适应人口导入区居民卫生需求认真做好社区卫生服务中心试点工作
作者：施永兴 庞连智
单位：上海市闸北区红十字老年护理医院 200435
关键词：
1998年2月 1998年2月，上海市卫生局确定5家地段医院为第一批社区卫生服务中心试点单位，我院正式列入试点单位之一。1年来，我院实施社区卫生服务中心试点工作的做法和体会是：
1 转变功能，建立社区卫生服务管理体制和运行机制
1.1 调查研究，确定目标，制定实施方案
1.1.1 首先确定社区卫生服务指标并制定实施方案，内容为社区卫生服务的总体框架及功能原则。确定社区卫生服务运行机制是从社区健康调查入手，以社区卫生服务调查为切入口，以健康档案为依据，提供综合性、连续性、协调性、普及性、可供性及责任性社区卫生服务。
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1.1.2 组织全院职工座谈讨论试点方案，以多种形式教育职工转变观念。邀请上海医科大学公共卫生学院专家教授对方案进行指导，并向街道办事处汇报方案，最终形成试点方案。
1.2 建立社区卫生服务管理体制和内部运行机制
1.2.1 总体框架是在社区内实现上海市现代化社区卫生服务基层网络的建设，形成以地段医院为主体的社区卫生服务中心。管理体制是“政府领导，部门协调，社区搭台，卫生唱戏，群众参与”。
1.2.2 建立街道社区卫生服务领导小组，由街道办事处正式发文。街道办事处主任任组长，办事处分管主任和地段医院院长任副组长，街道民政科、卫生科、市政科、老龄办、工商所、环卫所等部门领导为成员。
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1.2.3 建立街道社区卫生服务中心，由街道办事处和区卫生局共同任命街道办事处分管主任担任街道社区卫生服务中心的主任，地段医院院长担任中心常务副主任，接受街道办事处和区卫生局的双重领导。
1.2.4 成立街道社区卫生服务技术指导小组，街道办事处任命地段医院院长担任组长，人员由医院的临床、预防保健、健康教育、社区卫生服务站等技术骨干组成。
1.3 改革医院内部运行机制，进行科室调整重组
1.3.1 试点单位要通过改革和严格管理，建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。实行聘用合同制，按以量定岗、以岗定人、以人定责的“三定”原则核编核岗，通过双向竞争上岗，并实行试点中心的目标责任制管理考核，按二级管理三级分配进行成本核算的经济效益分析，打破中心的“大锅饭”和平均主义及岗位疲劳症，建立多劳多得的内部利益分配机制，充分调动工作人员的积极性。
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1.3.2 成立三部一室，即医疗护理部、社区卫生服务部(含社区护理中心)、后勤保障部、院长办公室。医疗护理部下设老年住院病区(以老年人临终关怀、一般医疗和长期护理照料为主，由区卫生局核定150张床位)、门诊医技科和社区康复指导中心(传统康复室、理疗室、药疗室)；社区卫生服务部设预防保健科、社区卫生服务站管理组、健康教育科；后勤保障部设总务科、财务科；办公室设信息管理中心和人事教育及档案统计。
1.3.4 形成社区卫生服务工作规范，建立和完善社区卫生服务工作制度和岗位职责224条，实行法制管理。
1.4 建立社区卫生服务信息管理系统
1.4.1 中心的社区卫生服务部与社区卫生服务站配备计算机并联网，配套热线电话、BP机等通讯器械。
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1.4.2 对街道的社会环境、经济文化、人口结构、卫生资源等情况进行调查，掌握人口结构中的老年系数、妇女系数、少年儿童系数及其比例，计算出年龄中位数、老少比、男女平均期望寿命、出生率、死亡率、自然增长率等。调查结果显示，社区人口有老化早、转型快和高龄化严重的3个显著特点。
1.4.3 收集、整理和建立社区卫生服务基础信息。对街道的重点人群，如9258名60岁(含60岁)以上的老年人、妇女、儿童和残疾人进行体格检查和调查，分别建立老年健康档案、孕产妇管理系统、0～6岁儿童系统管理和精神病人、残疾人系统管理信息。开展了社区居民对卫生服务需求的调查，了解居民的两周患病率及住院与出院后医疗护理的流向情况。对社区老年人、高龄老人及长寿老人，根据年龄组距及生活质量进行分级分段的监测管理。在WHO上海社区老年保健合作中心指导下，开展了高龄老人抗衰老因子调查及生活质量调查。
1.4.4 开发和研制社区卫生服务信息管理系统软件，社区医疗保健综合服务管理系统菜单代码等，实现对社区各类人群的动态监测和管理。
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1.4.5 在街道社区卫生服务领导小组的支持协调下，逐步建立社区卫生服务志愿者信息库。
1.5 建立社区卫生服务网络，理顺“三种”关系和建立三个制度
1.5.1 社区卫生服务站作为社区卫生服务的网底，以团队形式优化组合，每站以全科医生、社区护士、预防保健医生3人组成，合理配置社区卫生服务站，使居民步行10分钟内就可得到基本的医疗保健，扩展社区卫生服务的覆盖面。
1.5.2 理顺社区卫生服务中心与社区内二级医院的关系，合理利用社区卫生资源，建立“双向”转诊制度；理顺社区卫生服务中心与专业站所关系，建立“条块结合”制度；主要内容：以块为主，责任到人，掌握全面，分块包干，明确条线，加强管理，条包块管，协同组合；理顺社区卫生服务中心与社区卫生服务站的关系，建立了规范的规章制度。
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1.6 建立和完善社区卫生服务医疗康复体系
1.6.1 社区卫生服务中心内组建康复指导中心，中心配备先进的康复器材、理疗设备、运动器材，可为社区内各类康复病人提供治疗、理疗、功能锻炼等服务。中心还逐步建立了冠心病、脑卒中、哮喘等高危人群监护和应急呼叫系统，为每位监护对象配备呼叫机，随时与社区家庭责任医生保持联系，做到随时对病人进行监测、指导、治疗和院前急救及联系救护。
1.6.2 社区卫生服务站点建筑面积在50平方米左右，设有健康教育、诊断、处置、治疗、药房等科室，并相对隔开。备齐必要的医疗和康复设备，同时配备家庭制氧机、理疗康复仪器等，为社区居民提供方便。
1.7 组建社区卫生各项服务体系
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1.7.1 在建立信息系统的基础上，完善了社区老年保健管理，对老年人实行三级医护监测、三段服务和三级预防。三级医护监测对象为：一级：孤寡独居老人、长寿老人(90岁以上)、生活不能自理、卧床多病的老人；二级：生活能自理，但日常生活需帮助的体弱多病老人、80岁以上高龄老人；三级：60～80岁基本健康老人。三段服务即为老年病人在患病阶段提供的医护服务，疾病恢复阶段提供的康复指导服务，疾病终末阶段提供的临终关怀服务。三级预防是针对社区健康、亚健康(次健康状态)、患病三类不同老人制定的预防措施，通过老年学校、老年活动之家进行健康教育。
1.7.2 对社区慢性病人进行管理，制定治疗方案，定期进行抽查和治疗。
1.7.3 建立社区咨询求助和通讯系统，中心和卫生服务站设热线电话，面对面咨询及BP机呼叫等形式，为社区居民提供保健咨询、心理咨询和医疗求助等。
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1.7.4 健康教育科制作资料和宣传品，对社区居民进行健康促进教育。传播是健康教育的主要手段，举办讲座、培训等，并将科学的权威性的指导材料通过居民小组一楼一户发送的有效渠道传播至目标人群，促使社区居民广泛参与，改变不良生活方式，提高群体健康水平。
1.7.5 妇幼保健条块结合。在中心内对社区产前产后孕妇进行指导；街道服务中心设婴儿沐浴中心，帮助和指导婴儿的沐浴；在家长学校中指导孕妇和家属给婴儿换尿布，讲解护理病孩的方法并加强小儿急救的训练。
1.8 试点工作的经费筹资
1.8.1 区卫生局、区初保办给予经费和政策性投入。区卫生局局长、党委书记多次来中心现场办公解决问题和指导社区卫生服务工作；局的职能部门协调和支持，先期投入中心试点的运转费20万元；财政上给予支持，预防经费8万元/万人口先期到位；此外，还有退休职工门诊医疗保险制度下就近择医等政策支持。
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1.8.2 医院自筹资金61.7万元，逐步投资康复理疗(传统康复室、理疗室、运动室、药疗室)，医院信息管理库，用于社区居民健康档案信息库及其他社区卫生服务资料的软件；用于社区卫生调查及60岁以上老年人免费体检及人才培养；用于添置交通工具、公益设备等。
2 试点工作取得进展和形成特色
2.1 试点工作形成的特色是“社区老年保健”、“社区护理”、“家庭责任制医生”
2.2 试点完成的工作指标
医疗质量(医疗、护理、医技)达到市卫生局有关考核标准。当日上门服务率达到100%。社区主要慢性病人管理(如高血压)达到80%，肿瘤病人管理率达到100%，残疾人康复知晓、服务覆盖率达到90%以上，院外精神病患者访视、看护率达到100%。孕产妇系统管理覆盖率达到98%，高危孕产妇管理率达到98%，4个月纯母乳喂养率达到75%。0～2岁儿童系统管理率达到85%。1周岁的婴儿计划免疫率达到98%以上，及时率达到95%以上。传染病疫点处理及时率达到100%。有健康教育年度和季度计划，人群健康知识知晓率达到80%。参加市、区“全科医生岗位证书”培训率达到10%以上。
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3 开展社区全科人才培养，加强人员队伍建设
3.1 在人员教育培训方面，因全科学历教育受条件限制，我们采取以在职在岗培训为突破口，用“请进来，送出去”的办法，邀请市内著名的专家教授来院培训。反复的短期培训成绩直接与聘用合同的上岗协议相结合，考核合格者才能作为聘用的条件，保证了培训的质量，同时分期分批派员参加上海职工医学院举办的全科医学培训班。实践证明，这种针对实际问题进行的岗位培训能在较短时期内最大限度地获取社区全科/家庭医学知识、技能和态度。
3.2 培训内容我们采取“缺什么，补什么”的原则，安排全科培训，主要学习全科医学概论、社区医学、预防医学、康复医学、医学心理学、临终关怀、社区护理和急救医学等内容。其原则是注重社区实际的开发利用，体现学以致用的实效。
4 完善社区卫生服务试点工作的探讨
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4.1 要想使社区卫生服务持续发展，必须要有基本固定的服务人群，即健康和亚健康及患病人群，对不同型的人群社区卫生服务站要按不同的需求开展服务。
4.2 加强社区卫生服务应进一步落实在实效上，各级政府真正积极地加强对社区卫生服务的领导，不仅是在观念上，而且要主动地将社区卫生服务纳入当地经济与社会发展规划，纳入社会主义精神文明建设规划，纳入社会公务和社区建设。要立法，依靠制度和法制手段开展社区卫生服务，规范双方的权益。立法机构和人大监督以及政府对社区卫生服务的支持，是社区卫生服务可持续发展的重要保障。
4.3 社区卫生服务中心利用社区资源共同实施社区卫生服务，因此应主动地把健康促进、行为干预、心理干预与康复等有机地融入社区教育、社区文化、社区体育等精神文明建设范畴内齐抓共管，唯有这样才能建设具有生命力的城市社区卫生服务体系。
4.4 社区卫生服务能否持续发展，关键是多渠道筹集社区卫生经费，建立健全社区卫生服务的经济补偿机制。中心经费的主渠道是自身筹资。实践显示，社区卫生服务站处于负效益的运行，通过医疗服务补偿社区卫生服务这仅是权宜之计。各级政府应确定合理的财政补偿投入到实行一定福利政策的社区卫生服务。社会医疗保险是社区卫生服务的重要机制，我们的实践还不能基本满足社区卫生服务，特别是老年人。在政策上应该有明确的倾斜和支持，拉开医疗流向合理承担费用的比例，减少卫生资源利用。要允许和鼓励社区开展多种形式的合作式健康保险制度的探索，例如社会保险机构参与社区卫生服务等等。
[收稿 1999-03-20], 百拇医药
单位：上海市闸北区红十字老年护理医院 200435
关键词：
1998年2月 1998年2月，上海市卫生局确定5家地段医院为第一批社区卫生服务中心试点单位，我院正式列入试点单位之一。1年来，我院实施社区卫生服务中心试点工作的做法和体会是：
1 转变功能，建立社区卫生服务管理体制和运行机制
1.1 调查研究，确定目标，制定实施方案
1.1.1 首先确定社区卫生服务指标并制定实施方案，内容为社区卫生服务的总体框架及功能原则。确定社区卫生服务运行机制是从社区健康调查入手，以社区卫生服务调查为切入口，以健康档案为依据，提供综合性、连续性、协调性、普及性、可供性及责任性社区卫生服务。
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1.1.2 组织全院职工座谈讨论试点方案，以多种形式教育职工转变观念。邀请上海医科大学公共卫生学院专家教授对方案进行指导，并向街道办事处汇报方案，最终形成试点方案。
1.2 建立社区卫生服务管理体制和内部运行机制
1.2.1 总体框架是在社区内实现上海市现代化社区卫生服务基层网络的建设，形成以地段医院为主体的社区卫生服务中心。管理体制是“政府领导，部门协调，社区搭台，卫生唱戏，群众参与”。
1.2.2 建立街道社区卫生服务领导小组，由街道办事处正式发文。街道办事处主任任组长，办事处分管主任和地段医院院长任副组长，街道民政科、卫生科、市政科、老龄办、工商所、环卫所等部门领导为成员。
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1.2.3 建立街道社区卫生服务中心，由街道办事处和区卫生局共同任命街道办事处分管主任担任街道社区卫生服务中心的主任，地段医院院长担任中心常务副主任，接受街道办事处和区卫生局的双重领导。
1.2.4 成立街道社区卫生服务技术指导小组，街道办事处任命地段医院院长担任组长，人员由医院的临床、预防保健、健康教育、社区卫生服务站等技术骨干组成。
1.3 改革医院内部运行机制，进行科室调整重组
1.3.1 试点单位要通过改革和严格管理，建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。实行聘用合同制，按以量定岗、以岗定人、以人定责的“三定”原则核编核岗，通过双向竞争上岗，并实行试点中心的目标责任制管理考核，按二级管理三级分配进行成本核算的经济效益分析，打破中心的“大锅饭”和平均主义及岗位疲劳症，建立多劳多得的内部利益分配机制，充分调动工作人员的积极性。
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1.3.2 成立三部一室，即医疗护理部、社区卫生服务部(含社区护理中心)、后勤保障部、院长办公室。医疗护理部下设老年住院病区(以老年人临终关怀、一般医疗和长期护理照料为主，由区卫生局核定150张床位)、门诊医技科和社区康复指导中心(传统康复室、理疗室、药疗室)；社区卫生服务部设预防保健科、社区卫生服务站管理组、健康教育科；后勤保障部设总务科、财务科；办公室设信息管理中心和人事教育及档案统计。
1.3.4 形成社区卫生服务工作规范，建立和完善社区卫生服务工作制度和岗位职责224条，实行法制管理。
1.4 建立社区卫生服务信息管理系统
1.4.1 中心的社区卫生服务部与社区卫生服务站配备计算机并联网，配套热线电话、BP机等通讯器械。
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1.4.2 对街道的社会环境、经济文化、人口结构、卫生资源等情况进行调查，掌握人口结构中的老年系数、妇女系数、少年儿童系数及其比例，计算出年龄中位数、老少比、男女平均期望寿命、出生率、死亡率、自然增长率等。调查结果显示，社区人口有老化早、转型快和高龄化严重的3个显著特点。
1.4.3 收集、整理和建立社区卫生服务基础信息。对街道的重点人群，如9258名60岁(含60岁)以上的老年人、妇女、儿童和残疾人进行体格检查和调查，分别建立老年健康档案、孕产妇管理系统、0～6岁儿童系统管理和精神病人、残疾人系统管理信息。开展了社区居民对卫生服务需求的调查，了解居民的两周患病率及住院与出院后医疗护理的流向情况。对社区老年人、高龄老人及长寿老人，根据年龄组距及生活质量进行分级分段的监测管理。在WHO上海社区老年保健合作中心指导下，开展了高龄老人抗衰老因子调查及生活质量调查。
1.4.4 开发和研制社区卫生服务信息管理系统软件，社区医疗保健综合服务管理系统菜单代码等，实现对社区各类人群的动态监测和管理。
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1.4.5 在街道社区卫生服务领导小组的支持协调下，逐步建立社区卫生服务志愿者信息库。
1.5 建立社区卫生服务网络，理顺“三种”关系和建立三个制度
1.5.1 社区卫生服务站作为社区卫生服务的网底，以团队形式优化组合，每站以全科医生、社区护士、预防保健医生3人组成，合理配置社区卫生服务站，使居民步行10分钟内就可得到基本的医疗保健，扩展社区卫生服务的覆盖面。
1.5.2 理顺社区卫生服务中心与社区内二级医院的关系，合理利用社区卫生资源，建立“双向”转诊制度；理顺社区卫生服务中心与专业站所关系，建立“条块结合”制度；主要内容：以块为主，责任到人，掌握全面，分块包干，明确条线，加强管理，条包块管，协同组合；理顺社区卫生服务中心与社区卫生服务站的关系，建立了规范的规章制度。
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1.6 建立和完善社区卫生服务医疗康复体系
1.6.1 社区卫生服务中心内组建康复指导中心，中心配备先进的康复器材、理疗设备、运动器材，可为社区内各类康复病人提供治疗、理疗、功能锻炼等服务。中心还逐步建立了冠心病、脑卒中、哮喘等高危人群监护和应急呼叫系统，为每位监护对象配备呼叫机，随时与社区家庭责任医生保持联系，做到随时对病人进行监测、指导、治疗和院前急救及联系救护。
1.6.2 社区卫生服务站点建筑面积在50平方米左右，设有健康教育、诊断、处置、治疗、药房等科室，并相对隔开。备齐必要的医疗和康复设备，同时配备家庭制氧机、理疗康复仪器等，为社区居民提供方便。
1.7 组建社区卫生各项服务体系
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1.7.1 在建立信息系统的基础上，完善了社区老年保健管理，对老年人实行三级医护监测、三段服务和三级预防。三级医护监测对象为：一级：孤寡独居老人、长寿老人(90岁以上)、生活不能自理、卧床多病的老人；二级：生活能自理，但日常生活需帮助的体弱多病老人、80岁以上高龄老人；三级：60～80岁基本健康老人。三段服务即为老年病人在患病阶段提供的医护服务，疾病恢复阶段提供的康复指导服务，疾病终末阶段提供的临终关怀服务。三级预防是针对社区健康、亚健康(次健康状态)、患病三类不同老人制定的预防措施，通过老年学校、老年活动之家进行健康教育。
1.7.2 对社区慢性病人进行管理，制定治疗方案，定期进行抽查和治疗。
1.7.3 建立社区咨询求助和通讯系统，中心和卫生服务站设热线电话，面对面咨询及BP机呼叫等形式，为社区居民提供保健咨询、心理咨询和医疗求助等。
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1.7.5 妇幼保健条块结合。在中心内对社区产前产后孕妇进行指导；街道服务中心设婴儿沐浴中心，帮助和指导婴儿的沐浴；在家长学校中指导孕妇和家属给婴儿换尿布，讲解护理病孩的方法并加强小儿急救的训练。
1.8 试点工作的经费筹资
1.8.1 区卫生局、区初保办给予经费和政策性投入。区卫生局局长、党委书记多次来中心现场办公解决问题和指导社区卫生服务工作；局的职能部门协调和支持，先期投入中心试点的运转费20万元；财政上给予支持，预防经费8万元/万人口先期到位；此外，还有退休职工门诊医疗保险制度下就近择医等政策支持。
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2 试点工作取得进展和形成特色
2.1 试点工作形成的特色是“社区老年保健”、“社区护理”、“家庭责任制医生”
2.2 试点完成的工作指标
医疗质量(医疗、护理、医技)达到市卫生局有关考核标准。当日上门服务率达到100%。社区主要慢性病人管理(如高血压)达到80%，肿瘤病人管理率达到100%，残疾人康复知晓、服务覆盖率达到90%以上，院外精神病患者访视、看护率达到100%。孕产妇系统管理覆盖率达到98%，高危孕产妇管理率达到98%，4个月纯母乳喂养率达到75%。0～2岁儿童系统管理率达到85%。1周岁的婴儿计划免疫率达到98%以上，及时率达到95%以上。传染病疫点处理及时率达到100%。有健康教育年度和季度计划，人群健康知识知晓率达到80%。参加市、区“全科医生岗位证书”培训率达到10%以上。
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3 开展社区全科人才培养，加强人员队伍建设
3.1 在人员教育培训方面，因全科学历教育受条件限制，我们采取以在职在岗培训为突破口，用“请进来，送出去”的办法，邀请市内著名的专家教授来院培训。反复的短期培训成绩直接与聘用合同的上岗协议相结合，考核合格者才能作为聘用的条件，保证了培训的质量，同时分期分批派员参加上海职工医学院举办的全科医学培训班。实践证明，这种针对实际问题进行的岗位培训能在较短时期内最大限度地获取社区全科/家庭医学知识、技能和态度。
3.2 培训内容我们采取“缺什么，补什么”的原则，安排全科培训，主要学习全科医学概论、社区医学、预防医学、康复医学、医学心理学、临终关怀、社区护理和急救医学等内容。其原则是注重社区实际的开发利用，体现学以致用的实效。
4 完善社区卫生服务试点工作的探讨
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4.1 要想使社区卫生服务持续发展，必须要有基本固定的服务人群，即健康和亚健康及患病人群，对不同型的人群社区卫生服务站要按不同的需求开展服务。
4.2 加强社区卫生服务应进一步落实在实效上，各级政府真正积极地加强对社区卫生服务的领导，不仅是在观念上，而且要主动地将社区卫生服务纳入当地经济与社会发展规划，纳入社会主义精神文明建设规划，纳入社会公务和社区建设。要立法，依靠制度和法制手段开展社区卫生服务，规范双方的权益。立法机构和人大监督以及政府对社区卫生服务的支持，是社区卫生服务可持续发展的重要保障。
4.3 社区卫生服务中心利用社区资源共同实施社区卫生服务，因此应主动地把健康促进、行为干预、心理干预与康复等有机地融入社区教育、社区文化、社区体育等精神文明建设范畴内齐抓共管，唯有这样才能建设具有生命力的城市社区卫生服务体系。
4.4 社区卫生服务能否持续发展，关键是多渠道筹集社区卫生经费，建立健全社区卫生服务的经济补偿机制。中心经费的主渠道是自身筹资。实践显示，社区卫生服务站处于负效益的运行，通过医疗服务补偿社区卫生服务这仅是权宜之计。各级政府应确定合理的财政补偿投入到实行一定福利政策的社区卫生服务。社会医疗保险是社区卫生服务的重要机制，我们的实践还不能基本满足社区卫生服务，特别是老年人。在政策上应该有明确的倾斜和支持，拉开医疗流向合理承担费用的比例，减少卫生资源利用。要允许和鼓励社区开展多种形式的合作式健康保险制度的探索，例如社会保险机构参与社区卫生服务等等。
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