有一定意义;④吻合完毕后,检查吻合口要符合夏穗生提出的“上要空、下要通、口要正”的原则;⑤术后严密观察病人的体温和腹部情况。引流管放置时间要超过2周,一旦发生瘘应通畅引流,加强抗感染;⑥本术式适用于年龄小于65岁,无明显恶病质,肠管坏死但无穿孔,腹腔污染轻,切除坏死肠管后血运无明显障碍的患者。而对年龄大于65岁,全身情况差,肠管坏死后穿孔,腹腔污染重,肠管血运较差者仍须二期处理,不宜一期吻合。
收稿日期:1998-02-24 修回日期:1998-07-23, http://www.100md.com