老年人消化性溃疡急性穿孔237例临床特点分析
作者：郑远航 陈炳贵 陈伟文
单位：郑远航 陈炳贵 陈伟文 潮阳市人民医院外科(515100)
关键词：老年人；消化性溃疡穿孔；手术选择
广东医学990526摘要：目的 探讨老年人消化性溃疡急性穿孔的临床特点。方法 回顾性分析19 a间该院收治的老年人消化性溃疡急性穿孔237例的临床资料。 结果 手术治疗217例，其中胃大部分切除术119例，穿孔修补术96例，死亡5例(2.3%)。结论 老年人患本病，病死率高，在诊治过程中，应控制合并症，防止并发症，充分做好术前准备，争取尽早手术。
老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔是临床常见的外科危重病，我院外科于1980～1998年收治60岁以上消化性溃疡急性穿孔237例，现就其临床特点及诊治体会分析如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组男性209例，女性28例，男女之比7.5∶1。最大年龄83岁，平均年龄67.7岁，70岁以上46例(占19.4%)，其中80岁以上5例。
1.2 治疗情况 非手术治疗20例，手术治疗217例；十二指肠溃疡穿孔177例，胃溃疡穿孔25例，胃溃疡恶变穿孔11例，4例记载不清，十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔之比4.9∶1。
1.3 穿孔至手术时间 本组穿孔至手术时间～6 h 56例(23.4%)，～12 h 63例(25.9%)，～24 h 67例(28.8%)，～48 h 30例(13.4%)，>48 h 21例(8.5%)。
1.4 临床表现 全组有溃疡病史患者211例，病程6个月～20 a，5 a以上病史有163例。无病史者26例(12.3%)。全组病人均有不同程度的上腹或剑突下疼痛，术前并发休克者16例。
, 百拇医药
1.5 手术方法 全组穿孔修补96例，胃大部分切除119例，溃疡穿孔局部切除2例。
1.6 合并症 本组87例患者伴有1种或1种以上合并症，其中患慢支炎肺气肿42例，高血压21例，冠心病19例，心律失常18例，糖尿病3例，肾功能不全2例，肝硬化3例，脑血管意外后偏瘫2例。
1.7 术后并发症及病死率 全组术后并发肺部感染7例，膈下脓肿1例，切口感染6例，切口裂开2例，单纯修补后漏1例，十二指肠残端漏1例，早期粘连性肠梗阻2例，输入袢粘连性梗阻1例。穿孔修补96例中死亡4例(占4.2%)，其中死于中毒性休克2例，1例单纯修补后漏，再手术后死于中毒性休克，1例并急性心肌梗死死亡。行胃大部分切除术119例中，1例术后十二指肠残端漏，再次手术后并发感染，全身衰竭死亡。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 老年人消化性溃疡急性穿孔的临床特点 ①多有较长的溃疡病反复发作史。本组117例均有溃疡病史，其中有27例既往曾有溃疡出血或穿孔病史。②临床症状不典型，就诊时间较迟。老年人对疼痛的反应敏感度差、迟钝，使腹部症状表现不典型，致使症状主诉缺少而延迟就诊，本组181例在发病6 h后就诊。③抗病能力弱，老年人的生理机能下降，尤其网状内皮系统功能减退，体内皮质激素水平低[1]，各重要器官已处于不同程度的退行性变，对抗感染的耐受力低下而易加重症状。④合并症及术后并发症多。本组伴有心血管疾病58例，呼吸系统疾病42例，由于老年人合并症多，易致病情复杂，使术后并发症及病死率相应的增加。本组严重并发症23例(占9.7%)，其中死亡4例(1.7%)。⑤溃疡恶变发生率增高。本组胃溃疡穿孔36例，溃疡恶变11例(占30.0%)，较文献报道不超过5%明显增高。
2.2 诊断 由于老年人的生理病理的特点导致遮盖症状体征，化验室的检查结果往往比实际病理变化轻。为防止发生误诊，延误治疗，应详细了解病史和既往史、发病前有关诱因、发生腹痛的时间和部位及腹部体征等。本组腹透膈下有游离气体198例，阳性率为83.0%。对腹透阴性者，有高度怀疑穿孔的，在置胃管后或作短期的X线动态观察，提高气腹诊断率。本组腹穿212例，抽出腹液182例，腹穿阳性率86.0%。特别是无气腹存在，更是重要的诊断参考依据。
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2.3 治疗 ①虽然老年人的合并症多，手术及麻醉耐受性差，术后并发症较易发生，但不应成为对老年人的溃疡急性穿孔手术的禁忌证和理由，而应立足于尽早手术，缩短穿孔至手术的时间，达到降低病死率，减少术后并发症和合并症发生。②短期有效的术前准备和胃肠减压，合并症的防治，是防止并发症发生和手术安全的保证。本组病例除保守治疗20例外，217例病人都能充分术前准备，安全地完成手术。③非手术治疗的选择：本组非手术治疗20例(占8.4%)。一般选择穿孔时间在6 h以内，溃疡病史不典型，无合并出血，无存在梗阻及无怀疑恶变者，腹膜炎局限于上腹部或右上腹，腹不胀，肠鸣音存在，全身一般情况良好者。在非手术治疗期间，应密切观察病情及腹部情况变化，如腹膜炎症状在治疗后6 h内无好转或加重者，应立即进行手术治疗。④胃大部分切除术的选择：对有多年的溃疡反复发作史且逐渐加重症状者；曾有出血史者；有复合性溃疡或多发性溃疡者；急性穿孔并发出血者；幽门瘢痕形成狭窄或穿孔修补后有可能形成幽门狭窄的可能者；胃溃疡穿孔，特别是溃疡恶变者；在一般情况较好和无严重重要器官合并症，根据手术所见的腹腔污染程度，穿孔至就医的时间和年龄，综合考虑利弊因素的选择完成胃大部分切除术。在一般情况较好的条件下，未有严重合并症，腹腔污染不严重，组织炎症水肿不严重者，即使穿孔时间超过12 h者，应积极争取胃大部分切除术。⑤溃疡穿孔修补术的选择：对病人较衰弱，全身情况较差，年龄在70岁以上，合并症较多，穿孔时间超过12 h以上，腹腔污染严重，组织炎症水肿较严重，溃疡穿孔较柔软，瘢痕形成未严重者可选择。但术后应继续应用抗溃疡药物治疗。⑥腹腔引流管留置：有学者认为在没有局限性脓肿、没有吻合口漏的情况下，放置腹腔引流是无益的[2]。本组96例穿孔修补术，放置引流管71例；119例胃大部分切除，放置引流管32例。我们认为，腹腔污染严重、清理不满意，穿孔修补不满意，十二指肠残端缝合不理想的，放置引流管除可以尽量引流排出腹腔内的残留腹液外，能及时发现漏而采取措施。⑦术后并发症的防治：由于溃疡穿孔对腹腔污染较严重，除积极的清理腹腔内残液外，关腹前应尽量应用生理盐水和灭滴灵液反复冲洗，以减少术后的腹腔感染。术后应尽量选择有效而肾毒性小的药物控制感染。保守治疗及修补术者应及时应用洛赛克、西咪替丁及止血药，从而达到修复控制溃疡、防止出血的目的。术后应积极鼓励早期床上活动和半卧位，避免肺部并发症的发生。
参考文献
1 黄宗海.感染性休克时糖皮质激素受体变化.中华外科杂志，1987，25(4)：245
2 Booy J, Wong J. Perforated duodnal ulcers. World J Surg,1987,11:319, 百拇医药
单位：郑远航 陈炳贵 陈伟文 潮阳市人民医院外科(515100)
关键词：老年人；消化性溃疡穿孔；手术选择
广东医学990526摘要：目的 探讨老年人消化性溃疡急性穿孔的临床特点。方法 回顾性分析19 a间该院收治的老年人消化性溃疡急性穿孔237例的临床资料。 结果 手术治疗217例，其中胃大部分切除术119例，穿孔修补术96例，死亡5例(2.3%)。结论 老年人患本病，病死率高，在诊治过程中，应控制合并症，防止并发症，充分做好术前准备，争取尽早手术。
老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔是临床常见的外科危重病，我院外科于1980～1998年收治60岁以上消化性溃疡急性穿孔237例，现就其临床特点及诊治体会分析如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组男性209例，女性28例，男女之比7.5∶1。最大年龄83岁，平均年龄67.7岁，70岁以上46例(占19.4%)，其中80岁以上5例。
1.2 治疗情况 非手术治疗20例，手术治疗217例；十二指肠溃疡穿孔177例，胃溃疡穿孔25例，胃溃疡恶变穿孔11例，4例记载不清，十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔之比4.9∶1。
1.3 穿孔至手术时间 本组穿孔至手术时间～6 h 56例(23.4%)，～12 h 63例(25.9%)，～24 h 67例(28.8%)，～48 h 30例(13.4%)，>48 h 21例(8.5%)。
1.4 临床表现 全组有溃疡病史患者211例，病程6个月～20 a，5 a以上病史有163例。无病史者26例(12.3%)。全组病人均有不同程度的上腹或剑突下疼痛，术前并发休克者16例。
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1.5 手术方法 全组穿孔修补96例，胃大部分切除119例，溃疡穿孔局部切除2例。
1.6 合并症 本组87例患者伴有1种或1种以上合并症，其中患慢支炎肺气肿42例，高血压21例，冠心病19例，心律失常18例，糖尿病3例，肾功能不全2例，肝硬化3例，脑血管意外后偏瘫2例。
1.7 术后并发症及病死率 全组术后并发肺部感染7例，膈下脓肿1例，切口感染6例，切口裂开2例，单纯修补后漏1例，十二指肠残端漏1例，早期粘连性肠梗阻2例，输入袢粘连性梗阻1例。穿孔修补96例中死亡4例(占4.2%)，其中死于中毒性休克2例，1例单纯修补后漏，再手术后死于中毒性休克，1例并急性心肌梗死死亡。行胃大部分切除术119例中，1例术后十二指肠残端漏，再次手术后并发感染，全身衰竭死亡。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 老年人消化性溃疡急性穿孔的临床特点 ①多有较长的溃疡病反复发作史。本组117例均有溃疡病史，其中有27例既往曾有溃疡出血或穿孔病史。②临床症状不典型，就诊时间较迟。老年人对疼痛的反应敏感度差、迟钝，使腹部症状表现不典型，致使症状主诉缺少而延迟就诊，本组181例在发病6 h后就诊。③抗病能力弱，老年人的生理机能下降，尤其网状内皮系统功能减退，体内皮质激素水平低[1]，各重要器官已处于不同程度的退行性变，对抗感染的耐受力低下而易加重症状。④合并症及术后并发症多。本组伴有心血管疾病58例，呼吸系统疾病42例，由于老年人合并症多，易致病情复杂，使术后并发症及病死率相应的增加。本组严重并发症23例(占9.7%)，其中死亡4例(1.7%)。⑤溃疡恶变发生率增高。本组胃溃疡穿孔36例，溃疡恶变11例(占30.0%)，较文献报道不超过5%明显增高。
2.2 诊断 由于老年人的生理病理的特点导致遮盖症状体征，化验室的检查结果往往比实际病理变化轻。为防止发生误诊，延误治疗，应详细了解病史和既往史、发病前有关诱因、发生腹痛的时间和部位及腹部体征等。本组腹透膈下有游离气体198例，阳性率为83.0%。对腹透阴性者，有高度怀疑穿孔的，在置胃管后或作短期的X线动态观察，提高气腹诊断率。本组腹穿212例，抽出腹液182例，腹穿阳性率86.0%。特别是无气腹存在，更是重要的诊断参考依据。
, http://www.100md.com
2.3 治疗 ①虽然老年人的合并症多，手术及麻醉耐受性差，术后并发症较易发生，但不应成为对老年人的溃疡急性穿孔手术的禁忌证和理由，而应立足于尽早手术，缩短穿孔至手术的时间，达到降低病死率，减少术后并发症和合并症发生。②短期有效的术前准备和胃肠减压，合并症的防治，是防止并发症发生和手术安全的保证。本组病例除保守治疗20例外，217例病人都能充分术前准备，安全地完成手术。③非手术治疗的选择：本组非手术治疗20例(占8.4%)。一般选择穿孔时间在6 h以内，溃疡病史不典型，无合并出血，无存在梗阻及无怀疑恶变者，腹膜炎局限于上腹部或右上腹，腹不胀，肠鸣音存在，全身一般情况良好者。在非手术治疗期间，应密切观察病情及腹部情况变化，如腹膜炎症状在治疗后6 h内无好转或加重者，应立即进行手术治疗。④胃大部分切除术的选择：对有多年的溃疡反复发作史且逐渐加重症状者；曾有出血史者；有复合性溃疡或多发性溃疡者；急性穿孔并发出血者；幽门瘢痕形成狭窄或穿孔修补后有可能形成幽门狭窄的可能者；胃溃疡穿孔，特别是溃疡恶变者；在一般情况较好和无严重重要器官合并症，根据手术所见的腹腔污染程度，穿孔至就医的时间和年龄，综合考虑利弊因素的选择完成胃大部分切除术。在一般情况较好的条件下，未有严重合并症，腹腔污染不严重，组织炎症水肿不严重者，即使穿孔时间超过12 h者，应积极争取胃大部分切除术。⑤溃疡穿孔修补术的选择：对病人较衰弱，全身情况较差，年龄在70岁以上，合并症较多，穿孔时间超过12 h以上，腹腔污染严重，组织炎症水肿较严重，溃疡穿孔较柔软，瘢痕形成未严重者可选择。但术后应继续应用抗溃疡药物治疗。⑥腹腔引流管留置：有学者认为在没有局限性脓肿、没有吻合口漏的情况下，放置腹腔引流是无益的[2]。本组96例穿孔修补术，放置引流管71例；119例胃大部分切除，放置引流管32例。我们认为，腹腔污染严重、清理不满意，穿孔修补不满意，十二指肠残端缝合不理想的，放置引流管除可以尽量引流排出腹腔内的残留腹液外，能及时发现漏而采取措施。⑦术后并发症的防治：由于溃疡穿孔对腹腔污染较严重，除积极的清理腹腔内残液外，关腹前应尽量应用生理盐水和灭滴灵液反复冲洗，以减少术后的腹腔感染。术后应尽量选择有效而肾毒性小的药物控制感染。保守治疗及修补术者应及时应用洛赛克、西咪替丁及止血药，从而达到修复控制溃疡、防止出血的目的。术后应积极鼓励早期床上活动和半卧位，避免肺部并发症的发生。
参考文献
1 黄宗海.感染性休克时糖皮质激素受体变化.中华外科杂志，1987，25(4)：245
2 Booy J, Wong J. Perforated duodnal ulcers. World J Surg,1987,11:319, 百拇医药