青海省农村牧区推行合作医疗工作情况的调研报告
作者：辛 骥 马正国 毕玉华 付学利
单位：青海省卫生厅 西宁市 810000
关键词：
中国初级卫生保健990501 为全面掌握我省合作医疗发展动态，切实推进合作医疗试点工作，为决策部门提供决策依据，青海省卫生厅组成调研组，采用实地调研和发放《合作医疗基本情况调查表》(以下简称《调查表》)的形式，从1998年7月始，历时数月，对青海省不同地区、不同类型的18个县推行合作医疗工作的情况进行了全面调查。调研组采取深入县、乡、村现场查看，听取介绍，召开座谈会等方式对11个县推行合作医疗工作的情况进行了实地调研。现将实地调研及《调查表》反馈情况报告如下：
1 推行合作医疗的基本情况
从调研情况看，我省的合作医疗推行工作喜忧参半，合作医疗从低级形式向具有抗风险能力的高级形式发展困难很多。进入80年代，随着农牧区经济体制的改革，我省农牧区原来的合作医疗保健制度也随之基本解体；90年代重新恢复，其动因：一是各级卫生行政部门的大力提倡和宣传动员，尤其是全国、全省卫生工作会议结束后，省卫生厅积极推行试点；二是把合作医疗列为初级卫生保健诸多指标中的一项，对合作医疗的恢复起到了推进作用。
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1.1 合作医疗试点工作已取得一定成效
调查表明，我省推行合作医疗试点工作以来，已出现了4种合作形式：一是都兰县宗加乡借鉴职工医疗保障制度改革的管理办法，个人筹资50元，村集体给每人投入100元，按比例补偿门诊、住院医药费。这种合医合药报销部分医药费的合作医疗形式和富有吸引力的筹资形式，目前在我省唯有该县的西西村实行。二是多数县采取的合医不合药(免注射费、处置费、门诊挂号费、出诊费等，但不减免药费)的合作医疗形式，采用这种形式的占全省行政村总数10%以上。三是民和县川口镇史纳村采取的合医同时又对残疾人、五保户免除部分药费的合作医疗形式。四是采用单项预防保健保偿(计划免疫保偿、儿童和孕产妇保健保偿等)的合作医疗形式，采用该形式的占全省行政村总数的2%。我省现运行的4种合作医疗形式在合作程度上有高低之分，范围上有宽窄之别，其性质符合我国合作医疗的基本含义。合作医疗有一个从低水平向高水平的不断发展过程，在发展经济的同时，应通过改革，不断提高工作质量，扩大服务范围，坚持发展的原则，不断增强抗风险的能力。我省已试点运行的合作医疗是多形式的合作，以合医不合药为主，合作医疗覆盖面以村为单位达到了12%。
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在被调查的县中，湟中县、平安县、都兰县政府下文批转了本县农村合作医疗保障制度的实施方案，有4个县成立了县合作医疗领导小组，有2个县成立了县、乡两级合作医疗领导小组，有4个县对部分乡镇进行了合作医疗基线调查。各地在试点中互相参观学习，派员去内地取经，结合本县实际，做了大量基础工作，把合作医疗目标责任制落实到个人。试点县的卫生工作人员数月内深入乡、村，走家串户，发放宣传品，促膝交谈，基本做到了合作医疗家喻户晓、人人皆知。湟中县政府召开专题会议研究部署合作医疗工作，县人大对合作医疗进展情况进行了一次全面视察；田家寨乡乡党委、政府，敢为人先，不畏困难，结合本乡实际，以个人筹资为主，已筹措合作医疗资金近8万元，给全县的合作医疗工作带了一个好头，也得到了县委和县政府的赞扬。都兰县积极探索出了一条适合本地的合医合药的合作形式，并取得了较为成熟的试点经验，村集体的全力投入和新颖的管理方式在全省领先。
1.2 存在的问题和困难
1.2.1 认识问题 湟中县人大在给县委关于合作医疗的视察报告中这样写道：合作医疗难以推开的症结，主要是县乡领导认识不统一，没有形成合力，没有形成共识，县乡政府决心不大，重视不够，没有狠抓落实。调查中确实发现少数县乡领导对党中央、国务院提出要搞合作医疗，理解不深，有的把合作医疗与发展农牧区经济的关系割裂开来，把发展合作医疗与减轻农牧民负担对立起来看。民和县近期发文要求取消乡村医疗卫生机构建设集资和乡村医生补助费。还有的县的领导认为，目前农牧区要办的大事、急事很多，千头万绪，相比之下，卫生工作和农牧民的医疗保障等就成了软任务，认为等到有了一定的经济基础时再办合作医疗不迟。一些村干部怕麻烦，认识不到位，大部分乡村干部都在等待观望，形成了“你看我、我看你”的被动局面，严重影响了合作医疗试点工作的正常运行。
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1.2.2 经济问题 我省贫困地区很多，有的农牧区尚未解决温饱，财力单薄，乡镇企业不发达，实行联产承包责任制后，集体经济相对薄弱，有许多村公益金只有数，没有钱。被调查的所有县，财政没有引导资金和合作医疗事业费。合作医疗的经费实际上全部由农牧民自己负担(仅都兰县除外)。由于国家和集体的支持资金不到位，影响了农牧民对合作医疗的信任度，也妨碍合作医疗的发展。被调查的大多数县机关干部的工资长期不能兑现，更谈不上事业发展资金。基层的卫生工作人员要自己暂付合作医疗宣传印刷费、账册表格费，没有交通工具只能步行，这也是制约合作医疗发展的重要因素。
1.2.3 宣传工作 科学、全面地宣传是开发领导层的关键。目前，各地在宣传的具体措施上缺乏力度，只是按照常规印发宣传单、张贴标语、定期广播，简单地介绍兴办合作医疗的益处，难以收到预期效果。应该在干部、群众中做好深入细致的宣传发动工作，使大家清楚合作医疗的重要意义，明确举办合作医疗的方针政策和基本原则，了解合作医疗的好处，调动积极性，才能深入民心，逐步推广。
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1.2.4 组织管理 兴办合作医疗有一条很重要的原则，就是“自愿量力”。“自愿”非常重要，因为群众不愿办的事情，即使强行办起来也不会长久，但在推行合作医疗制度上，也就是这“自愿”两个字，使一些干部、群众有了理论依据，也最让卫生部门感到为难。自愿不是不要政府组织领导的放任自流，而是通过政府行为积极宣传、教育、引导，在群众自愿的基础上积极组织实施。
2 对发展和完善合作医疗的建议
2.1 提高各级党政领导对合作医疗认识
江泽民总书记在全国卫生工作会议上的讲话中指出：“加强农村卫生工作，关键是发展和完善农村合作医疗制度”。李鹏委员长说：“这项工作需要各级政府机构加以扶持、组织、领导。没有地方政府、没有乡镇政府、没有村委会和党支部的组织领导，合作医疗制度就难以坚持和发展下去。”在调研中，普遍反映需要加强领导。提高党政领导，尤其是乡、村干部的重视与参与程度是合作医疗成败的关键。当前合作医疗工作在提高领导认识方面建议从两方面入手。一是通过政府文件或召开专题会议要求各级领导要从讲政治的高度来认识和对待此项工作，把它作为密切党群、干群关系的一件实事来办。要在政府的领导下，多部门协同参与，社会各界广泛支持，扭转单靠卫生部门的被动局面，各级卫生行政部门充分发挥自身作用，全力组织和引导。二是把发展和完善合作医疗列入工作的重要议事日程和工作目标，纳入县、乡社会经济发展规划，实行目标管理，奖惩兑现。
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2.2 大力宣传、积极引导
实践证明，只有广大农牧民群众积极、主动参与，合作医疗才会有持久而强大的生命力。要加大宣传教育力度，利用各种宣传形式大造社会舆论。用生动典型的事例向群众宣传党中央的决定和政策，宣传为什么要办合作医疗，怎样办好合作医疗。引导群众发扬互助共济的精神，增强社会保障、自我保健和健康投入的意识，使合作医疗真正深入民心，把参加合作医疗作为保护生命，维护自身健康的实际行动。通过宣传应改变群众当前对合作医疗认识上的两个误区：一是提到合作医疗便是建设“合作医疗村卫生室”或“合作医疗站”。建立健全村级医疗卫生机构是为了解决群众有地方看病的问题，而合作医疗是尽量减少群众对医药费的负担。二是提到合作医疗便一定是合医合药。减少群众医药费的负担可以通过多种形式来解决。合医合药是合作医疗的高级形式。
2.3 因地制宜，选择适宜模式
由于各地社会经济发展的不平衡性，必然导致合作医疗保障水平的多层次性和呈现出不同的保健水平。因此，合作医疗的形式要与当地的经济基础相适应，但是合作医疗又不能简单地与经济发展水平相等同，它做为一个保健保障制度，在不同经济发展水平的地区都应该坚定不移地积极推行，只是保障的水平和形式应当有所不同。经济发展快的地区可以实行以合医合药为主；经济发展慢的地区可以实行合医不合药或保大不保小为主的模式(但世行卫Ⅷ项目县，应根据项目的要求实施)。在宣传教育的基础上，通过政府行为积极地把群众组织起来走合作医疗道路。
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2.4 政府对合作医疗予以一定的投入
各级政府应投入一定的资金用于合作医疗事业费和引导金。没有国家和集体的扶持，完全靠群众自己的力量重建合作医疗，难度是非常大的。如果政府投入一定的资金，用于刺激和引导群众增加对健康的投入，这不仅体现了党和政府的关怀，而且还会对合作医疗的开展产生积极的导向作用。建议省、市(州)、县政府均设立合作医疗发展基金，用于扶持合作医疗的发展。
2.5 注重实效，推广适宜技术
适宜技术是我省建立合作医疗制度的重要条件，是关系到合作医疗成功与否的重要因素。开展何种业务技术及使用什么样的药品必须从当地的实际情况出发，因地制宜。在少数民族地区开展医疗保健服务时，应发扬民族医药、中医针灸、按摩等优势，同时要走民族医、中医、西医结合的路子，依靠当地的药材资源，自采、自制、自用中(藏)草药，降低成本，减轻负担。采取有效措施限制药物滥用和滥施检查的倾向。同时要积极组织开展自我保健和健康教育，改变不良的行为和习惯，不断提高健康水平。
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2.6 加强管理，是合作医疗的生命
合作医疗筹资难，如果筹资后管理失误，将功亏一篑。在管理上应切实抓好资金管理、报销管理、医疗服务质量管理。合作医疗资金一定要专款专用，定期向群众公开。报销医药费必须按规定比例执行，以取信于民。乡镇卫生院和村卫生室要努力提高医疗技术，定期征求意见，不断改善医疗服务作风。
2.7 深化改革，加快农牧区卫生工作发展步伐
继续完善三级医疗预防保健网，本着因地制宜，合理布局的原则，调整现有卫生机构的布局、功能和规模，重点加强中心卫生院的基础设施和业务建设。提倡村卫生室以集体办为主，打击庸医假药的危害。合理解决乡村医生的报酬，稳步发展乡村医生队伍，进一步提高这支队伍的业务素质和服务水平。注重民族医生和女乡村医生的培养，以利于民族地区医疗及预防保健工作的健康开展。
[收稿 1999-03-11], 百拇医药
单位：青海省卫生厅 西宁市 810000
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中国初级卫生保健990501 为全面掌握我省合作医疗发展动态，切实推进合作医疗试点工作，为决策部门提供决策依据，青海省卫生厅组成调研组，采用实地调研和发放《合作医疗基本情况调查表》(以下简称《调查表》)的形式，从1998年7月始，历时数月，对青海省不同地区、不同类型的18个县推行合作医疗工作的情况进行了全面调查。调研组采取深入县、乡、村现场查看，听取介绍，召开座谈会等方式对11个县推行合作医疗工作的情况进行了实地调研。现将实地调研及《调查表》反馈情况报告如下：
1 推行合作医疗的基本情况
从调研情况看，我省的合作医疗推行工作喜忧参半，合作医疗从低级形式向具有抗风险能力的高级形式发展困难很多。进入80年代，随着农牧区经济体制的改革，我省农牧区原来的合作医疗保健制度也随之基本解体；90年代重新恢复，其动因：一是各级卫生行政部门的大力提倡和宣传动员，尤其是全国、全省卫生工作会议结束后，省卫生厅积极推行试点；二是把合作医疗列为初级卫生保健诸多指标中的一项，对合作医疗的恢复起到了推进作用。
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1.1 合作医疗试点工作已取得一定成效
调查表明，我省推行合作医疗试点工作以来，已出现了4种合作形式：一是都兰县宗加乡借鉴职工医疗保障制度改革的管理办法，个人筹资50元，村集体给每人投入100元，按比例补偿门诊、住院医药费。这种合医合药报销部分医药费的合作医疗形式和富有吸引力的筹资形式，目前在我省唯有该县的西西村实行。二是多数县采取的合医不合药(免注射费、处置费、门诊挂号费、出诊费等，但不减免药费)的合作医疗形式，采用这种形式的占全省行政村总数10%以上。三是民和县川口镇史纳村采取的合医同时又对残疾人、五保户免除部分药费的合作医疗形式。四是采用单项预防保健保偿(计划免疫保偿、儿童和孕产妇保健保偿等)的合作医疗形式，采用该形式的占全省行政村总数的2%。我省现运行的4种合作医疗形式在合作程度上有高低之分，范围上有宽窄之别，其性质符合我国合作医疗的基本含义。合作医疗有一个从低水平向高水平的不断发展过程，在发展经济的同时，应通过改革，不断提高工作质量，扩大服务范围，坚持发展的原则，不断增强抗风险的能力。我省已试点运行的合作医疗是多形式的合作，以合医不合药为主，合作医疗覆盖面以村为单位达到了12%。
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在被调查的县中，湟中县、平安县、都兰县政府下文批转了本县农村合作医疗保障制度的实施方案，有4个县成立了县合作医疗领导小组，有2个县成立了县、乡两级合作医疗领导小组，有4个县对部分乡镇进行了合作医疗基线调查。各地在试点中互相参观学习，派员去内地取经，结合本县实际，做了大量基础工作，把合作医疗目标责任制落实到个人。试点县的卫生工作人员数月内深入乡、村，走家串户，发放宣传品，促膝交谈，基本做到了合作医疗家喻户晓、人人皆知。湟中县政府召开专题会议研究部署合作医疗工作，县人大对合作医疗进展情况进行了一次全面视察；田家寨乡乡党委、政府，敢为人先，不畏困难，结合本乡实际，以个人筹资为主，已筹措合作医疗资金近8万元，给全县的合作医疗工作带了一个好头，也得到了县委和县政府的赞扬。都兰县积极探索出了一条适合本地的合医合药的合作形式，并取得了较为成熟的试点经验，村集体的全力投入和新颖的管理方式在全省领先。
1.2 存在的问题和困难
1.2.1 认识问题 湟中县人大在给县委关于合作医疗的视察报告中这样写道：合作医疗难以推开的症结，主要是县乡领导认识不统一，没有形成合力，没有形成共识，县乡政府决心不大，重视不够，没有狠抓落实。调查中确实发现少数县乡领导对党中央、国务院提出要搞合作医疗，理解不深，有的把合作医疗与发展农牧区经济的关系割裂开来，把发展合作医疗与减轻农牧民负担对立起来看。民和县近期发文要求取消乡村医疗卫生机构建设集资和乡村医生补助费。还有的县的领导认为，目前农牧区要办的大事、急事很多，千头万绪，相比之下，卫生工作和农牧民的医疗保障等就成了软任务，认为等到有了一定的经济基础时再办合作医疗不迟。一些村干部怕麻烦，认识不到位，大部分乡村干部都在等待观望，形成了“你看我、我看你”的被动局面，严重影响了合作医疗试点工作的正常运行。
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1.2.2 经济问题 我省贫困地区很多，有的农牧区尚未解决温饱，财力单薄，乡镇企业不发达，实行联产承包责任制后，集体经济相对薄弱，有许多村公益金只有数，没有钱。被调查的所有县，财政没有引导资金和合作医疗事业费。合作医疗的经费实际上全部由农牧民自己负担(仅都兰县除外)。由于国家和集体的支持资金不到位，影响了农牧民对合作医疗的信任度，也妨碍合作医疗的发展。被调查的大多数县机关干部的工资长期不能兑现，更谈不上事业发展资金。基层的卫生工作人员要自己暂付合作医疗宣传印刷费、账册表格费，没有交通工具只能步行，这也是制约合作医疗发展的重要因素。
1.2.3 宣传工作 科学、全面地宣传是开发领导层的关键。目前，各地在宣传的具体措施上缺乏力度，只是按照常规印发宣传单、张贴标语、定期广播，简单地介绍兴办合作医疗的益处，难以收到预期效果。应该在干部、群众中做好深入细致的宣传发动工作，使大家清楚合作医疗的重要意义，明确举办合作医疗的方针政策和基本原则，了解合作医疗的好处，调动积极性，才能深入民心，逐步推广。
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1.2.4 组织管理 兴办合作医疗有一条很重要的原则，就是“自愿量力”。“自愿”非常重要，因为群众不愿办的事情，即使强行办起来也不会长久，但在推行合作医疗制度上，也就是这“自愿”两个字，使一些干部、群众有了理论依据，也最让卫生部门感到为难。自愿不是不要政府组织领导的放任自流，而是通过政府行为积极宣传、教育、引导，在群众自愿的基础上积极组织实施。
2 对发展和完善合作医疗的建议
2.1 提高各级党政领导对合作医疗认识
江泽民总书记在全国卫生工作会议上的讲话中指出：“加强农村卫生工作，关键是发展和完善农村合作医疗制度”。李鹏委员长说：“这项工作需要各级政府机构加以扶持、组织、领导。没有地方政府、没有乡镇政府、没有村委会和党支部的组织领导，合作医疗制度就难以坚持和发展下去。”在调研中，普遍反映需要加强领导。提高党政领导，尤其是乡、村干部的重视与参与程度是合作医疗成败的关键。当前合作医疗工作在提高领导认识方面建议从两方面入手。一是通过政府文件或召开专题会议要求各级领导要从讲政治的高度来认识和对待此项工作，把它作为密切党群、干群关系的一件实事来办。要在政府的领导下，多部门协同参与，社会各界广泛支持，扭转单靠卫生部门的被动局面，各级卫生行政部门充分发挥自身作用，全力组织和引导。二是把发展和完善合作医疗列入工作的重要议事日程和工作目标，纳入县、乡社会经济发展规划，实行目标管理，奖惩兑现。
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2.2 大力宣传、积极引导
实践证明，只有广大农牧民群众积极、主动参与，合作医疗才会有持久而强大的生命力。要加大宣传教育力度，利用各种宣传形式大造社会舆论。用生动典型的事例向群众宣传党中央的决定和政策，宣传为什么要办合作医疗，怎样办好合作医疗。引导群众发扬互助共济的精神，增强社会保障、自我保健和健康投入的意识，使合作医疗真正深入民心，把参加合作医疗作为保护生命，维护自身健康的实际行动。通过宣传应改变群众当前对合作医疗认识上的两个误区：一是提到合作医疗便是建设“合作医疗村卫生室”或“合作医疗站”。建立健全村级医疗卫生机构是为了解决群众有地方看病的问题，而合作医疗是尽量减少群众对医药费的负担。二是提到合作医疗便一定是合医合药。减少群众医药费的负担可以通过多种形式来解决。合医合药是合作医疗的高级形式。
2.3 因地制宜，选择适宜模式
由于各地社会经济发展的不平衡性，必然导致合作医疗保障水平的多层次性和呈现出不同的保健水平。因此，合作医疗的形式要与当地的经济基础相适应，但是合作医疗又不能简单地与经济发展水平相等同，它做为一个保健保障制度，在不同经济发展水平的地区都应该坚定不移地积极推行，只是保障的水平和形式应当有所不同。经济发展快的地区可以实行以合医合药为主；经济发展慢的地区可以实行合医不合药或保大不保小为主的模式(但世行卫Ⅷ项目县，应根据项目的要求实施)。在宣传教育的基础上，通过政府行为积极地把群众组织起来走合作医疗道路。
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2.4 政府对合作医疗予以一定的投入
各级政府应投入一定的资金用于合作医疗事业费和引导金。没有国家和集体的扶持，完全靠群众自己的力量重建合作医疗，难度是非常大的。如果政府投入一定的资金，用于刺激和引导群众增加对健康的投入，这不仅体现了党和政府的关怀，而且还会对合作医疗的开展产生积极的导向作用。建议省、市(州)、县政府均设立合作医疗发展基金，用于扶持合作医疗的发展。
2.5 注重实效，推广适宜技术
适宜技术是我省建立合作医疗制度的重要条件，是关系到合作医疗成功与否的重要因素。开展何种业务技术及使用什么样的药品必须从当地的实际情况出发，因地制宜。在少数民族地区开展医疗保健服务时，应发扬民族医药、中医针灸、按摩等优势，同时要走民族医、中医、西医结合的路子，依靠当地的药材资源，自采、自制、自用中(藏)草药，降低成本，减轻负担。采取有效措施限制药物滥用和滥施检查的倾向。同时要积极组织开展自我保健和健康教育，改变不良的行为和习惯，不断提高健康水平。
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2.6 加强管理，是合作医疗的生命
合作医疗筹资难，如果筹资后管理失误，将功亏一篑。在管理上应切实抓好资金管理、报销管理、医疗服务质量管理。合作医疗资金一定要专款专用，定期向群众公开。报销医药费必须按规定比例执行，以取信于民。乡镇卫生院和村卫生室要努力提高医疗技术，定期征求意见，不断改善医疗服务作风。
2.7 深化改革，加快农牧区卫生工作发展步伐
继续完善三级医疗预防保健网，本着因地制宜，合理布局的原则，调整现有卫生机构的布局、功能和规模，重点加强中心卫生院的基础设施和业务建设。提倡村卫生室以集体办为主，打击庸医假药的危害。合理解决乡村医生的报酬，稳步发展乡村医生队伍，进一步提高这支队伍的业务素质和服务水平。注重民族医生和女乡村医生的培养，以利于民族地区医疗及预防保健工作的健康开展。
[收稿 1999-03-11], 百拇医药