主肝静脉及肝后腔静脉损伤七例治疗分析

http://www.100md.com 《临床外科杂志》 1999年第5期

     作者：周日光 向亚萍

    单位：周日光(深圳市龙岗中心医院外科(518116))；向亚萍(湖南中医学院附属第一医院外科)

    关键词：

    临床外科杂志990535

    主肝静脉及肝后腔静脉损伤病情危重,术中处理困难,病死率极高。我们自1986年1月至1996年6月共收治7例,分析如下。

    临床资料

    本组男4例,女3例,年龄16～47岁。车祸伤4例,刀刺伤2例,坠落伤1例。合并肋骨骨折3例,血气胸2例,小肠穿孔2例,脾破裂1例,股骨骨折1例,损伤血管的类型及其处理方法见表1。

    表1 7例主肝静脉及肝后腔静脉损伤的类型及其处理方法 损伤血管

    例 数

    手术方法

    结果

    肝后腔静脉

    3

    显露修补1例,纱布填塞2例

    治愈2例,死亡1例

    肝右静脉

    2

    缝扎肝右静脉

    治愈

    肝中静脉

    1

    大网膜填塞缝合

    治愈

    肝后腔静脉

    和肝右静脉

    1

    大网膜填塞缝合

    死亡

    讨 论

    一、在全力复苏同时紧急手术

    主肝静脉及肝后腔静脉损伤失血严重,多在伤后短时间内陷入休克,若不及时抢救,多因丧失手术时机而死亡。早期快速扩容是术前治疗的关键。迅速在上肢和颈静脉建立2～3条输液通道,快速输 入平衡盐溶液和中分子右旋糖酐,若情况紧急可输O型血。不要期待休克会有所改善,即使血压很低都应在快速扩容同时紧急手术。麻醉以气管插管全麻为宜,因足量的通气保证充分的血氧饱和度有利于低血容量休克的纠正,加上这类损伤常需作胸腹联合切口以显露损伤血管或处理胸部合并伤。

    二、术中处理

    1.判断有无主肝静脉及肝后腔静脉损伤:经上腹部正中大切口进腹后立即抽吸积血,迅速探查。如肝裂伤向后顶部延伸至肝后区接近下腔静脉,尤其存在血肿或有活动性静脉出血时,若阻断肝门后出血不减,应考虑到主肝静脉及肝后腔静脉损伤。此时先用纱布填塞,并将肝脏向后压迫抵住后腹壁暂时控制出血,同时迅速经第8肋间隙作胸腹联合切口,充分显露手术野,在直视下明确主肝静脉及肝后腔静脉损伤的诊断。避免为显露而过分牵拉翻转肝脏引起大出血或加重肝损伤。

    2.止血方法:肝后下腔静脉及肝静脉损伤处理困难,方法有争议,病死率高。肝后下腔静脉损伤部位常位于肝外伤附近。一般需要将右半肝切除后方能显露,采用转流和全肝血流阻断等复杂操作实际成功率并不高^[1]。本组3例肝后下腔静脉损伤,其中1例试行显露修补造成术中大出血,术后3小时循环衰竭死亡。2例清除脱落和失活肝组织后,仍不能显露修补,采用纱条填塞后,尽快结束手术。于术后第7天开始取出纱布,第10天取完,未发生再出血。我们认为纱布填塞不失为一种可取的选择,尤其适用于基层医院,亦可为转院进行确定性治疗赢得时间。但注意在纱布与肝创面之间用大网膜或明胶海绵填塞隔开,可有助于预防拔除纱布时再出血。肝右静脉较粗大,深埋于肝实质内,在肝外的行程甚短。本组2例肝右静脉损伤均发生在严重挫裂伤的肝实质内。用指折法清除脱落和失活肝组织,见肝右静脉已离断,迅速将其缝扎,术后观察仅一过性转氨酶增高。认为接近肝实质或肝实质内的肝静脉损伤,紧急情况下结扎或缝扎一支肝静脉是可行的。本组中肝后腔静脉和肝右静脉同时损伤1例,肝中静脉损伤1例系由于刀伤所致,术中观察此时的肝后腔静脉和肝静脉损伤是肝裂伤的延续,考虑到静脉压力不高的特点,用带蒂大网膜填塞,粗针大线将肝裂伤口拉扰缝合,其中肝中静脉损伤止血获得成功。认为当肝损伤仅为单纯性裂伤而无明显粉碎坏死肝组织要清除时,不应为显露血管而行肝切除。事实上此类患者往往都很虚弱,难以耐受复杂手术操作。

    参考文献

    [1]Bucchter K J,Sereda D,Gomez G,et al.Rotrohepatic vein injuries:experience with 20 cases.J Trauma,1989,29(12)∶1698～1704.

    收稿日期:1997-11-10

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