孕35周前胎膜早破的妊娠结局
作者：周少敏 许安安
单位：周少敏 广州市越秀区第一人民医院(510030)；许安安 广州市妇婴医院(510180)
关键词：胎膜早破；早产
广东医学990528摘要：目的 总结孕35周前胎膜早破的妊娠的结局。方法 采用回顾性分析法。结果 该院1997年5月～1998年5月孕35周前胎膜早破(PPROM)39例，发生率为1.01%，其主要发生因素为：感染、双胎妊娠及胎位异常等。结论 对PPROM的处理：孕28～32周发生PPROM者，积极期待治疗，尽可能使妊娠至孕33周或以上，及时应用宫缩抑制剂，动态检测胎肺成熟。孕33～35周发生PPROM者，应争取促胎肺成熟治疗72 h，同时应在破膜12～24 h内应用广谱抗生素，一旦发生感染，应予有效抗感染治疗的同时及时终止妊娠。
早产是围产儿死亡的主要原因，胎膜早破是早产及围产儿死亡的常见原因之一，早产范围内的胎膜早破(PPROM)，使早产的处理变得复杂化，使围产儿的死亡率增加[1]。所以预防早产，恰当处理早产及PPROM，将是减少围产儿死亡的关键。本文通过对39例孕35周前胎膜早破病例总结报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 1997年5月～1998年5月在广州市妇婴医院产科住院分娩产妇3 871例，孕28～35周发生胎膜早破39例，发生率为1.01%。其中破膜孕周：孕28周1例、～29周2例、～30周1例、～31周3例、～32周6例、～33周7例、～34周14例、～35周5例。根据孕妇月经史、早孕检查、宫高、腹围测定及孕早、中期B超测定胎儿各径线估计孕周。
1.2 诊断标准 根据孕妇主诉阴道有液体流出，或经阴道窥器检查、pH值测定、阴道分泌物显微镜检查诊断胎膜早破。
1.3 发生PPROM的因素 所有病例中孕妇的职业、年龄、孕产次、有关产前检查与胎膜早破无明显关系。发生PPROM的因素：感染7例(17.9%)，双胎妊娠4例(10.2%)，胎位异常3例(7.7%)，妊高征3例(7.7%)，胎盘位置异常2例(5.1%)，原因不明20例(51.3%)。
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1.4 治疗方法及保胎情况 予口服硫酸舒喘灵，首剂4.8 mg，以后2.4 mg，q 6～8 h。或应用25%硫酸镁30～60 mL/d,静滴。或使用羟苄羟麻黄碱100 mg+5%葡萄糖液500 mL以起始量5滴/min开始静滴，根据疗效反应逐渐加大剂量至宫缩消失，母亲心率控制在110～120次/min，最大剂量不超过40滴/min；宫缩消失后维持24～48 h至终止静滴前30 min口服片剂，首剂24 h 10 mg，每2 h一次；以后逐渐延长服药时间，最后予10 mg，每8 h 1次至妊娠37周停药。破膜后12～48 h内加用广谱抗生素，其中无感染征象者使用1周后可以暂停。
2 结果
2.1 分娩时间 破膜24 h内分娩6例；24～72 h内分娩3例；保胎>72 h，孕周<35周共5例，保胎孕周>35周25例；保守治疗最长时间为51 d，入院孕29+3周，最终孕36+5周，产一活婴重1 900 g。
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2.2 分娩方式 39例中阴道分娩26例，其中自然分娩22例，阴道助产4例，剖宫产13例。本组剖宫产率为33.3%，其中因感染而剖宫产的占剖宫产组46.2%。
2.3 PPROM与产后出血的关系 本组发生产后出血3例，其中1例分娩孕周33周，为LSCA、单胎妊娠、低置胎盘，出血量500 mL；1例分娩孕周35周，单胎妊娠，治疗中发生宫腔感染，术中证实有胎盘粘连，出血量600 mL；1例分娩孕周36周，双胎妊娠，出血量550 mL。3例均剖宫产结束分娩，胎盘胎膜病理检查均有不同程度绒毛膜-羊膜炎。
2.4 PPROM与新生儿结局 39例中1例孕28周，破膜10 d分娩，单胎妊娠，死胎。1例孕29周，破膜70 h分娩，单胎妊娠，极低体重儿死亡。余37例分娩时间为孕32～35周11例，孕35～38周26例，新生儿存活41例。新生儿体重：<1.5 kg 1例，～2.0 kg 13例，～2.5 kg 20例，>2.5 kg 7例。存活41例中发生窒息6例，肺炎7例，硬肿症9例，颅内出血4例，电解质及酸中毒7例，贫血5例，RDS 1例，全部均经治疗转危为安，新生儿无异常6例，本组新生儿发病率为85.4%。
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3 讨论
3.1 PPROM的诱因 胎膜早破是产科的并发症，其发生率在4.5%～7.6%，而PPROM的发生率较低，据报道为0.54%～1.6%，本组资料发生率为1.01%。一般认为感染、宫腔内压力异常、宫颈机能不全、创伤及胎膜结构发育不良、孕妇膳食中微量元素铜与锌及维生素C等摄入不足引起其弹性改变都是常见诱因。常常多种因素同时存在，互相作用，但仍有一大部分原因不明者。本组资料显示：感染、双胎妊娠、胎位异常、合并妊高征、胎盘位置异常为主要诱因。
3.2 PPROM临床处理及期待治疗的必要性 有报道27%～44%的早产是胎膜早破引起，如不予处理，50%的孕妇将在24 h内早产，90%将在1周内分娩[2]。而胎膜早破本身易发生早产、感染、胎儿窘迫、胎儿发育不良。对新生儿的影响主要为胎龄小、出生体重低、新生儿窒息、肺炎、硬肿症，电解质紊乱及酸中毒、贫血等。本组资料结果与其相符。目前国内多数学者认为孕周≥35周胎肺基本成熟，具有生存能力，孕周<35周者，由于孕龄小，体重低，各脏器发育不良，病死率甚高。本组资料对胎膜早破病例及时应用了宫缩抑制剂，使孕29～35周破膜者均经保守治疗才结束分娩，本组39例分娩新生儿43例，存活41例，死胎1例，发生率为2.3%；早产儿死亡1例，发生率为2.3%。本组有较高的围产儿存活率95.3%。我们的体会：①孕28～32周胎膜早破者，应抗炎、促胎肺成熟、及时应用宫缩抑制剂，作期待治疗，使妊娠至孕33周或以上才分娩。②孕33～35周破膜者，尤以在孕33～34周的患者应在保持外阴清洁情况下等待促胎肺成熟48～72 h，使新生儿呼吸窘迫综合征发生率下降。③如无感染征象可期待至35周，则新生儿呼吸窘迫综合征之发生率明显降低。
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3.3 PPROM与感染 胎膜早破为常见产科并发症，发病率高，PPROM与感染关系密切，互为因果，本组资料有7例感染病例，其中5例为宫内感染、2例有阴道炎。期待治疗中有14例因感染征象而需终止妊娠。其可能是发生胎膜早破以后潜伏于阴道及宫颈的细菌上行感染，致宫腔感染，引起绒毛膜-羊膜炎，本组资料无一例发生严重感染与及时治疗有关，虽有学者认为，预防性使用抗生素对降低胎儿感染之作用不显著，且对无感染征象而使用抗生素不能防止羊膜腔感染的发生，反而增加耐药菌株的产生，故不主张预防性使用抗生素[3]。但我们体会PPROM期待治疗中预防性使用抗生素可以减少宫内感染，同时早、中期感染征象的监测具有十分重要意义。期待治疗中，如无宫缩，应在破膜后12～ 24 h内加用广谱抗生素。其中无感染征象者抗生素使用1周后可以暂停。一旦出现宫缩，抗生素就得跟上，因宫缩有负吸作用，会促进和加重感染。如宫腔感染成立，应使用2种以上广谱抗生素或加用甲硝唑，同时不惜一切代价排空子宫，结束分娩，以剖宫产为宜，有条件可做腹膜外剖宫产。
*1997年5月～1998年5月在广州市妇婴医院进修
参考文献
1 戴钟英.早产及早产病因.实用妇产科杂志，1998，14：117
2 董金翰.早产和胎膜早破.实用妇产科杂志，1998，14：124
3 王淑贞，主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1997.441, http://www.100md.com
单位：周少敏 广州市越秀区第一人民医院(510030)；许安安 广州市妇婴医院(510180)
关键词：胎膜早破；早产
广东医学990528摘要：目的 总结孕35周前胎膜早破的妊娠的结局。方法 采用回顾性分析法。结果 该院1997年5月～1998年5月孕35周前胎膜早破(PPROM)39例，发生率为1.01%，其主要发生因素为：感染、双胎妊娠及胎位异常等。结论 对PPROM的处理：孕28～32周发生PPROM者，积极期待治疗，尽可能使妊娠至孕33周或以上，及时应用宫缩抑制剂，动态检测胎肺成熟。孕33～35周发生PPROM者，应争取促胎肺成熟治疗72 h，同时应在破膜12～24 h内应用广谱抗生素，一旦发生感染，应予有效抗感染治疗的同时及时终止妊娠。
早产是围产儿死亡的主要原因，胎膜早破是早产及围产儿死亡的常见原因之一，早产范围内的胎膜早破(PPROM)，使早产的处理变得复杂化，使围产儿的死亡率增加[1]。所以预防早产，恰当处理早产及PPROM，将是减少围产儿死亡的关键。本文通过对39例孕35周前胎膜早破病例总结报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 1997年5月～1998年5月在广州市妇婴医院产科住院分娩产妇3 871例，孕28～35周发生胎膜早破39例，发生率为1.01%。其中破膜孕周：孕28周1例、～29周2例、～30周1例、～31周3例、～32周6例、～33周7例、～34周14例、～35周5例。根据孕妇月经史、早孕检查、宫高、腹围测定及孕早、中期B超测定胎儿各径线估计孕周。
1.2 诊断标准 根据孕妇主诉阴道有液体流出，或经阴道窥器检查、pH值测定、阴道分泌物显微镜检查诊断胎膜早破。
1.3 发生PPROM的因素 所有病例中孕妇的职业、年龄、孕产次、有关产前检查与胎膜早破无明显关系。发生PPROM的因素：感染7例(17.9%)，双胎妊娠4例(10.2%)，胎位异常3例(7.7%)，妊高征3例(7.7%)，胎盘位置异常2例(5.1%)，原因不明20例(51.3%)。
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1.4 治疗方法及保胎情况 予口服硫酸舒喘灵，首剂4.8 mg，以后2.4 mg，q 6～8 h。或应用25%硫酸镁30～60 mL/d,静滴。或使用羟苄羟麻黄碱100 mg+5%葡萄糖液500 mL以起始量5滴/min开始静滴，根据疗效反应逐渐加大剂量至宫缩消失，母亲心率控制在110～120次/min，最大剂量不超过40滴/min；宫缩消失后维持24～48 h至终止静滴前30 min口服片剂，首剂24 h 10 mg，每2 h一次；以后逐渐延长服药时间，最后予10 mg，每8 h 1次至妊娠37周停药。破膜后12～48 h内加用广谱抗生素，其中无感染征象者使用1周后可以暂停。
2 结果
2.1 分娩时间 破膜24 h内分娩6例；24～72 h内分娩3例；保胎>72 h，孕周<35周共5例，保胎孕周>35周25例；保守治疗最长时间为51 d，入院孕29+3周，最终孕36+5周，产一活婴重1 900 g。
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2.2 分娩方式 39例中阴道分娩26例，其中自然分娩22例，阴道助产4例，剖宫产13例。本组剖宫产率为33.3%，其中因感染而剖宫产的占剖宫产组46.2%。
2.3 PPROM与产后出血的关系 本组发生产后出血3例，其中1例分娩孕周33周，为LSCA、单胎妊娠、低置胎盘，出血量500 mL；1例分娩孕周35周，单胎妊娠，治疗中发生宫腔感染，术中证实有胎盘粘连，出血量600 mL；1例分娩孕周36周，双胎妊娠，出血量550 mL。3例均剖宫产结束分娩，胎盘胎膜病理检查均有不同程度绒毛膜-羊膜炎。
2.4 PPROM与新生儿结局 39例中1例孕28周，破膜10 d分娩，单胎妊娠，死胎。1例孕29周，破膜70 h分娩，单胎妊娠，极低体重儿死亡。余37例分娩时间为孕32～35周11例，孕35～38周26例，新生儿存活41例。新生儿体重：<1.5 kg 1例，～2.0 kg 13例，～2.5 kg 20例，>2.5 kg 7例。存活41例中发生窒息6例，肺炎7例，硬肿症9例，颅内出血4例，电解质及酸中毒7例，贫血5例，RDS 1例，全部均经治疗转危为安，新生儿无异常6例，本组新生儿发病率为85.4%。
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3 讨论
3.1 PPROM的诱因 胎膜早破是产科的并发症，其发生率在4.5%～7.6%，而PPROM的发生率较低，据报道为0.54%～1.6%，本组资料发生率为1.01%。一般认为感染、宫腔内压力异常、宫颈机能不全、创伤及胎膜结构发育不良、孕妇膳食中微量元素铜与锌及维生素C等摄入不足引起其弹性改变都是常见诱因。常常多种因素同时存在，互相作用，但仍有一大部分原因不明者。本组资料显示：感染、双胎妊娠、胎位异常、合并妊高征、胎盘位置异常为主要诱因。
3.2 PPROM临床处理及期待治疗的必要性 有报道27%～44%的早产是胎膜早破引起，如不予处理，50%的孕妇将在24 h内早产，90%将在1周内分娩[2]。而胎膜早破本身易发生早产、感染、胎儿窘迫、胎儿发育不良。对新生儿的影响主要为胎龄小、出生体重低、新生儿窒息、肺炎、硬肿症，电解质紊乱及酸中毒、贫血等。本组资料结果与其相符。目前国内多数学者认为孕周≥35周胎肺基本成熟，具有生存能力，孕周<35周者，由于孕龄小，体重低，各脏器发育不良，病死率甚高。本组资料对胎膜早破病例及时应用了宫缩抑制剂，使孕29～35周破膜者均经保守治疗才结束分娩，本组39例分娩新生儿43例，存活41例，死胎1例，发生率为2.3%；早产儿死亡1例，发生率为2.3%。本组有较高的围产儿存活率95.3%。我们的体会：①孕28～32周胎膜早破者，应抗炎、促胎肺成熟、及时应用宫缩抑制剂，作期待治疗，使妊娠至孕33周或以上才分娩。②孕33～35周破膜者，尤以在孕33～34周的患者应在保持外阴清洁情况下等待促胎肺成熟48～72 h，使新生儿呼吸窘迫综合征发生率下降。③如无感染征象可期待至35周，则新生儿呼吸窘迫综合征之发生率明显降低。
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3.3 PPROM与感染 胎膜早破为常见产科并发症，发病率高，PPROM与感染关系密切，互为因果，本组资料有7例感染病例，其中5例为宫内感染、2例有阴道炎。期待治疗中有14例因感染征象而需终止妊娠。其可能是发生胎膜早破以后潜伏于阴道及宫颈的细菌上行感染，致宫腔感染，引起绒毛膜-羊膜炎，本组资料无一例发生严重感染与及时治疗有关，虽有学者认为，预防性使用抗生素对降低胎儿感染之作用不显著，且对无感染征象而使用抗生素不能防止羊膜腔感染的发生，反而增加耐药菌株的产生，故不主张预防性使用抗生素[3]。但我们体会PPROM期待治疗中预防性使用抗生素可以减少宫内感染，同时早、中期感染征象的监测具有十分重要意义。期待治疗中，如无宫缩，应在破膜后12～ 24 h内加用广谱抗生素。其中无感染征象者抗生素使用1周后可以暂停。一旦出现宫缩，抗生素就得跟上，因宫缩有负吸作用，会促进和加重感染。如宫腔感染成立，应使用2种以上广谱抗生素或加用甲硝唑，同时不惜一切代价排空子宫，结束分娩，以剖宫产为宜，有条件可做腹膜外剖宫产。
*1997年5月～1998年5月在广州市妇婴医院进修
参考文献
1 戴钟英.早产及早产病因.实用妇产科杂志，1998，14：117
2 董金翰.早产和胎膜早破.实用妇产科杂志，1998，14：124
3 王淑贞，主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1997.441, http://www.100md.com