锁骨下静脉穿刺置管的护理
作者：周玉兰
单位：周玉兰 广州医学院第一附属医院内科(510120)
关键词：锁骨下静脉 穿刺术 护理
广东医学990537摘要：目的 探讨锁骨下静脉穿刺置管的护理对成功置管的影响，以减少深静脉穿刺置管的感染、栓塞、凝固、脱落等并发症。方法 对该院血液消化病区54例锁骨下静脉穿刺置管施行精心细致的护理工作，并进行经验总结。结果 54例均置管成功，无一例发生上述并发症。结论 预防感染是置管成功的关键；预防空气栓塞是安全置管的保证；避免导管阻塞是置管的要点；预防导管脱落是置管的重点。锁骨下静脉穿刺置管的成功对保证重症及化疗病人的抢救和治疗具有重要意义，值得推广。
建立有效的静脉输液通道是进行化疗、抢救危重病人和大量输液的重要手段。深静脉穿刺置管可减少因化疗药物外渗引起的不良反应，对休克末鞘静脉穿刺困难的病人可迅速建立补液通道，及时补充血容量，对严重营养不良，需大量输液的病人可延长输液时间，减少重复穿刺的次数。自1997年2月～1998年7月，我院血液消化病区共行锁骨下静脉置管54例。现将我们的体会介绍如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 实施锁骨下静脉置管的各类病人共54例，其中男34例，女20例，年龄21～73岁，平均56岁。恶性血液病31例，晚期癌肿7例，心源性休克3例，极度营养不良4例，肝硬化9例。留管时间5～72 d，平均31 d。
1.2 操作方法 54例锁骨下静脉置管均采用ARROW国际公司生产的Product No. ES-O4301单管或Product No. CS-17702-E双管穿刺针，均取右锁骨下静脉。穿刺时患者取头低仰卧位，垫高胸背部，面部转向操作者对侧，操作者在患者的锁骨中内1/3交界处下2 cm处作局麻，针尖指向胸骨上切迹进针，边进针边回抽注射器，抽到有静脉血后即推注少量25 u/mL浓度的肝素，然后插入导引钢丝至静脉，拔出穿刺针，用扩张器扩张静脉，再沿钢丝将静脉留置管一并送入锁骨下静脉，最后作局部缝线固定[1]。穿刺当天和次日，各选用9.5 cm×8.5 cm Opsite纱块敷料固定，第3天起改用10 cm×12 cm IV 3000薄膜固定，每隔3 d更换1次。每次更换敷料时应予2.5%碘酒和75%酒精，从穿刺点中心向周围作环形消毒，反复3次。要求动作轻柔，适当按压。注意观察穿刺局部有否红、肿、热、痛及皮肤破损，渗血、渗液等情况。衔接处要用无菌纱块包裹，并注意观察有否滑脱。
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2 结果
54例锁骨下静脉置管病人在拔管后剪下导管尖端作细菌培养，结果均无细菌和真菌生长。无出现静脉炎和栓塞等并发症。
在恶性血液病病人化疗过程中，无一例出现外渗、皮肤坏死；在心源性休克病人抢救中，均能及时提升血压，使抢救成功。
3 讨论
3.1 预防感染是置管成功的关键
穿刺过程要严格遵守无菌操作原则，进针处周围皮肤要严格消毒，穿刺现场应尽量减少人员走动。
对穿刺部位也要严格无菌操作实行局部换药。一般情况下，可3 d更换无菌薄膜一块。若导管周围渗血、渗液或病人出汗较多时，应及时更换。保持皮肤干燥，避免细菌在周围残留而致感染。导管输液应采用密闭式，导管衔接部位要用无菌纱块包裹。
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病人化疗时，有条件可住单间(必要时入住化疗床)。病房每天用紫外线灯照射两次，每次30 min，每次照射后再用“施乐氏空气消毒剂”作空气喷雾消毒。
3.2 防止空气栓塞是安全置管的保证 更换药液要及时。换管时应将输液器内的空气彻底排尽。每15～30 min巡视病人1次，避免液体滴空，慎防接口滑脱或衔接不当造成空气栓塞，危及病人生命。
3.3 避免导管阻塞或凝血是影响置管时间长短的重点 病人输液后应予25 u/mL肝素稀释液封注导管。封管时，用注射器吸取肝素稀释液2 mL，消毒肝素栓后，针头插入肝素栓0.5 cm，先缓慢注入1 mL。再快速推入0.5 mL，最后剩下0.5 mL边注入，针头边退出。封管动作要快速，以免时间过长造成管内凝血。再次输液时，要先回抽，检查管腔有无栓塞。为避免造成导管内凝血阻塞，输液过程中应注意管道衔接处有否脱离。此外，一些成分粘稠的液体(如全血、血小板、脂肪乳等)易在管壁沉积发生管内阻塞或凝血，故锁骨下静脉置管一般情况下不作输血等之用。如情况紧急，需输上述液体，可适当加快输液速度。严禁从管内抽血、推注药液。若出现阻塞或凝血时，应用25 u/mL肝素稀释液或5 000 u/mL尿激酶稀释液疏通导管。
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3.4 预防导管滑落是延长置管时间的重要因素 深静脉穿刺在留置中易发生滑脱，除了导管固定不妥，病人意外拔脱的原因外，病人用力咳嗽，使胸内压瞬间升高，导管向外退出也是重要原因之一。为减少和防止留置导管滑脱，我们采取了以下方法：①加强巡视，做好床边交接班，将导管留在皮肤外的刻度列入交接斑内容，便于及时确认导管有否移位。②固定好导管。缝皮时应打双结固定，换敷料时应动作轻柔，适度按压。③加强呼吸道护理：教会病人有效的咳嗽方法，必要时可予雾化吸入，防止因频繁咳嗽致导管滑脱。④若发现导管已向外滑脱，可按文献报道[2]中提及的方法进行处理。
总之，锁骨下静脉置管是一种安全、有效的穿刺方法。既方便了病人，使病人双手活动自如，生活质素提高，又避免了护士多次重复的静脉穿刺，减少了病人的痛苦，普遍受到欢迎。其在重症及化疗病人中的作用更是其它穿刺方法所不能代替的，应受到重视与推广。
参考文献
1 何仲海，金朝俊.锁骨下静脉穿刺术在内科重症的临床应用.临床医学，1995，15(4)：27
2 盛 阳.深静脉置管病人的护理.黑龙江护理杂志，1998，4(2)：6, 百拇医药
单位：周玉兰 广州医学院第一附属医院内科(510120)
关键词：锁骨下静脉 穿刺术 护理
广东医学990537摘要：目的 探讨锁骨下静脉穿刺置管的护理对成功置管的影响，以减少深静脉穿刺置管的感染、栓塞、凝固、脱落等并发症。方法 对该院血液消化病区54例锁骨下静脉穿刺置管施行精心细致的护理工作，并进行经验总结。结果 54例均置管成功，无一例发生上述并发症。结论 预防感染是置管成功的关键；预防空气栓塞是安全置管的保证；避免导管阻塞是置管的要点；预防导管脱落是置管的重点。锁骨下静脉穿刺置管的成功对保证重症及化疗病人的抢救和治疗具有重要意义，值得推广。
建立有效的静脉输液通道是进行化疗、抢救危重病人和大量输液的重要手段。深静脉穿刺置管可减少因化疗药物外渗引起的不良反应，对休克末鞘静脉穿刺困难的病人可迅速建立补液通道，及时补充血容量，对严重营养不良，需大量输液的病人可延长输液时间，减少重复穿刺的次数。自1997年2月～1998年7月，我院血液消化病区共行锁骨下静脉置管54例。现将我们的体会介绍如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 实施锁骨下静脉置管的各类病人共54例，其中男34例，女20例，年龄21～73岁，平均56岁。恶性血液病31例，晚期癌肿7例，心源性休克3例，极度营养不良4例，肝硬化9例。留管时间5～72 d，平均31 d。
1.2 操作方法 54例锁骨下静脉置管均采用ARROW国际公司生产的Product No. ES-O4301单管或Product No. CS-17702-E双管穿刺针，均取右锁骨下静脉。穿刺时患者取头低仰卧位，垫高胸背部，面部转向操作者对侧，操作者在患者的锁骨中内1/3交界处下2 cm处作局麻，针尖指向胸骨上切迹进针，边进针边回抽注射器，抽到有静脉血后即推注少量25 u/mL浓度的肝素，然后插入导引钢丝至静脉，拔出穿刺针，用扩张器扩张静脉，再沿钢丝将静脉留置管一并送入锁骨下静脉，最后作局部缝线固定[1]。穿刺当天和次日，各选用9.5 cm×8.5 cm Opsite纱块敷料固定，第3天起改用10 cm×12 cm IV 3000薄膜固定，每隔3 d更换1次。每次更换敷料时应予2.5%碘酒和75%酒精，从穿刺点中心向周围作环形消毒，反复3次。要求动作轻柔，适当按压。注意观察穿刺局部有否红、肿、热、痛及皮肤破损，渗血、渗液等情况。衔接处要用无菌纱块包裹，并注意观察有否滑脱。
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2 结果
54例锁骨下静脉置管病人在拔管后剪下导管尖端作细菌培养，结果均无细菌和真菌生长。无出现静脉炎和栓塞等并发症。
在恶性血液病病人化疗过程中，无一例出现外渗、皮肤坏死；在心源性休克病人抢救中，均能及时提升血压，使抢救成功。
3 讨论
3.1 预防感染是置管成功的关键
穿刺过程要严格遵守无菌操作原则，进针处周围皮肤要严格消毒，穿刺现场应尽量减少人员走动。
对穿刺部位也要严格无菌操作实行局部换药。一般情况下，可3 d更换无菌薄膜一块。若导管周围渗血、渗液或病人出汗较多时，应及时更换。保持皮肤干燥，避免细菌在周围残留而致感染。导管输液应采用密闭式，导管衔接部位要用无菌纱块包裹。
, http://www.100md.com
病人化疗时，有条件可住单间(必要时入住化疗床)。病房每天用紫外线灯照射两次，每次30 min，每次照射后再用“施乐氏空气消毒剂”作空气喷雾消毒。
3.2 防止空气栓塞是安全置管的保证 更换药液要及时。换管时应将输液器内的空气彻底排尽。每15～30 min巡视病人1次，避免液体滴空，慎防接口滑脱或衔接不当造成空气栓塞，危及病人生命。
3.3 避免导管阻塞或凝血是影响置管时间长短的重点 病人输液后应予25 u/mL肝素稀释液封注导管。封管时，用注射器吸取肝素稀释液2 mL，消毒肝素栓后，针头插入肝素栓0.5 cm，先缓慢注入1 mL。再快速推入0.5 mL，最后剩下0.5 mL边注入，针头边退出。封管动作要快速，以免时间过长造成管内凝血。再次输液时，要先回抽，检查管腔有无栓塞。为避免造成导管内凝血阻塞，输液过程中应注意管道衔接处有否脱离。此外，一些成分粘稠的液体(如全血、血小板、脂肪乳等)易在管壁沉积发生管内阻塞或凝血，故锁骨下静脉置管一般情况下不作输血等之用。如情况紧急，需输上述液体，可适当加快输液速度。严禁从管内抽血、推注药液。若出现阻塞或凝血时，应用25 u/mL肝素稀释液或5 000 u/mL尿激酶稀释液疏通导管。
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3.4 预防导管滑落是延长置管时间的重要因素 深静脉穿刺在留置中易发生滑脱，除了导管固定不妥，病人意外拔脱的原因外，病人用力咳嗽，使胸内压瞬间升高，导管向外退出也是重要原因之一。为减少和防止留置导管滑脱，我们采取了以下方法：①加强巡视，做好床边交接班，将导管留在皮肤外的刻度列入交接斑内容，便于及时确认导管有否移位。②固定好导管。缝皮时应打双结固定，换敷料时应动作轻柔，适度按压。③加强呼吸道护理：教会病人有效的咳嗽方法，必要时可予雾化吸入，防止因频繁咳嗽致导管滑脱。④若发现导管已向外滑脱，可按文献报道[2]中提及的方法进行处理。
总之，锁骨下静脉置管是一种安全、有效的穿刺方法。既方便了病人，使病人双手活动自如，生活质素提高，又避免了护士多次重复的静脉穿刺，减少了病人的痛苦，普遍受到欢迎。其在重症及化疗病人中的作用更是其它穿刺方法所不能代替的，应受到重视与推广。
参考文献
1 何仲海，金朝俊.锁骨下静脉穿刺术在内科重症的临床应用.临床医学，1995，15(4)：27
2 盛 阳.深静脉置管病人的护理.黑龙江护理杂志，1998，4(2)：6, 百拇医药