结肠恶性肿瘤合并阑尾炎误诊23例分析
作者：黄 谋
单位：黄 谋 陆丰市人民医院外科(516500)
关键词：结肠恶性肿瘤；阑尾炎；误诊
广东医学990530摘要：目的 探讨结肠恶性肿瘤合并阑尾炎患者的临床表现及其误诊原因。方法 对该院近19 a收治的125例结肠恶性肿瘤中合并阑尾炎误诊者23例(18.4%)进行总结分析。结果 发生率以中老年人占多数(82.6%)，临床表现以转移性右下腹部疼痛为主要症状者21例(91.3%)，首次入院发现右下腹肿块8例(34.8%)；误诊急性阑尾炎17例，阑尾脓肿6例。结论 认真细致结合病史、临床、辅助检查等资料进行综合分析是防止结肠恶性肿瘤合并阑尾炎误诊的关键。
在外科急腹症中，结肠恶性肿瘤合并阑尾炎误诊病例在临床上并非少见，国外文献记载右半结肠癌误诊为阑尾炎或阑尾脓肿的为10%～22.8%[1]，国内报道为20.8%～25%[1]。我院外科1980～1998年共收治结肠恶性肿瘤125例，其中合并阑尾炎误诊23例，占同期收治结肠恶性肿瘤的18.4%。现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男18例，女5例，年龄32～72岁，平均59.4±10.1岁，其中≥50岁19例，占82.6%。临床表现：以转移性右下腹部疼痛为主要症状21例(91.3%)，首次入院时发现右下腹肿块8例(34.8%)，出现梗阻症状者4例(17.4%)，近期有大便习惯改变及粘液血便3例(13.0%)。实验室检查，平均血红蛋白78 g/L。9例行大便潜血试验，6例为阳性。
1.2 误诊情况 本组首次入院时诊断为急性阑尾炎17例，阑尾脓肿6例。17例中均有转移性右下腹部疼痛，T 37.8～38.6℃，恶心呕吐等症状。距入院病程最长72 h，最短5 h，平均病程12 h。另6例因反复发热、右下腹痛、肿块在本院门诊及外院多次用抗生素治疗无效而以阑尾脓肿收入住院，病程0.5～1 a。
1.3 手术情况 误诊为急性阑尾炎17例者均行急诊手术，术中发现阑尾有急性炎症。其中12例行右下腹探查切口，3例由阑尾切口改腹直肌旁切口，术中均发现回盲部或结肠其他部位有恶性肿瘤；其余2例在距阑尾切除术后分别于8个月、10个月后因右下腹痛、肿块再次入院，经手术探查证实为结肠癌。入院误诊为阑尾脓肿6例中，在治疗及进一步检查中拟诊为结肠恶性肿瘤行剖腹探查，术中发现回盲部恶性肿瘤合并阑尾炎。结肠肿瘤部位：回盲部16例，升结肠2例，结肠肝曲3例，降结肠1例，乙状结肠1例。手术方式：右半结肠切除17例，降结肠切除1例，乙状结肠切除1例，手术探查4例，手术切除率为82.6%。
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1.4 病理检查 16例有阑尾病理检查资料，其中急性阑尾炎10例，化脓性阑尾炎6例。结肠溃疡腺癌15例，粘液腺癌6例，回盲部恶性淋巴瘤2例；均为中晚期，有淋巴结转移。
2 讨论
2.1 结肠肿瘤与转移性右下腹部疼痛的内在联系 当结肠发生肿瘤时，由于肠管内的压力增高，肠壁缺血，肠道肌肉痉挛，腹腔炎症刺激等所引起的内脏痛逐渐增强。其向心的植物神经传导通路与来自皮肤的脊神经向心传导可在脊髓的同一节段内发生短路，引起上腹和脐周的牵涉痛，当肿瘤浸润肠壁浆膜或壁层腹膜，就可出现定位准确中下腹部痛，酷似阑尾炎转移性右下腹部疼痛。本组21例以此为主要症状，而片面地以此症状及右下腹痛为依据臆断为阑尾炎，忽略了其他病因，造成误诊，教训深刻。
2.2 结肠肿瘤合并阑尾炎的可能性 结肠恶性肿瘤中以腺癌占大多数，其生物学特点是生长相对缓慢，原发性结肠癌倍增时间(癌肿体积增大1倍所需要时间)估计为620 d。加之肠腔宽大，这就提示肿瘤在出现症状之前要经过一段无症状期。结肠肿瘤初时生长于肠壁或粘膜下层，在肿瘤未波及浆膜层时，手术不仔细很难被发现。本组2例第1次行阑尾切除术时均未发现结肠肿瘤，后因阑尾切除术后8个月、10个月出现右下腹痛、肿块，再次手术证实为结肠癌合并阑尾炎。这2例癌性肿块分别为8 cm×8 cm×6 cm、6 cm×6 cm×5 cm，如按肿瘤生长速度推算，显然这2例在第1次手术时已有肿瘤病灶存在，但可能因瘤体小或手术探查不仔细未被发现。另从解剖特点上分析，结肠恶性肿瘤合并阑尾炎的内在联系可能与以下几点有关：①回盲部肿瘤逐渐增大阻塞阑尾开口引起梗阻，继发炎症。②肿块压迫导致阑尾血供和淋巴循环受阻。③癌组织坏死感染向周围扩散。④有些远离回盲部结肠肿瘤生长到一定程度引起肠梗阻，导致肠内压力增高，影响阑尾的正常引流。同时因肠道菌群的改变，亦可导致阑尾炎症而产生相应的临床表现。
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2.3 本组误诊原因 ①本组误诊以中老年人为主(占82.5%)，因老年人年老体衰，感觉迟钝，反应差，常不能很好地反映病史。又因急性阑尾炎的临床表现较突出，而结肠癌的表现不典型，医务人员如对病史不作详细询问，特别是疏忽了早期病史，加上癌毒性反应或合并感染时可有发热、白细胞轻度升高，血沉加快等表现，也有可能因用抗生素后一时症状缓解所迷惑。本组6例在本次入院前在门诊或他院多次误诊为阑尾脓肿，用抗生素治疗。时间最长达1 a，延误了治疗。②缺乏全面的体格检查和综合分析。本组有相当部分病例以转移性右下腹痛及右下腹固定痛为依据即轻易下结论，未及时发现包块。即使发现右下腹肿块，由于缺乏对本病的认识，及习惯思维的作用，也可能误认为是阑尾脓肿[2]，未能鉴别肿块属炎症还是肿瘤。本组误诊病例平均血红蛋白78 g/L，行大便潜血试验9例中，有6例阳性，对血红蛋白偏低，大便潜血试验阳性未作进一步检查及分析，若能结合年龄、病史、体格检查或许可以从中得到一些启示，达到术前确诊的目的。③术中贪图小切口、手术快，看到有病变阑尾常以此为满足，本组中就有3例行阑尾切口因术中发现阑尾的病理变化不符合临床上的急性体征而改腹直肌旁切口，经探查证实回盲部肿瘤合并阑尾炎。④对结肠恶性肿瘤与阑尾炎的关系缺乏认识。结肠恶性肿瘤多发于老年人，起病慢，且有贫血，体质较差。而阑尾炎多发于青年人，起病急，虽然这二种疾病在有些情况下有相似之处，但毕竟各有其特点，若结合病史、临床、辅助检查等进行综合分析是可以得出正确诊断的。
参考文献
1 房献宏，卿三华.阑尾脓肿与盲肠癌的有关诊治问题.见：《中国实用外科杂志》编辑部编著.中国外科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1995.485
2 Filippi MM. Periappendix abscess. Abdom Imaging,1996,21(1):65, 百拇医药
单位：黄 谋 陆丰市人民医院外科(516500)
关键词：结肠恶性肿瘤；阑尾炎；误诊
广东医学990530摘要：目的 探讨结肠恶性肿瘤合并阑尾炎患者的临床表现及其误诊原因。方法 对该院近19 a收治的125例结肠恶性肿瘤中合并阑尾炎误诊者23例(18.4%)进行总结分析。结果 发生率以中老年人占多数(82.6%)，临床表现以转移性右下腹部疼痛为主要症状者21例(91.3%)，首次入院发现右下腹肿块8例(34.8%)；误诊急性阑尾炎17例，阑尾脓肿6例。结论 认真细致结合病史、临床、辅助检查等资料进行综合分析是防止结肠恶性肿瘤合并阑尾炎误诊的关键。
在外科急腹症中，结肠恶性肿瘤合并阑尾炎误诊病例在临床上并非少见，国外文献记载右半结肠癌误诊为阑尾炎或阑尾脓肿的为10%～22.8%[1]，国内报道为20.8%～25%[1]。我院外科1980～1998年共收治结肠恶性肿瘤125例，其中合并阑尾炎误诊23例，占同期收治结肠恶性肿瘤的18.4%。现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男18例，女5例，年龄32～72岁，平均59.4±10.1岁，其中≥50岁19例，占82.6%。临床表现：以转移性右下腹部疼痛为主要症状21例(91.3%)，首次入院时发现右下腹肿块8例(34.8%)，出现梗阻症状者4例(17.4%)，近期有大便习惯改变及粘液血便3例(13.0%)。实验室检查，平均血红蛋白78 g/L。9例行大便潜血试验，6例为阳性。
1.2 误诊情况 本组首次入院时诊断为急性阑尾炎17例，阑尾脓肿6例。17例中均有转移性右下腹部疼痛，T 37.8～38.6℃，恶心呕吐等症状。距入院病程最长72 h，最短5 h，平均病程12 h。另6例因反复发热、右下腹痛、肿块在本院门诊及外院多次用抗生素治疗无效而以阑尾脓肿收入住院，病程0.5～1 a。
1.3 手术情况 误诊为急性阑尾炎17例者均行急诊手术，术中发现阑尾有急性炎症。其中12例行右下腹探查切口，3例由阑尾切口改腹直肌旁切口，术中均发现回盲部或结肠其他部位有恶性肿瘤；其余2例在距阑尾切除术后分别于8个月、10个月后因右下腹痛、肿块再次入院，经手术探查证实为结肠癌。入院误诊为阑尾脓肿6例中，在治疗及进一步检查中拟诊为结肠恶性肿瘤行剖腹探查，术中发现回盲部恶性肿瘤合并阑尾炎。结肠肿瘤部位：回盲部16例，升结肠2例，结肠肝曲3例，降结肠1例，乙状结肠1例。手术方式：右半结肠切除17例，降结肠切除1例，乙状结肠切除1例，手术探查4例，手术切除率为82.6%。
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1.4 病理检查 16例有阑尾病理检查资料，其中急性阑尾炎10例，化脓性阑尾炎6例。结肠溃疡腺癌15例，粘液腺癌6例，回盲部恶性淋巴瘤2例；均为中晚期，有淋巴结转移。
2 讨论
2.1 结肠肿瘤与转移性右下腹部疼痛的内在联系 当结肠发生肿瘤时，由于肠管内的压力增高，肠壁缺血，肠道肌肉痉挛，腹腔炎症刺激等所引起的内脏痛逐渐增强。其向心的植物神经传导通路与来自皮肤的脊神经向心传导可在脊髓的同一节段内发生短路，引起上腹和脐周的牵涉痛，当肿瘤浸润肠壁浆膜或壁层腹膜，就可出现定位准确中下腹部痛，酷似阑尾炎转移性右下腹部疼痛。本组21例以此为主要症状，而片面地以此症状及右下腹痛为依据臆断为阑尾炎，忽略了其他病因，造成误诊，教训深刻。
2.2 结肠肿瘤合并阑尾炎的可能性 结肠恶性肿瘤中以腺癌占大多数，其生物学特点是生长相对缓慢，原发性结肠癌倍增时间(癌肿体积增大1倍所需要时间)估计为620 d。加之肠腔宽大，这就提示肿瘤在出现症状之前要经过一段无症状期。结肠肿瘤初时生长于肠壁或粘膜下层，在肿瘤未波及浆膜层时，手术不仔细很难被发现。本组2例第1次行阑尾切除术时均未发现结肠肿瘤，后因阑尾切除术后8个月、10个月出现右下腹痛、肿块，再次手术证实为结肠癌合并阑尾炎。这2例癌性肿块分别为8 cm×8 cm×6 cm、6 cm×6 cm×5 cm，如按肿瘤生长速度推算，显然这2例在第1次手术时已有肿瘤病灶存在，但可能因瘤体小或手术探查不仔细未被发现。另从解剖特点上分析，结肠恶性肿瘤合并阑尾炎的内在联系可能与以下几点有关：①回盲部肿瘤逐渐增大阻塞阑尾开口引起梗阻，继发炎症。②肿块压迫导致阑尾血供和淋巴循环受阻。③癌组织坏死感染向周围扩散。④有些远离回盲部结肠肿瘤生长到一定程度引起肠梗阻，导致肠内压力增高，影响阑尾的正常引流。同时因肠道菌群的改变，亦可导致阑尾炎症而产生相应的临床表现。
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2.3 本组误诊原因 ①本组误诊以中老年人为主(占82.5%)，因老年人年老体衰，感觉迟钝，反应差，常不能很好地反映病史。又因急性阑尾炎的临床表现较突出，而结肠癌的表现不典型，医务人员如对病史不作详细询问，特别是疏忽了早期病史，加上癌毒性反应或合并感染时可有发热、白细胞轻度升高，血沉加快等表现，也有可能因用抗生素后一时症状缓解所迷惑。本组6例在本次入院前在门诊或他院多次误诊为阑尾脓肿，用抗生素治疗。时间最长达1 a，延误了治疗。②缺乏全面的体格检查和综合分析。本组有相当部分病例以转移性右下腹痛及右下腹固定痛为依据即轻易下结论，未及时发现包块。即使发现右下腹肿块，由于缺乏对本病的认识，及习惯思维的作用，也可能误认为是阑尾脓肿[2]，未能鉴别肿块属炎症还是肿瘤。本组误诊病例平均血红蛋白78 g/L，行大便潜血试验9例中，有6例阳性，对血红蛋白偏低，大便潜血试验阳性未作进一步检查及分析，若能结合年龄、病史、体格检查或许可以从中得到一些启示，达到术前确诊的目的。③术中贪图小切口、手术快，看到有病变阑尾常以此为满足，本组中就有3例行阑尾切口因术中发现阑尾的病理变化不符合临床上的急性体征而改腹直肌旁切口，经探查证实回盲部肿瘤合并阑尾炎。④对结肠恶性肿瘤与阑尾炎的关系缺乏认识。结肠恶性肿瘤多发于老年人，起病慢，且有贫血，体质较差。而阑尾炎多发于青年人，起病急，虽然这二种疾病在有些情况下有相似之处，但毕竟各有其特点，若结合病史、临床、辅助检查等进行综合分析是可以得出正确诊断的。
参考文献
1 房献宏，卿三华.阑尾脓肿与盲肠癌的有关诊治问题.见：《中国实用外科杂志》编辑部编著.中国外科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1995.485
2 Filippi MM. Periappendix abscess. Abdom Imaging,1996,21(1):65, 百拇医药