人工肝支持系统治疗重型肝炎的临床观察
作者：江元森 陈幼明 姚集鲁 李学俊 曾彩虹 邓练贤 陆玮伦 邓 友
单位：江元森 陈幼明 姚集鲁 李学俊 曾彩虹 邓练贤 陆玮伦 邓 友 中山医科大学附属第三医院 510630
关键词：人工肝支持系统；重型肝炎；血浆置换
广东医学990504 摘要：目的 观察应用人工肝支持系统(ALSS)治疗重型肝炎的临床疗效。方法 对21例重型肝炎在综合对症治疗基础上同时给予ALSS治疗。结果 亚急性重型肝炎治愈好转率66.7%，慢性重型肝炎治愈好转率42.8%，降低了重型肝炎病死率。结论 ALSS为重型肝炎提供了较为安全、有效的治疗手段，也为肝移植的开展提供了条件。ALSS对重型肝炎的早期疗效较好。
Therapeutic effect of artificial liver support system on severe viral hepatitis
, http://www.100md.com
Jiang Yuansen, Chen Youming, Yao Jilu, et al.
3rd Affilliated Hospital, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510630
Abstract Objective To study the therapeutic effect of artificial liver support system (ALSS) on severe viral hepatitis.Methods Subjects in the present study consisted of 21 patients (mean age 38.5 years) with severe viral hepatitis .The patitis received a combined hepatotherapy with the ALSS. Results The cure and improved rate in group of subacute severe viral hepatitis reached to 66.7%, but that of the cure and improved rate in group of chronic severe viral hepatitis was 42.8% and worth attempting in reducing mortality of severe viral hepatitis.Conclusions ALSS is an effective and safe means for therapy of severe viral hepatitis, it may be used to support liver transplantation.
, 百拇医药
Key words Artificial liver support system Severe viral hepatitis Plasma exchange
尝试应用人工肝支持系统(artificial liver support system, ALSS) 治疗重型病毒性肝炎，在综合护肝治疗的同时，用血浆置换(PE)治疗，将患者血浆和血细胞分离，弃去含有毒性物质的血浆，补充新鲜血浆、蛋白物质，起到治疗期的支持作用，使病变的肝脏通过再生而修复其功能。我院于1998年10月～1999年3月应用人工肝支持系统对21例重型肝炎进行了75次治疗，取得较好的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文21例重型肝炎患者，均为男性，年龄9～62岁，平均年龄38.5岁。其中14例为慢性重型肝炎，6例为亚急性重型肝炎，1例为肝豆状核病、肝衰竭。诊断按1995年第五次全国传染病寄生虫病学术会议修订的诊断标准。治疗前凝血酶原时间26～60 s(正常对照13 s)，平均35.3 s，胆红素463～1 240 μmol/L，平均525 μmol/L。21例患者均检测血清肝炎病毒甲、乙、丙、丁、戊系列，乙型肝炎感染20例，其中乙型肝炎重叠戊肝感染4例，乙型肝炎重叠丙型肝炎1例。
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1.2 治疗方法 21例患者入院后均按重型肝炎常规检查和综合护肝对症等治疗，同时给予人工肝支持系统治疗，首次治疗前先选用单针双腔导管，建立股静脉通道，每次治疗结束时用肝素封闭留置待下次用。选用KM-8800型血浆置换装置(日本产)，用血浆置换+血液灌流。第1～2周2～3次，以后每周1次至病情稳定，每人约2～6次，平均3次，每次血浆置换量2 000～4 000 mL，分离血浆速度25～30 mL/min, 补入血浆及代用品量2 500～4 500 mL，白蛋白20～40 g，血浆置换流量60～100 mL/min, 每次治疗时间3～5 h。
治疗前后预防性应用抗菌药物，治疗前常规应用地塞米松2.5～5 mg, 治疗中反复监测凝血酶原时间(PT)，根据PT值调整肝素量和结束时鱼精蛋白量，每次用低分子肝素0.4 mg，鱼精蛋白10～25 mg。治疗中进行心电、血压监护，密切观察病情变化及跨膜压和动静脉压数，严格治疗室内消毒及室温调控，每次治疗前后测定血肝肾功能、电解质、内毒素等。
, 百拇医药
2 结果
2.1 临床症状 治疗前21例患者中有肝昏迷13例，其中8例有II级肝昏迷治疗后神志转清，3例有III级肝昏迷经治疗后神志改善，2例IV级肝昏迷治疗后肝昏迷变轻似有好转，但随病情变化，继之昏迷又渐加深。经ALSS治疗后13例肝昏迷患者有11例神志清醒，清醒率为84.6%(P<0.01)。
2.2 肝功能、生化 经ALSS治疗前后，血小板、白细胞、红细胞计数、电解质均无明显变化。血清ALT有所下降，白蛋白轻度增高。经统计学处理，差异无显著性。胆红素(Bil)、内毒素(ET)较治疗前明显下降，凝血酶原活动度(PTA)明显升高。经统计学处理其均值与标准差有显著性(见表1)。置换出的血浆中含有不同量的Bil、ET、 过氧化脂质。在进行ALSS治疗前有3例患者血BUN、Scr、血清钾均增高，经2～3次ALSS治疗后，有2例降至正常。1例无改善，最终死于肾衰。
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表1 ALSS治疗前后Bil、PTA、ET的变化(±s) 项目
例数
治疗前
治疗后
P值
Bil(μmol/L)
21
415.3±116.7
286.5±108.3
<0.01
PTA(%)
21
, http://www.100md.com
19.86±6.32
40.3±18.56
<0.01
ET(ng/L)
21
45.6±12.3
24.2±6.8
<0.05
2.3 并发症的发生率及类型 75次治疗中出现并发症15次(20%)，其中血浆过敏7次(9.3%)，血压下降2次(2.6%)，留置管感染3次(4.0%)，留置管出血3次(4.0%)，经治疗后及时恢复。1例血浆过敏反应休克，停止ALSS治疗，经抗过敏及抗休克治疗后症状缓解。
, 百拇医药
2.4 治疗结果分析 21例经ALSS治疗后，治愈好转10例，其中亚急性重肝4例(其中2例肝移植成功)，死亡2例，治愈好转率66.7%。慢性重肝治愈好转6例，死亡8例，治愈好转率42.8%。1例肝豆状核病合并肺部感染、肝性脑病死亡。
3 讨论
应用ALSS对21例重型肝炎进行75次治疗，治疗后患者症状、体征均明显减轻，肝功能明显改善，Bil、ET明显降低，PTA明显回升。亚急性重型肝炎治愈好转率66.7%，其中2例亚急性重肝经ALSS治疗后成功进行了肝移植。慢性重型肝炎治愈好转率42.8%，明显降低了病死率，表明ALSS为重型肝炎治疗提供了一个较安全有效的方法，也为肝移植的开展提供了条件。
血浆置换疗法的作用机理可能在于部分清除了患者体内中分子量以上有毒物质如内毒素、胆红素、胆酸、过氧化脂质及多种血管活性物质，减轻了肝内炎症。与此同时，作为置换的新鲜冰冻同型血浆补充了血浆蛋白、凝血因子、调理素等生物活性物质，既可减轻水肿、出血，又可减少机体的感染机会，控制内毒素的产生，解除其对肝细胞的毒性作用，有利于肝细胞的再生和修复，从而出现有利于临床的转机[1]。本文观察患者治疗后血清Bil、PTA、ET水平明显下降, 肝昏迷症状明显改善，临床症状和其它肝功能、生化指标改善差异均有显著性(P<0.01)。如同时联合应用生物人工肝，则可能更有满意的疗效[2，3]。但此研究目前还在动物实验阶段，可望将不断完善并进入临床应用。
, 百拇医药
本组死亡8例慢性重型肝炎患者，尽管经ALSS治疗后暂时症状有好转，生化指标有改善，但3～4 d后胆红素又迅速回升，全身情况恶化。提示其肝细胞再生能力差，疗效不如急性、亚急性重肝。与文献报道相似[4]。
ALSS是以血液净化为基础的体外循环系统，具有一定危险性，而重型肝炎病情重，凝血机制差，常并发多脏器衰竭，如操作不当，血液引出过多、过快，而补充又不及时，易造成低血压休克。同时体外循环肝素化易加重出血。且应用大量异体血浆和创伤性插管，长期留置静脉导管，易发生过敏和感染。本组病例并发症以血浆过敏为主，因此治疗中适当应用糖皮质激素，以防止过敏反应。同时应在心电、血压监护下进行ALSS治疗，我们观察21例患者治疗中未发生心血管系统和电解质紊乱的并发症，这说明只要密切注意是可以预防的。本文21例重型肝炎患者75次ALSS治疗前后比较，患者胆红素有明显下降，血白蛋白高，血白、球蛋白比例由倒置转为正常，结合患者临床症状和其它肝功能指标改善均有显著性差异，提示应用ALSS是治疗重型肝炎和高胆红素血症的一种有效手段。此外ALSS对有肝萎缩及深度肝昏迷的重肝疗效较差，提示了早期治疗的重要性。
, 百拇医药
*本课题为广东省自然科学基金资助项目[批号：(1998)0095]
参考文献
1 Agishi T, Nakagawa Y, Teraoka S, et al. Plasma exchange as a reacue strategy for hepatic failure. ASAIO Trans, 1994,40:77
2 Frederick D. Clinical experience with a bioartificial liver in the treatment of severe liver failure. Ann Surg， 1997,225(5) :484
3 江元森,姚集鲁.人工肝支持系统的研究进展.广东医学，1999，20(1)：70
4 李兰娟，黄建荣,陈江华，等.人工肝支持系统治疗重型病毒性肝炎的研究.中华肝脏病杂志， 1997，5(4)：202, 百拇医药
单位：江元森 陈幼明 姚集鲁 李学俊 曾彩虹 邓练贤 陆玮伦 邓 友 中山医科大学附属第三医院 510630
关键词：人工肝支持系统；重型肝炎；血浆置换
广东医学990504 摘要：目的 观察应用人工肝支持系统(ALSS)治疗重型肝炎的临床疗效。方法 对21例重型肝炎在综合对症治疗基础上同时给予ALSS治疗。结果 亚急性重型肝炎治愈好转率66.7%，慢性重型肝炎治愈好转率42.8%，降低了重型肝炎病死率。结论 ALSS为重型肝炎提供了较为安全、有效的治疗手段，也为肝移植的开展提供了条件。ALSS对重型肝炎的早期疗效较好。
Therapeutic effect of artificial liver support system on severe viral hepatitis
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Jiang Yuansen, Chen Youming, Yao Jilu, et al.
3rd Affilliated Hospital, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510630
Abstract Objective To study the therapeutic effect of artificial liver support system (ALSS) on severe viral hepatitis.Methods Subjects in the present study consisted of 21 patients (mean age 38.5 years) with severe viral hepatitis .The patitis received a combined hepatotherapy with the ALSS. Results The cure and improved rate in group of subacute severe viral hepatitis reached to 66.7%, but that of the cure and improved rate in group of chronic severe viral hepatitis was 42.8% and worth attempting in reducing mortality of severe viral hepatitis.Conclusions ALSS is an effective and safe means for therapy of severe viral hepatitis, it may be used to support liver transplantation.
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Key words Artificial liver support system Severe viral hepatitis Plasma exchange
尝试应用人工肝支持系统(artificial liver support system, ALSS) 治疗重型病毒性肝炎，在综合护肝治疗的同时，用血浆置换(PE)治疗，将患者血浆和血细胞分离，弃去含有毒性物质的血浆，补充新鲜血浆、蛋白物质，起到治疗期的支持作用，使病变的肝脏通过再生而修复其功能。我院于1998年10月～1999年3月应用人工肝支持系统对21例重型肝炎进行了75次治疗，取得较好的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文21例重型肝炎患者，均为男性，年龄9～62岁，平均年龄38.5岁。其中14例为慢性重型肝炎，6例为亚急性重型肝炎，1例为肝豆状核病、肝衰竭。诊断按1995年第五次全国传染病寄生虫病学术会议修订的诊断标准。治疗前凝血酶原时间26～60 s(正常对照13 s)，平均35.3 s，胆红素463～1 240 μmol/L，平均525 μmol/L。21例患者均检测血清肝炎病毒甲、乙、丙、丁、戊系列，乙型肝炎感染20例，其中乙型肝炎重叠戊肝感染4例，乙型肝炎重叠丙型肝炎1例。
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1.2 治疗方法 21例患者入院后均按重型肝炎常规检查和综合护肝对症等治疗，同时给予人工肝支持系统治疗，首次治疗前先选用单针双腔导管，建立股静脉通道，每次治疗结束时用肝素封闭留置待下次用。选用KM-8800型血浆置换装置(日本产)，用血浆置换+血液灌流。第1～2周2～3次，以后每周1次至病情稳定，每人约2～6次，平均3次，每次血浆置换量2 000～4 000 mL，分离血浆速度25～30 mL/min, 补入血浆及代用品量2 500～4 500 mL，白蛋白20～40 g，血浆置换流量60～100 mL/min, 每次治疗时间3～5 h。
治疗前后预防性应用抗菌药物，治疗前常规应用地塞米松2.5～5 mg, 治疗中反复监测凝血酶原时间(PT)，根据PT值调整肝素量和结束时鱼精蛋白量，每次用低分子肝素0.4 mg，鱼精蛋白10～25 mg。治疗中进行心电、血压监护，密切观察病情变化及跨膜压和动静脉压数，严格治疗室内消毒及室温调控，每次治疗前后测定血肝肾功能、电解质、内毒素等。
, 百拇医药
2 结果
2.1 临床症状 治疗前21例患者中有肝昏迷13例，其中8例有II级肝昏迷治疗后神志转清，3例有III级肝昏迷经治疗后神志改善，2例IV级肝昏迷治疗后肝昏迷变轻似有好转，但随病情变化，继之昏迷又渐加深。经ALSS治疗后13例肝昏迷患者有11例神志清醒，清醒率为84.6%(P<0.01)。
2.2 肝功能、生化 经ALSS治疗前后，血小板、白细胞、红细胞计数、电解质均无明显变化。血清ALT有所下降，白蛋白轻度增高。经统计学处理，差异无显著性。胆红素(Bil)、内毒素(ET)较治疗前明显下降，凝血酶原活动度(PTA)明显升高。经统计学处理其均值与标准差有显著性(见表1)。置换出的血浆中含有不同量的Bil、ET、 过氧化脂质。在进行ALSS治疗前有3例患者血BUN、Scr、血清钾均增高，经2～3次ALSS治疗后，有2例降至正常。1例无改善，最终死于肾衰。
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表1 ALSS治疗前后Bil、PTA、ET的变化(±s) 项目
例数
治疗前
治疗后
P值
Bil(μmol/L)
21
415.3±116.7
286.5±108.3
<0.01
PTA(%)
21
, http://www.100md.com
19.86±6.32
40.3±18.56
<0.01
ET(ng/L)
21
45.6±12.3
24.2±6.8
<0.05
2.3 并发症的发生率及类型 75次治疗中出现并发症15次(20%)，其中血浆过敏7次(9.3%)，血压下降2次(2.6%)，留置管感染3次(4.0%)，留置管出血3次(4.0%)，经治疗后及时恢复。1例血浆过敏反应休克，停止ALSS治疗，经抗过敏及抗休克治疗后症状缓解。
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2.4 治疗结果分析 21例经ALSS治疗后，治愈好转10例，其中亚急性重肝4例(其中2例肝移植成功)，死亡2例，治愈好转率66.7%。慢性重肝治愈好转6例，死亡8例，治愈好转率42.8%。1例肝豆状核病合并肺部感染、肝性脑病死亡。
3 讨论
应用ALSS对21例重型肝炎进行75次治疗，治疗后患者症状、体征均明显减轻，肝功能明显改善，Bil、ET明显降低，PTA明显回升。亚急性重型肝炎治愈好转率66.7%，其中2例亚急性重肝经ALSS治疗后成功进行了肝移植。慢性重型肝炎治愈好转率42.8%，明显降低了病死率，表明ALSS为重型肝炎治疗提供了一个较安全有效的方法，也为肝移植的开展提供了条件。
血浆置换疗法的作用机理可能在于部分清除了患者体内中分子量以上有毒物质如内毒素、胆红素、胆酸、过氧化脂质及多种血管活性物质，减轻了肝内炎症。与此同时，作为置换的新鲜冰冻同型血浆补充了血浆蛋白、凝血因子、调理素等生物活性物质，既可减轻水肿、出血，又可减少机体的感染机会，控制内毒素的产生，解除其对肝细胞的毒性作用，有利于肝细胞的再生和修复，从而出现有利于临床的转机[1]。本文观察患者治疗后血清Bil、PTA、ET水平明显下降, 肝昏迷症状明显改善，临床症状和其它肝功能、生化指标改善差异均有显著性(P<0.01)。如同时联合应用生物人工肝，则可能更有满意的疗效[2，3]。但此研究目前还在动物实验阶段，可望将不断完善并进入临床应用。
, 百拇医药
本组死亡8例慢性重型肝炎患者，尽管经ALSS治疗后暂时症状有好转，生化指标有改善，但3～4 d后胆红素又迅速回升，全身情况恶化。提示其肝细胞再生能力差，疗效不如急性、亚急性重肝。与文献报道相似[4]。
ALSS是以血液净化为基础的体外循环系统，具有一定危险性，而重型肝炎病情重，凝血机制差，常并发多脏器衰竭，如操作不当，血液引出过多、过快，而补充又不及时，易造成低血压休克。同时体外循环肝素化易加重出血。且应用大量异体血浆和创伤性插管，长期留置静脉导管，易发生过敏和感染。本组病例并发症以血浆过敏为主，因此治疗中适当应用糖皮质激素，以防止过敏反应。同时应在心电、血压监护下进行ALSS治疗，我们观察21例患者治疗中未发生心血管系统和电解质紊乱的并发症，这说明只要密切注意是可以预防的。本文21例重型肝炎患者75次ALSS治疗前后比较，患者胆红素有明显下降，血白蛋白高，血白、球蛋白比例由倒置转为正常，结合患者临床症状和其它肝功能指标改善均有显著性差异，提示应用ALSS是治疗重型肝炎和高胆红素血症的一种有效手段。此外ALSS对有肝萎缩及深度肝昏迷的重肝疗效较差，提示了早期治疗的重要性。
, 百拇医药
*本课题为广东省自然科学基金资助项目[批号：(1998)0095]
参考文献
1 Agishi T, Nakagawa Y, Teraoka S, et al. Plasma exchange as a reacue strategy for hepatic failure. ASAIO Trans, 1994,40:77
2 Frederick D. Clinical experience with a bioartificial liver in the treatment of severe liver failure. Ann Surg， 1997,225(5) :484
3 江元森,姚集鲁.人工肝支持系统的研究进展.广东医学，1999，20(1)：70
4 李兰娟，黄建荣,陈江华，等.人工肝支持系统治疗重型病毒性肝炎的研究.中华肝脏病杂志， 1997，5(4)：202, 百拇医药