急诊医学的现状及研究进展
作者：黄子通
单位：黄子通 中山医科大学孙逸仙纪念医院 510120
关键词：
广东医学990501 急诊医学是一门新兴的综合性临床学科，主要包括急救医学、危重病医学、复苏学、灾难医学和急诊医疗体系管理学等。1979年国际上正式承认急诊医学为独立的医学学科，成为医学领域中第23门专业学科。我国于1983年正式承认急诊医学这一独立学科。近20 a来，急诊医学得到迅速发展，尤其是急诊医疗体系的建立和完善、心肺脑复苏、多器官功能衰竭(MOF)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、创伤急救以及危重症监护等临床与基础研究均取得重大进展。
1 急诊医疗体系的建立与完善
人们早已认识到得了急危重症或意外受伤、灾难事故的发生均急需得到及时的救治或应急救护。从现场对伤病员进行有效的初步急救、基础生命支持(basic life support, BLS)，然后用配备有急救器械的运输工具(救护车或直升飞机等)把伤病员安全护送到急救中心或医院急诊室，接受快速的诊断和有效的抢救，病情稳定后转送到监护病房(ICU)或专科病房。把院前急救-院内急救-加强监护治疗有机地联系起来，形成一种特殊的医疗体系——急诊医疗体系(emergency medical service system, EMSS)。
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目前国内大中城市已建立起较完善的急诊医疗体系，开通“120”急救电话。大城市院前急救模式有如下4种：①建立全市性急救中心，所有呼救的病人均接回急救中心进一步救治，中心为功能齐全的实体(具有综合医院的基本功能)；②建立全市性医疗救护中心，分区设救护站，中心及救护站不设置病床；③建立全市性急救医疗指挥中心，以大型综合医院为救护站，中心统一指挥、调度，不设病床；④急救中心挂靠一家综合性医院，把有抢救能力的市、区级医院纳入急救网，实行统一指挥、调度。中小城市也普遍建立急救中心，逐步完善地区性急诊医疗体系。我省广州、汕头、梅州、肇庆、韶关、清远、茂名、深圳、珠海、湛江、番禺、英德等市相继建立急救中心，东莞虎门创伤急救中心已成为全国闻名的具有特色的EMSS。广州地区EMSS属第3种，还建立了航空急救站、海上救护站，形成陆、海、空立体救护体系。EMSS在急危重病人的救治及突发灾难事故的应急救护中发挥了重要的作用。
急诊科建设与管理：急诊科的建设直接影响院内急救的实施。1983年卫生部颁布“城市医院急诊室(科)建立方案”规定了急诊科的任务、方向、组织管理及规章制度。目前广东省内县市级以上医院及部分镇级医院已建立较完善的急诊科，配备了较先进的急救设备，并逐步实行规范化管理。在大中城市医院急诊科或急救中心建立了急危重病监护室(EICU)，一般设立2～7张监护病床，除急救的实施外，能对所有急危重症病人进行连续的生命指征监测，提高了危重病人抢救成功率，降低伤残和病死率。
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随着急诊医疗体系的不断完善，急诊专业队伍逐步扩大。目前广东省已有近万名急诊医护人员。县、市级以上医院急诊科、急救中心已配备固定医护人员，也有部分属于各科轮流到急诊科工作的医师。急诊科的运作与国外最大的区别是分科接诊，急诊室以内、外、妇、儿、神经、口腔、眼科、耳鼻咽喉、皮肤等临床学科分设。大型综合医院急诊科甚至配备30多名固定专业医师，医护人员达80多人。分科急诊在某种程度上造成医疗资源的浪费。尽管如此，急诊医学专业医师的缺乏仍是一个突出的问题。
2 急诊医学教育与人才培养
急诊医学是一门很年轻的专业，专业医师为数不多。一批医学院校本科毕业生分配到急诊科工作，而更多的医师是从内、外等临床学科调到急诊科担任专业医师。由于急诊专业医师缺乏及师资不足，目前国内仍不具备开设“急诊医学系”的条件。但急诊医学专业医师培训方面已做了大量的工作。
2.1 急诊医学硕士研究生培养 1985年国家学位评定委员会正式批准设立“急诊医学临床硕士研究生点”，自北京协和医科大学协和医院第1个设立研究生点后，中山医科大学、中国医科大学、第二军医大学等近10所医学院校被批准为“急诊医学硕士研究生点”。这是培养急诊医学高级临床、教学和科研人员的重要基地。也为医学院校开设急诊医学系作准备。
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2.2 急诊医学住院医师培训 中国医科大学在美国中华医学基金会(CMB)的资助下，已成立“中华医学会急诊医学会中国医科大学急诊医学住院医师培训中心”，1997年始为中山医科大学、北京、协和、上海、华西等医科大学招收第1批为期4 a的急诊医学全科医师的规范化培训。这种采用医学本科毕业后继续教育途径、规范化培训急诊全科医师的做法是美国等西方国家普遍采用的培训方式。香港成立了“香港急症医学院”，也采用以上方式培训香港急诊全科医师。
急诊医学专科培训班，由高等医学院校附属医院急诊科或急救中心负责组织，主要招收基层医院急诊科医师，培训0.5～1 a。中山医科大学孙逸仙纪念医院从1988年始开班培训，至今已为全国各地培训了近千名急诊医疗骨干，同时开设“急救新技术培训班”等国家级继续教育项目。
2.3 急诊医学纳入医学本科教育 急诊医学课程在医学本科教育计划中一直为空白。1993年起中国医科大学、中山医科大学、华西医科大学等医学院校相继成立了急诊医学教研室，逐步将急诊医学课程纳入医学本科教学计划，并编写出版了《急诊医学》试用教材。院前急救、心肺脑复苏、急性中毒、多器官功能衰竭、休克、各系统危重病急救、危重症监护及急救新技术等课程，受到医科学生的普遍欢迎。目前国内已出版20多部急诊医学专著，急诊医学期刊杂志近10种。
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3 急诊医学的研究进展
3.1 复苏学 心脏、呼吸骤停后的复苏研究已不再局限在复苏的临床操作技术(方法)方面，对体内组织细胞发生的病理生理变化的研究已深入到亚细胞水平。尤其对复苏再灌注损伤、细胞钙超载、自由基的破坏作用及细胞因子作用等研究都有新的进展。
心脏停跳导致小血管内皮细胞的肿胀、血小板聚集、微血栓形成，组织灌流停止。复苏的目的是迅速恢复重要器官的血流灌注和有效循环。研究发现组织细胞的损伤不只发生在血循环停止阶段，也发生在恢复组织灌流后的一段时间。由于再灌注过程中产生大量自由基，单态氧等直接损害脂膜、蛋白质、DNA等，使细胞破坏。ATP生成减少，导致Ca2+的需能转运受阻，大量细胞外Ca2+进入细胞内的线粒体；自由基损伤细胞膜的通透性，破坏了离子平衡的调控，Na+-K+-ATP酶活性降低均可导致大量Ca2+进入细胞内形成Ca2+超载。由于细胞内Ca2+的增加，激活细胞膜上的磷酯酶A2和蛋白分解酶，使花生四烯酸生成增加，白三烯和血栓素A2(TXA2)合成增加以及中性粒细胞粘附聚集释放炎症介质等均可产生大量的氧自由基。过量的自由基可使膜脂质过氧化而破坏其结构、功能、抑制细胞膜上Na+-K+-Ca2+-ATP酶，使细胞对离子平衡调节失控，导致细胞水肿、线粒体破坏、产能消失。由于血流灌注减少及微血栓的广泛形成，组织细胞内ATP将耗竭，蛋白质和细胞膜变性、线粒体和细胞核破裂，细胞浆空泡化，最终导致组织细胞不可逆损害，尤其是脑组织细胞。在心肺复苏的同时，使用自由基的清除剂、钙离子拮抗剂等，有可能提高复苏的成功率。
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3.2 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 已有研究证实ARDS发病因素之一是弥漫性血管内凝血(DIC)，因此改变了过去认为DIC是ARDS的后果之理论，临床研究进一步发现，一旦确立ARDS的诊断，在6 h以内使用溶栓酶，如尿激酶、链激酶等，可以提高ARDS的抢救成功率。当然，此项研究还在继续进行，需要得到更多的临床实践来证明。在ARDS的机械通气方面，过去多采用呼气末正压通气(PEEP)及间歇性正压通气(IPPV)等通气模式。由于正压通气易导致气压伤。近10 a来，临床上一直在寻找新的通气模式。其中压力控制通气(PCV)、压力控制反比通气(pressure controlled inverse radio ventilation, PCIRV)、容量控制反比通气(VCIRV)，已证实可以提高平均气道压(MAP)、PaO2，降低高峰值气道压(PAP)、PEEP而被临床采用，其中又以PCIRV的研究及临床应用较多。多数学者认为ARDS是多器官功能衰竭(MOF)的始动因素，导致序贯性器官功能衰竭。如能及早发现和处理ARDS，有可能防止MOF的发生。
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3.3 多器官功能衰竭(MOF) MOF是一组临床危重综合征，其发病机制较复杂，病理生理、早期诊断及有效的治疗等仍然是急诊医学的重点研究课题。研究认为，多数与严重感染、多发创伤、休克、长时间复苏术等有关。上述因素引起机体免疫系统的应激反应，发生系统性炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)。SIRS引起组织系统的串联效应，此时体内各器官的功能均受影响，而程度上的轻重及发生的先后有顺序。内在环境被破坏(尤其免疫系统失调)的情况下，α-肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素(IL)、前列腺素、白三烯、氧自由基、血小板激活因子等细胞活素和炎性介质都起着破坏作用，其中内生炎性反应可激发中性细胞反应，引起组织损伤，由于肺微循环毛细血管被激活了的中性粒细胞、血小板堵塞及红细胞变形引起微循环灌流不足、严重缺血；肺泡-毛细血管膜破裂，血浆蛋白渗出，透明膜和纤维蛋白沉淀，严重破坏了肺表面活化层，导致肺水肿发生，表现为ARDS，最终发生序贯性器官功能不全，直至发展为器官功能衰竭。SIRS及ARDS是病情发展的过程，而多器官功能不全综合征(MODS)属于病理生理演变过程的某一阶段。
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3.4 灾难医学与创伤急救方面也取得较大进展 严重灾难如地震、飓风、洪水、火灾及交通事故等所致的大量伤员中各种创伤或急症均可发生。EMSS的建立为灾难所致大批伤员、危重病人的救治提供了较可靠的保证。联合国已组成“联合国减轻灾害损失组织(UNDRO)”，并制订出“十年减灾计划”。
作者简介：黄子通系中山医科大学孙逸仙纪念医院急诊医学主任医师、硕士生导师。现任中山医科大学急诊医学教研室主任、孙逸仙纪念医院副院长、急诊科主任；中华医学会广东省急诊医学会副主任委员、广东省全科医学会委员兼秘书、卫生部同行评议专家、卫生部《中国医药卫生科技成果鉴定专家名录》库专家、《岭南急诊医学杂志》副主编、《广东医学》等杂志编委；出版《急诊医学》专著，获广东省科技进步奖1项，医疗成果奖5项，市政府记大功1次。, http://www.100md.com
单位：黄子通 中山医科大学孙逸仙纪念医院 510120
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广东医学990501 急诊医学是一门新兴的综合性临床学科，主要包括急救医学、危重病医学、复苏学、灾难医学和急诊医疗体系管理学等。1979年国际上正式承认急诊医学为独立的医学学科，成为医学领域中第23门专业学科。我国于1983年正式承认急诊医学这一独立学科。近20 a来，急诊医学得到迅速发展，尤其是急诊医疗体系的建立和完善、心肺脑复苏、多器官功能衰竭(MOF)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、创伤急救以及危重症监护等临床与基础研究均取得重大进展。
1 急诊医疗体系的建立与完善
人们早已认识到得了急危重症或意外受伤、灾难事故的发生均急需得到及时的救治或应急救护。从现场对伤病员进行有效的初步急救、基础生命支持(basic life support, BLS)，然后用配备有急救器械的运输工具(救护车或直升飞机等)把伤病员安全护送到急救中心或医院急诊室，接受快速的诊断和有效的抢救，病情稳定后转送到监护病房(ICU)或专科病房。把院前急救-院内急救-加强监护治疗有机地联系起来，形成一种特殊的医疗体系——急诊医疗体系(emergency medical service system, EMSS)。
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目前国内大中城市已建立起较完善的急诊医疗体系，开通“120”急救电话。大城市院前急救模式有如下4种：①建立全市性急救中心，所有呼救的病人均接回急救中心进一步救治，中心为功能齐全的实体(具有综合医院的基本功能)；②建立全市性医疗救护中心，分区设救护站，中心及救护站不设置病床；③建立全市性急救医疗指挥中心，以大型综合医院为救护站，中心统一指挥、调度，不设病床；④急救中心挂靠一家综合性医院，把有抢救能力的市、区级医院纳入急救网，实行统一指挥、调度。中小城市也普遍建立急救中心，逐步完善地区性急诊医疗体系。我省广州、汕头、梅州、肇庆、韶关、清远、茂名、深圳、珠海、湛江、番禺、英德等市相继建立急救中心，东莞虎门创伤急救中心已成为全国闻名的具有特色的EMSS。广州地区EMSS属第3种，还建立了航空急救站、海上救护站，形成陆、海、空立体救护体系。EMSS在急危重病人的救治及突发灾难事故的应急救护中发挥了重要的作用。
急诊科建设与管理：急诊科的建设直接影响院内急救的实施。1983年卫生部颁布“城市医院急诊室(科)建立方案”规定了急诊科的任务、方向、组织管理及规章制度。目前广东省内县市级以上医院及部分镇级医院已建立较完善的急诊科，配备了较先进的急救设备，并逐步实行规范化管理。在大中城市医院急诊科或急救中心建立了急危重病监护室(EICU)，一般设立2～7张监护病床，除急救的实施外，能对所有急危重症病人进行连续的生命指征监测，提高了危重病人抢救成功率，降低伤残和病死率。
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随着急诊医疗体系的不断完善，急诊专业队伍逐步扩大。目前广东省已有近万名急诊医护人员。县、市级以上医院急诊科、急救中心已配备固定医护人员，也有部分属于各科轮流到急诊科工作的医师。急诊科的运作与国外最大的区别是分科接诊，急诊室以内、外、妇、儿、神经、口腔、眼科、耳鼻咽喉、皮肤等临床学科分设。大型综合医院急诊科甚至配备30多名固定专业医师，医护人员达80多人。分科急诊在某种程度上造成医疗资源的浪费。尽管如此，急诊医学专业医师的缺乏仍是一个突出的问题。
2 急诊医学教育与人才培养
急诊医学是一门很年轻的专业，专业医师为数不多。一批医学院校本科毕业生分配到急诊科工作，而更多的医师是从内、外等临床学科调到急诊科担任专业医师。由于急诊专业医师缺乏及师资不足，目前国内仍不具备开设“急诊医学系”的条件。但急诊医学专业医师培训方面已做了大量的工作。
2.1 急诊医学硕士研究生培养 1985年国家学位评定委员会正式批准设立“急诊医学临床硕士研究生点”，自北京协和医科大学协和医院第1个设立研究生点后，中山医科大学、中国医科大学、第二军医大学等近10所医学院校被批准为“急诊医学硕士研究生点”。这是培养急诊医学高级临床、教学和科研人员的重要基地。也为医学院校开设急诊医学系作准备。
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2.2 急诊医学住院医师培训 中国医科大学在美国中华医学基金会(CMB)的资助下，已成立“中华医学会急诊医学会中国医科大学急诊医学住院医师培训中心”，1997年始为中山医科大学、北京、协和、上海、华西等医科大学招收第1批为期4 a的急诊医学全科医师的规范化培训。这种采用医学本科毕业后继续教育途径、规范化培训急诊全科医师的做法是美国等西方国家普遍采用的培训方式。香港成立了“香港急症医学院”，也采用以上方式培训香港急诊全科医师。
急诊医学专科培训班，由高等医学院校附属医院急诊科或急救中心负责组织，主要招收基层医院急诊科医师，培训0.5～1 a。中山医科大学孙逸仙纪念医院从1988年始开班培训，至今已为全国各地培训了近千名急诊医疗骨干，同时开设“急救新技术培训班”等国家级继续教育项目。
2.3 急诊医学纳入医学本科教育 急诊医学课程在医学本科教育计划中一直为空白。1993年起中国医科大学、中山医科大学、华西医科大学等医学院校相继成立了急诊医学教研室，逐步将急诊医学课程纳入医学本科教学计划，并编写出版了《急诊医学》试用教材。院前急救、心肺脑复苏、急性中毒、多器官功能衰竭、休克、各系统危重病急救、危重症监护及急救新技术等课程，受到医科学生的普遍欢迎。目前国内已出版20多部急诊医学专著，急诊医学期刊杂志近10种。
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3 急诊医学的研究进展
3.1 复苏学 心脏、呼吸骤停后的复苏研究已不再局限在复苏的临床操作技术(方法)方面，对体内组织细胞发生的病理生理变化的研究已深入到亚细胞水平。尤其对复苏再灌注损伤、细胞钙超载、自由基的破坏作用及细胞因子作用等研究都有新的进展。
心脏停跳导致小血管内皮细胞的肿胀、血小板聚集、微血栓形成，组织灌流停止。复苏的目的是迅速恢复重要器官的血流灌注和有效循环。研究发现组织细胞的损伤不只发生在血循环停止阶段，也发生在恢复组织灌流后的一段时间。由于再灌注过程中产生大量自由基，单态氧等直接损害脂膜、蛋白质、DNA等，使细胞破坏。ATP生成减少，导致Ca2+的需能转运受阻，大量细胞外Ca2+进入细胞内的线粒体；自由基损伤细胞膜的通透性，破坏了离子平衡的调控，Na+-K+-ATP酶活性降低均可导致大量Ca2+进入细胞内形成Ca2+超载。由于细胞内Ca2+的增加，激活细胞膜上的磷酯酶A2和蛋白分解酶，使花生四烯酸生成增加，白三烯和血栓素A2(TXA2)合成增加以及中性粒细胞粘附聚集释放炎症介质等均可产生大量的氧自由基。过量的自由基可使膜脂质过氧化而破坏其结构、功能、抑制细胞膜上Na+-K+-Ca2+-ATP酶，使细胞对离子平衡调节失控，导致细胞水肿、线粒体破坏、产能消失。由于血流灌注减少及微血栓的广泛形成，组织细胞内ATP将耗竭，蛋白质和细胞膜变性、线粒体和细胞核破裂，细胞浆空泡化，最终导致组织细胞不可逆损害，尤其是脑组织细胞。在心肺复苏的同时，使用自由基的清除剂、钙离子拮抗剂等，有可能提高复苏的成功率。
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3.3 多器官功能衰竭(MOF) MOF是一组临床危重综合征，其发病机制较复杂，病理生理、早期诊断及有效的治疗等仍然是急诊医学的重点研究课题。研究认为，多数与严重感染、多发创伤、休克、长时间复苏术等有关。上述因素引起机体免疫系统的应激反应，发生系统性炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)。SIRS引起组织系统的串联效应，此时体内各器官的功能均受影响，而程度上的轻重及发生的先后有顺序。内在环境被破坏(尤其免疫系统失调)的情况下，α-肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素(IL)、前列腺素、白三烯、氧自由基、血小板激活因子等细胞活素和炎性介质都起着破坏作用，其中内生炎性反应可激发中性细胞反应，引起组织损伤，由于肺微循环毛细血管被激活了的中性粒细胞、血小板堵塞及红细胞变形引起微循环灌流不足、严重缺血；肺泡-毛细血管膜破裂，血浆蛋白渗出，透明膜和纤维蛋白沉淀，严重破坏了肺表面活化层，导致肺水肿发生，表现为ARDS，最终发生序贯性器官功能不全，直至发展为器官功能衰竭。SIRS及ARDS是病情发展的过程，而多器官功能不全综合征(MODS)属于病理生理演变过程的某一阶段。
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3.4 灾难医学与创伤急救方面也取得较大进展 严重灾难如地震、飓风、洪水、火灾及交通事故等所致的大量伤员中各种创伤或急症均可发生。EMSS的建立为灾难所致大批伤员、危重病人的救治提供了较可靠的保证。联合国已组成“联合国减轻灾害损失组织(UNDRO)”，并制订出“十年减灾计划”。
作者简介：黄子通系中山医科大学孙逸仙纪念医院急诊医学主任医师、硕士生导师。现任中山医科大学急诊医学教研室主任、孙逸仙纪念医院副院长、急诊科主任；中华医学会广东省急诊医学会副主任委员、广东省全科医学会委员兼秘书、卫生部同行评议专家、卫生部《中国医药卫生科技成果鉴定专家名录》库专家、《岭南急诊医学杂志》副主编、《广东医学》等杂志编委；出版《急诊医学》专著，获广东省科技进步奖1项，医疗成果奖5项，市政府记大功1次。, http://www.100md.com