安置心脏临时起搏器预防胆囊术中心血管意外
作者：曹军 贺银成 乔建国
单位：湖北医科大学附属第二医院(430071)
关键词：
临床外科杂志990533 胆囊炎是老年人常见疾病,常并发心脏疾患。手术时牵拉胆囊易致胆心反射,使心率减慢甚至心脏骤停,手术风险大,临床医生决定手术时常举棋不定,延误手术时机。我院近2年对部分老年患者安置临时性心脏起搏器,取得满意疗效。
资料和方法
一般资料:本组22例,男性9例,女性13例;年龄54～82岁,平均58.3岁。慢性结石性胆囊炎5例,急性发作16例,非结石性胆囊炎1例。术前心电图检查均有不同程度缺血性ST—T改变,病窦综合征11例(窦性停搏1例,严重窦性心动过缓、经阿托品试验诊断为病窦10例),Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞9例,阵发性室上速2例。
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临时起搏器安置方法:用美国产Chronocor牌297A型心脏起搏器,22例均经右心室内膜起搏,其中术前穿刺右股静脉安置起搏电极16例,床边紧急起搏4例则穿刺左锁骨下静脉导入起搏电极。起搏频率一般设定为60次/分,若需超速抑制时,频率根据病人当时心率而定。起搏电流1～2 mA,以VVI方式起搏。
手术方式:22例均行胆囊切除,或加行胆总管探查。17例急诊手术,5例择期手术。术前控制炎症,改善心肌代谢,提高机体应激能力,纠正水电解质紊乱、酸碱失衡,术中作心电监护。
结 果
本组7例在起搏条件下完成手术,15例术中牵拉胆囊、探查胆管致心率低于60次/分时,在间断起搏条件下完成手术,无1例病人发生心血管意外。
讨 论
胆囊炎、胆囊结石患者由于胆道炎症、结石、胆盐刺激,使左侧迷走神经张力增高,冠状血管经常处于相对紧张状态。胆囊结石患者血清胆固醇往往增高,冠心病高发,40岁以上的结石性胆囊炎患者,约有60%存在不同程度的心电图异常[1]。
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胆囊切除术中,牵拉胆囊和腹腔探查引起心律失常甚为多见,表现为心率减慢(65.3%)、血压下降(65%)、心脏骤停(0.5%～0.6%),为非胆道手术的3.07倍,其中以既往有冠心病、心肌梗死者为甚,为术中及术后死亡的主要原因[2]。其机理为:解剖学上胆囊与心脏之间通过左侧迷走神经的上下行纤维构成了一个完整的反射弧,当胆囊壁内内脏感觉神经末梢受到刺激,经左侧迷走神经纤维传导至延髓内副交感低级中枢(迷走神经背核),释放冲动再经左侧迷走神经内副交感纤维达心脏,其结果是心率减慢,冠状血管痉挛,心肌收缩力减弱,心输出量减少,血压下降,甚至心脏骤停。同期我院共切除胆囊491例,75例(15.3%)术中发生胆心反射,心率低于60次/分。通过中断手术、胆囊三角利多卡因封闭及药物治疗好转(多为老年并冠心病)。心脏骤停5例(1.0%),均为大于55岁且术前有冠心病,抢救无效死亡1例。
术中心电监测显示,胆囊手术患者常发生心律不齐、心率异常波动,安置心脏临时起搏器后,术中牵拉胆囊引起心率下降达一定数字时(通常设定为60次/分),起搏器间断起搏,避免了心血管意外。而顽固性快速心律失常,由于安置了临时心脏起搏器,应用药物控制心律时,其用药量较未安置者更易掌握,安全性更高。
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安置心脏临时起搏器应注意的几个问题:
1.缺点:安装起搏器费用较高,且为有创操作,有些病人难以接受。
2.安置指征:①胆囊结石患者,并发慢性或间歇发作的缓慢性心律失常,完全或高度房室传导阻滞,束支-分支水平阻滞而间歇发生Ⅱ度Ⅱ型传导阻滞;②病窦综合征,窦性停搏,严重性窦性心动过缓;③防治快速心律失常。
3.禁忌证:出血性疾病及有出血倾向者。
参考文献
[1]Tierney S,Pitt HA,Lillemoe KD.Physiology and pathophysiology of gallbladder motility.Surg Clin North Am,1993,76(6)∶1267.
[2]蒋贤,陈淑香,梁代馥,等.胆心病性心律失常及心电图改变.中国急救医学,1995,15(5)∶44.
收稿日期:1999-03-18, http://www.100md.com
单位：湖北医科大学附属第二医院(430071)
关键词：
临床外科杂志990533 胆囊炎是老年人常见疾病,常并发心脏疾患。手术时牵拉胆囊易致胆心反射,使心率减慢甚至心脏骤停,手术风险大,临床医生决定手术时常举棋不定,延误手术时机。我院近2年对部分老年患者安置临时性心脏起搏器,取得满意疗效。
资料和方法
一般资料:本组22例,男性9例,女性13例;年龄54～82岁,平均58.3岁。慢性结石性胆囊炎5例,急性发作16例,非结石性胆囊炎1例。术前心电图检查均有不同程度缺血性ST—T改变,病窦综合征11例(窦性停搏1例,严重窦性心动过缓、经阿托品试验诊断为病窦10例),Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞9例,阵发性室上速2例。
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临时起搏器安置方法:用美国产Chronocor牌297A型心脏起搏器,22例均经右心室内膜起搏,其中术前穿刺右股静脉安置起搏电极16例,床边紧急起搏4例则穿刺左锁骨下静脉导入起搏电极。起搏频率一般设定为60次/分,若需超速抑制时,频率根据病人当时心率而定。起搏电流1～2 mA,以VVI方式起搏。
手术方式:22例均行胆囊切除,或加行胆总管探查。17例急诊手术,5例择期手术。术前控制炎症,改善心肌代谢,提高机体应激能力,纠正水电解质紊乱、酸碱失衡,术中作心电监护。
结 果
本组7例在起搏条件下完成手术,15例术中牵拉胆囊、探查胆管致心率低于60次/分时,在间断起搏条件下完成手术,无1例病人发生心血管意外。
讨 论
胆囊炎、胆囊结石患者由于胆道炎症、结石、胆盐刺激,使左侧迷走神经张力增高,冠状血管经常处于相对紧张状态。胆囊结石患者血清胆固醇往往增高,冠心病高发,40岁以上的结石性胆囊炎患者,约有60%存在不同程度的心电图异常[1]。
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胆囊切除术中,牵拉胆囊和腹腔探查引起心律失常甚为多见,表现为心率减慢(65.3%)、血压下降(65%)、心脏骤停(0.5%～0.6%),为非胆道手术的3.07倍,其中以既往有冠心病、心肌梗死者为甚,为术中及术后死亡的主要原因[2]。其机理为:解剖学上胆囊与心脏之间通过左侧迷走神经的上下行纤维构成了一个完整的反射弧,当胆囊壁内内脏感觉神经末梢受到刺激,经左侧迷走神经纤维传导至延髓内副交感低级中枢(迷走神经背核),释放冲动再经左侧迷走神经内副交感纤维达心脏,其结果是心率减慢,冠状血管痉挛,心肌收缩力减弱,心输出量减少,血压下降,甚至心脏骤停。同期我院共切除胆囊491例,75例(15.3%)术中发生胆心反射,心率低于60次/分。通过中断手术、胆囊三角利多卡因封闭及药物治疗好转(多为老年并冠心病)。心脏骤停5例(1.0%),均为大于55岁且术前有冠心病,抢救无效死亡1例。
术中心电监测显示,胆囊手术患者常发生心律不齐、心率异常波动,安置心脏临时起搏器后,术中牵拉胆囊引起心率下降达一定数字时(通常设定为60次/分),起搏器间断起搏,避免了心血管意外。而顽固性快速心律失常,由于安置了临时心脏起搏器,应用药物控制心律时,其用药量较未安置者更易掌握,安全性更高。
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安置心脏临时起搏器应注意的几个问题:
1.缺点:安装起搏器费用较高,且为有创操作,有些病人难以接受。
2.安置指征:①胆囊结石患者,并发慢性或间歇发作的缓慢性心律失常,完全或高度房室传导阻滞,束支-分支水平阻滞而间歇发生Ⅱ度Ⅱ型传导阻滞;②病窦综合征,窦性停搏,严重性窦性心动过缓;③防治快速心律失常。
3.禁忌证:出血性疾病及有出血倾向者。
参考文献
[1]Tierney S,Pitt HA,Lillemoe KD.Physiology and pathophysiology of gallbladder motility.Surg Clin North Am,1993,76(6)∶1267.
[2]蒋贤,陈淑香,梁代馥,等.胆心病性心律失常及心电图改变.中国急救医学,1995,15(5)∶44.
收稿日期:1999-03-18, http://www.100md.com