关节镜治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎12例
作者：李卫平 林道贤 刘尚礼 宋耿铨
单位：李卫平 林道贤 刘尚礼 宋耿铨 中山医科大学孙逸仙纪念医院骨外科(510120)
关键词：膝关节；关节镜；色素沉着绒毛结节性滑膜炎
广东医学990511摘要：目的 探讨关节镜术治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的方法及疗效。方法 对12例膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者应用关节镜技术进行检查及治疗，术后进行追踪观察。结果 4例局限型患者行关节镜下病灶滑膜刨削术，达到临床痊愈，术后2～6 a追踪复查无一例复发，膝关节活动正常，疗效佳；8例弥漫型患者均行关节镜下滑膜刨削、关节腔清理术，其中7例患者术后需再次行开放性滑膜大部分切除术。结论 应用关节镜技术治疗局限型色素沉着绒毛结节性滑膜炎是行之有效的方法，具有操作简单、损伤少、恢复快的优点。对弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎的治疗以开放性滑膜切除术为宜。
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色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis,简称PVNS)是一种少见、病因未明的关节滑膜瘤样病变，对关节组织具有明显的侵袭性。传统的切开滑膜切除术疗效虽较确切，但对关节组织损伤较大，术后关节功能严重受限；关节镜术是近20 a来发展起来的微创外科新技术，应用关节镜技术治疗PVNS文献报道较少，其疗效值得进一步探讨。我科于1984年5月～1998年7月对32例PVNS中的12例膝关节PVNS患者应用关节镜技术进行检查及治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 12例患者年龄18～53岁，平均年龄31.3岁；男5例，女7例。分型：局限型PVNS 4例，弥漫型PVNS 8例。病程：局限型PVNS 1～5个月，弥漫型PVNS 5个月～6 a。膝别：右膝5例，左膝7例。临床表现：有外伤史4例，切开滑膜切除术后复发2例，关节肿胀11例，疼痛12例，关节交锁现象2例，膝关节活动受限7例；血沉升高3例。术前X线照片显示泡沫样边缘性骨破坏3例(股骨双髁1例，内髁1例，髌骨上极1例)，骨质增生3例，关节间隙变窄2例。
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1.2 关节镜检查 4例局限型PVNS病灶位于外侧间室1例，髁间窝2例，髌上囊1例；关节液呈淡黄色2例，黄褐色液1例，暗红色液1例，积液量20～100 mL；未见关节内组织及结构破坏。8例弥漫型PVNS中关节软骨面破坏7例，血管翳侵入骨组织中导致局灶性骨破坏(与X线照片所见相一致)3例。合并半月板损伤3例(内侧2例，外侧1例)，前交叉韧带部分损伤2例，关节积液8例(新鲜血性液3例、暗红色液4例、黄褐色液1例)，积液量30～200 mL。
1.3 治疗方法 局限型PVNS行关节镜下病灶滑膜刨削术，结节较大者先用咬钳咬除结节再进行全层滑膜的刨削，刨削范围包括病灶及其外周1～2 cm的滑膜组织。弥漫型PVNS均行关节镜下滑膜刨削、关节腔清理术，3例半月板损伤者同时行关节镜下半月板部分切除(2例)及大部分切除(1例)，软骨侵刨部分及骨破坏处分别用软骨刨刀、磨头作病灶清除。3例患者于术后2周进行患膝放射治疗，放射总剂量为30 Gy。对于弥漫型PVNS的关节镜治疗，除常规选用膝前内、外侧入路外，尚选用后内侧及后外侧入路进行后关节囊滑膜的刨削，以尽可能彻底切除病变滑膜组织。
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2 结果
2.1 局限型PVNS 患者术后第2天进行功能锻炼，扶拐下地部分负重，1周后出院并去拐行走。4例经2～6 a追踪复查无一例复发，膝关节活动正常。参照日本骨科协会制定的膝关节疗效判定标准术后疗效为优。
2.2 弥漫型PVNS 患者术后1周内需行关节穿刺抽液4例，2周内因患膝明显肿痛而改行开放性滑膜切除术手3例；其余5例除最近手术1例术后追踪1 a未见复发外，4例患者术后均需再次行开放性滑膜切除术：6个月2例，12个月1例，30个月1例。其中3例患者于关节镜术后行放射治疗的再次手术时间为：6个月2例，12个月1例。
3 讨论
色素沉着绒毛结节性滑膜炎以膝关节多见，其发病原因不明，病变的定性也未明确，较多的学者认为它是起源于组织细胞的良性肿瘤，但也有学者认为是慢性滑膜炎症。病史的长短、关节软骨损伤的轻重与手术效果密切相关，早期诊断及治疗是提高PVNS疗效、保持关节功能的关键[1，2]。从本组病例可见，局限型PVNS病史较短，关节内组织无破坏；弥漫型PVNS则病史较长，关节内损伤较多。PVNS临床上较少见，由于其起病缓慢、临床症状及体征无特异性而易致误诊，林道贤等[3]报道术前误诊率高达81%。提高对本病的认识十分重要，诊断主要根据临床表现结合放射学检查(X线照片、CT、MRI)、超声波检查、组织学检查等。关节镜作为检查手段之一，对可疑病例进行检查可避免延误病情，同时进行治疗，术后关节功能康复快，具有其独特的优越性。开放性手术需大切口切开关节腔，从而损伤关节支持带、关节囊，加上长时间暴露关节腔而增加关节内紊乱，术后常引起膝关节功能受限。关节镜术能否代替传统的切开手术治疗PVNS，我们在这方面进行了探讨。
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国外有关关节镜术治疗局限型PVNS的文献甚少，病例数不多，所报道的治疗效果佳[4，5]，本组4例随访2～6 a无一例复发，术后膝关节功能良好，疗效肯定。由于局限型PNVS的临床表现无特异性、关节积液少而较清，术前诊断困难，且病灶多位于髁间窝及髌上囊，开放性手术即使大范围切开关节腔，也不易发现病灶从而造成漏诊，髁间窝处的手术操作亦较困难，关节镜术可避免以上问题。局限型PVNS病变局限，滑膜增生轻，关节镜下利用电动刨削工具可完全切除病变组织，达到治愈及术后早期康复的目的，本组病例术后膝关节功能无损害。在手术中应强调，如切除不彻底，局限型PVNS将与弥漫型PVNS一样易于复发，本组病例除切除病变组织外，还清除其周边滑膜组织。另外，关节镜术损伤小，术后关节腔出血少，为患者术后早期进行关节功能锻炼提供了有利的条件，我们提倡患者在术后第2天即行患膝的主动屈伸活动，对个别惧痛者可先利用CPM等辅助仪器进行锻炼，早期而有效的锻炼是患膝术后恢复正常关节功能的保证。
弥漫型PVNS病变广泛，滑膜组织明显增生、变厚，尽管关节镜术能利用其优势对几乎全关节滑膜进行刨削，但刨削器难以将病变滑膜全层切除，易导致术后复发。本组8例弥漫型PVNS中的3例在关节镜术后2周内改用开放手术，另3例在1 a内再次手术；而对于发病时间较短(分别为5个月及9个月)的2例滑膜增厚不明显、无骨破坏的病例，关节镜术后的近期疗效尚可，但远期效果不容乐观，1例于术后30个月复发，另1例仍在随访中(现为术后1 a)。从本组的结果来看，关节镜术治疗弥漫型PVNS的疗效明显较开放性滑膜切除术为差，既增加患者的痛苦，也加重其经济负担。我们认为在关节镜检查发现PVNS呈弥漫性改变，尤其在滑膜已高度增厚及有大量结节或有较广泛骨质破坏时，应及时行切开手术为宜。
, 百拇医药
目前对弥漫型PVNS的常规治疗方法为滑膜大部分切除术及放射治疗，放疗常用的总剂量为30～35 Gy。但放疗对提高PVNS术后疗效的作用仍有争论，文益民等[6]认为滑膜切除后加用放射治疗对提高疗效并无帮助，只要病变滑膜切除彻底，不需要同时应用放疗。本组3例患者因只刨削绒毛结节，未能把增厚的滑膜切除，尽管关节镜术后加用放射治疗，也于短期内复发。术后放疗对抑制、消除残存的病变滑膜是有效的治疗方法，但不能只依靠放疗来达到治愈或减少复发的目的。彻底切除病变滑膜组织是治疗本病、减少复发的根本方法。
选择关节镜或切除手术，取决于PVNS的类型、病变程度及有否关节的继发改变。从本组的结果来看，应用关节镜技术治疗膝关节局限型PVNS是行之有效的方法，具有操作简便、损伤小、恢复快的优点；对膝关节弥漫型PVNS的治疗以开放性滑膜全切除术为宜。
参考文献
1 周 捷，曲绵域，李梅君，等.膝色素沉着绒毛结节性滑膜炎的手术治疗.中国运动医学杂志，1991，10(2)：81
, http://www.100md.com
2 Eisold S, Fritz T, Buhl K, et al. Pigmented villonodular synovitis. Case report and the literature. Chirurg, 1998,69(3):284
3 林道贤，刘尚礼，宋耿铨.色素沉着绒毛结节性滑膜炎的诊断与治疗.中山医科大学学报，1987，8(4)：50
4 Mancini GB, Lazzeri S, Bruno G, et al. Localized pigmented villonodular synovitis of the knee. Arthroscopy, 1998,14(5):532
5 Delcogliano A, Galli M, Menghi A. et al. Localized pigmented villonodular synovitis of the knee:report of two cases of fat pad involvement. Arthroscopy, 1998,14(5):527
6 文益民，潘志文，丘耀元，等.色素绒毛结节性滑膜炎(附29例分析).中华骨外科杂志，1988，8(1)：33, 百拇医药
单位：李卫平 林道贤 刘尚礼 宋耿铨 中山医科大学孙逸仙纪念医院骨外科(510120)
关键词：膝关节；关节镜；色素沉着绒毛结节性滑膜炎
广东医学990511摘要：目的 探讨关节镜术治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的方法及疗效。方法 对12例膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者应用关节镜技术进行检查及治疗，术后进行追踪观察。结果 4例局限型患者行关节镜下病灶滑膜刨削术，达到临床痊愈，术后2～6 a追踪复查无一例复发，膝关节活动正常，疗效佳；8例弥漫型患者均行关节镜下滑膜刨削、关节腔清理术，其中7例患者术后需再次行开放性滑膜大部分切除术。结论 应用关节镜技术治疗局限型色素沉着绒毛结节性滑膜炎是行之有效的方法，具有操作简单、损伤少、恢复快的优点。对弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎的治疗以开放性滑膜切除术为宜。
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色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis,简称PVNS)是一种少见、病因未明的关节滑膜瘤样病变，对关节组织具有明显的侵袭性。传统的切开滑膜切除术疗效虽较确切，但对关节组织损伤较大，术后关节功能严重受限；关节镜术是近20 a来发展起来的微创外科新技术，应用关节镜技术治疗PVNS文献报道较少，其疗效值得进一步探讨。我科于1984年5月～1998年7月对32例PVNS中的12例膝关节PVNS患者应用关节镜技术进行检查及治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 12例患者年龄18～53岁，平均年龄31.3岁；男5例，女7例。分型：局限型PVNS 4例，弥漫型PVNS 8例。病程：局限型PVNS 1～5个月，弥漫型PVNS 5个月～6 a。膝别：右膝5例，左膝7例。临床表现：有外伤史4例，切开滑膜切除术后复发2例，关节肿胀11例，疼痛12例，关节交锁现象2例，膝关节活动受限7例；血沉升高3例。术前X线照片显示泡沫样边缘性骨破坏3例(股骨双髁1例，内髁1例，髌骨上极1例)，骨质增生3例，关节间隙变窄2例。
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1.2 关节镜检查 4例局限型PVNS病灶位于外侧间室1例，髁间窝2例，髌上囊1例；关节液呈淡黄色2例，黄褐色液1例，暗红色液1例，积液量20～100 mL；未见关节内组织及结构破坏。8例弥漫型PVNS中关节软骨面破坏7例，血管翳侵入骨组织中导致局灶性骨破坏(与X线照片所见相一致)3例。合并半月板损伤3例(内侧2例，外侧1例)，前交叉韧带部分损伤2例，关节积液8例(新鲜血性液3例、暗红色液4例、黄褐色液1例)，积液量30～200 mL。
1.3 治疗方法 局限型PVNS行关节镜下病灶滑膜刨削术，结节较大者先用咬钳咬除结节再进行全层滑膜的刨削，刨削范围包括病灶及其外周1～2 cm的滑膜组织。弥漫型PVNS均行关节镜下滑膜刨削、关节腔清理术，3例半月板损伤者同时行关节镜下半月板部分切除(2例)及大部分切除(1例)，软骨侵刨部分及骨破坏处分别用软骨刨刀、磨头作病灶清除。3例患者于术后2周进行患膝放射治疗，放射总剂量为30 Gy。对于弥漫型PVNS的关节镜治疗，除常规选用膝前内、外侧入路外，尚选用后内侧及后外侧入路进行后关节囊滑膜的刨削，以尽可能彻底切除病变滑膜组织。
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2 结果
2.1 局限型PVNS 患者术后第2天进行功能锻炼，扶拐下地部分负重，1周后出院并去拐行走。4例经2～6 a追踪复查无一例复发，膝关节活动正常。参照日本骨科协会制定的膝关节疗效判定标准术后疗效为优。
2.2 弥漫型PVNS 患者术后1周内需行关节穿刺抽液4例，2周内因患膝明显肿痛而改行开放性滑膜切除术手3例；其余5例除最近手术1例术后追踪1 a未见复发外，4例患者术后均需再次行开放性滑膜切除术：6个月2例，12个月1例，30个月1例。其中3例患者于关节镜术后行放射治疗的再次手术时间为：6个月2例，12个月1例。
3 讨论
色素沉着绒毛结节性滑膜炎以膝关节多见，其发病原因不明，病变的定性也未明确，较多的学者认为它是起源于组织细胞的良性肿瘤，但也有学者认为是慢性滑膜炎症。病史的长短、关节软骨损伤的轻重与手术效果密切相关，早期诊断及治疗是提高PVNS疗效、保持关节功能的关键[1，2]。从本组病例可见，局限型PVNS病史较短，关节内组织无破坏；弥漫型PVNS则病史较长，关节内损伤较多。PVNS临床上较少见，由于其起病缓慢、临床症状及体征无特异性而易致误诊，林道贤等[3]报道术前误诊率高达81%。提高对本病的认识十分重要，诊断主要根据临床表现结合放射学检查(X线照片、CT、MRI)、超声波检查、组织学检查等。关节镜作为检查手段之一，对可疑病例进行检查可避免延误病情，同时进行治疗，术后关节功能康复快，具有其独特的优越性。开放性手术需大切口切开关节腔，从而损伤关节支持带、关节囊，加上长时间暴露关节腔而增加关节内紊乱，术后常引起膝关节功能受限。关节镜术能否代替传统的切开手术治疗PVNS，我们在这方面进行了探讨。
, 百拇医药
国外有关关节镜术治疗局限型PVNS的文献甚少，病例数不多，所报道的治疗效果佳[4，5]，本组4例随访2～6 a无一例复发，术后膝关节功能良好，疗效肯定。由于局限型PNVS的临床表现无特异性、关节积液少而较清，术前诊断困难，且病灶多位于髁间窝及髌上囊，开放性手术即使大范围切开关节腔，也不易发现病灶从而造成漏诊，髁间窝处的手术操作亦较困难，关节镜术可避免以上问题。局限型PVNS病变局限，滑膜增生轻，关节镜下利用电动刨削工具可完全切除病变组织，达到治愈及术后早期康复的目的，本组病例术后膝关节功能无损害。在手术中应强调，如切除不彻底，局限型PVNS将与弥漫型PVNS一样易于复发，本组病例除切除病变组织外，还清除其周边滑膜组织。另外，关节镜术损伤小，术后关节腔出血少，为患者术后早期进行关节功能锻炼提供了有利的条件，我们提倡患者在术后第2天即行患膝的主动屈伸活动，对个别惧痛者可先利用CPM等辅助仪器进行锻炼，早期而有效的锻炼是患膝术后恢复正常关节功能的保证。
弥漫型PVNS病变广泛，滑膜组织明显增生、变厚，尽管关节镜术能利用其优势对几乎全关节滑膜进行刨削，但刨削器难以将病变滑膜全层切除，易导致术后复发。本组8例弥漫型PVNS中的3例在关节镜术后2周内改用开放手术，另3例在1 a内再次手术；而对于发病时间较短(分别为5个月及9个月)的2例滑膜增厚不明显、无骨破坏的病例，关节镜术后的近期疗效尚可，但远期效果不容乐观，1例于术后30个月复发，另1例仍在随访中(现为术后1 a)。从本组的结果来看，关节镜术治疗弥漫型PVNS的疗效明显较开放性滑膜切除术为差，既增加患者的痛苦，也加重其经济负担。我们认为在关节镜检查发现PVNS呈弥漫性改变，尤其在滑膜已高度增厚及有大量结节或有较广泛骨质破坏时，应及时行切开手术为宜。
, 百拇医药
目前对弥漫型PVNS的常规治疗方法为滑膜大部分切除术及放射治疗，放疗常用的总剂量为30～35 Gy。但放疗对提高PVNS术后疗效的作用仍有争论，文益民等[6]认为滑膜切除后加用放射治疗对提高疗效并无帮助，只要病变滑膜切除彻底，不需要同时应用放疗。本组3例患者因只刨削绒毛结节，未能把增厚的滑膜切除，尽管关节镜术后加用放射治疗，也于短期内复发。术后放疗对抑制、消除残存的病变滑膜是有效的治疗方法，但不能只依靠放疗来达到治愈或减少复发的目的。彻底切除病变滑膜组织是治疗本病、减少复发的根本方法。
选择关节镜或切除手术，取决于PVNS的类型、病变程度及有否关节的继发改变。从本组的结果来看，应用关节镜技术治疗膝关节局限型PVNS是行之有效的方法，具有操作简便、损伤小、恢复快的优点；对膝关节弥漫型PVNS的治疗以开放性滑膜全切除术为宜。
参考文献
1 周 捷，曲绵域，李梅君，等.膝色素沉着绒毛结节性滑膜炎的手术治疗.中国运动医学杂志，1991，10(2)：81
, http://www.100md.com
2 Eisold S, Fritz T, Buhl K, et al. Pigmented villonodular synovitis. Case report and the literature. Chirurg, 1998,69(3):284
3 林道贤，刘尚礼，宋耿铨.色素沉着绒毛结节性滑膜炎的诊断与治疗.中山医科大学学报，1987，8(4)：50
4 Mancini GB, Lazzeri S, Bruno G, et al. Localized pigmented villonodular synovitis of the knee. Arthroscopy, 1998,14(5):532
5 Delcogliano A, Galli M, Menghi A. et al. Localized pigmented villonodular synovitis of the knee:report of two cases of fat pad involvement. Arthroscopy, 1998,14(5):527
6 文益民，潘志文，丘耀元，等.色素绒毛结节性滑膜炎(附29例分析).中华骨外科杂志，1988，8(1)：33, 百拇医药