肺尖癌、肺上沟癌与Pancoast瘤、Pancoast综合征的区别和治疗
作者：杨劼 潘启深
单位：528000 广东省佛山市第一人民医院
关键词：
中国综合临床990502 肺尖癌是一种少见的特殊型肺癌，占肺癌总数的3.0%～5.0%。许多文献把肺尖癌、肺上沟癌与Pancoast瘤和Pancoast综合征混为一谈。事实上各有其不同含义，治疗上亦有所不同。
1 概念与病因
首先从解剖上区别。肺尖：即胸膜顶至锁骨上这一肺脏范围。它上端钝圆，高出锁骨内、中1/3上方约2～3cm，或第一肋软骨上方约2～4cm，近似一个圆锥体。肺上沟：是锁骨下动脉通过胸膜对肺上叶尖部的压迹，位于肺尖顶直下约2～3cm，从内斜向前外上方，属肺尖区内。肺尖邻近有一些重要结构，自前向后依次为锁骨下静脉和颈静脉、膈神经和迷走神经、锁骨下动脉和颈总动脉、喉返神经、第8对颈神经(C8)和第1对胸神经(T1)。C8～T1神经根主要参与构成尺神经，是手臂尺侧屈肌及手部肌肉的运动神经，也是手臂尺侧皮肤的感觉神经。
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肺尖区域的癌变称为肺尖癌，在肺上沟内发生的癌变称肺上沟癌。从解剖位置上讲，肺尖癌可包括肺上沟癌，而肺上沟癌不能代表肺尖癌。由于二者临床症状大多相似，在实际工作中难以区别开来，所以有作者认为在概念上应有所区别[1]，而在诊断时可统称为“肺尖癌”。
其次从病理病因上区别。许多人以为Pancoast瘤(肺上沟瘤)就是肺尖癌、肺上沟癌，实际上也是有区别的。肿瘤(tumor)有良恶性之分，一般根据组织发生即组织来源命名，良性瘤在其来源组织名称后加一“瘤”字，恶性肿瘤则在其来源组织名称后加上“癌”或“肉瘤”，来源于上皮组织的统称为癌(carcinoma)，从间叶组织发生的恶性肿瘤统称为肉瘤(sarcoma)。
Pancoast瘤是1932年由美国放射学家Pancoast首先描述的。凡是肺尖部的任何病变压迫或侵犯了C8、T1神经根、交感神经节或星状神经节，而产生一系列特殊症状和体征者，均属于本病范畴。它包括该区域的①原发性肿瘤：如原发性肺癌，脊柱、颈肋肿瘤，喉癌，何杰金病，胸膜间皮瘤，骨髓瘤等。②转移瘤：如胃、胰腺、肾、前列腺、甲状腺、乳腺、骨骼、食管、宫颈等恶性肿瘤转移至肺尖部。③其它非恶性病变：如良性肿瘤、结核、炎症和损伤、棘球囊肿病(hydatid cysts)。还有作者提出“疤痕癌”在本病发生中的重要作用[2～5]。
, 百拇医药
肺尖癌虽在Pancoast瘤中占绝大多数，但并不等于Pancoast瘤。
另外，字义上也有区别。不少文献把Pancoast瘤也称之为Pancoast综合征，二者同义。事实上，tumor(肿瘤)与syndrome(综合征)是两种完全不同的概念，不能把二者混淆在一起。所谓Pancoast综合征是由于肺尖部与周围组织紧密相连，此处病变常常压迫或侵犯周围组织，产生三大症状，即①肩痛；②C8～T1神经根受累所致的上肢尺神经分布区痛；③交感神经节受累所致的Horner综合征。X线检查有肺尖区肿块阴影，可伴有局部软组织浸润和椎体或肋骨破坏征象。它不是一种疾病的概念，更不能表明什么病因。
肺尖癌生长的特点是相对局限化，直到后期才转移到肺门、纵隔或斜角肌淋巴结，所以早期不一定侵犯周围组织器官而出现Pancoast综合征的三大症状，可能只出现其中之一症状。
, 百拇医药 在临床工作中，如肺尖部有病变，又出现上述症状，而病因不明，可先诊断为Pancoast瘤，如病因已明确，则应写明肺尖部何病变。确诊需依靠X线胸片、CT或MR等影像学检查和经皮细针肺穿刺活检等检查方法。
2 治疗与预后
肺尖癌属Ⅲ期，病理类型以鳞癌占多数(60%以上)，其次为腺癌，其它较少见。
2.1 放疗 单纯放疗主要适用于不宜或不愿手术的患者。王锦泰等[6]采用60Co外照射，前后对穿野，照射范围包括原发灶及侵犯区域外2cm。当肿瘤量45～55Gy/4～6周后缩野补照10～20Gy，总肿瘤量65～70Gy/6～7周。放疗时应注意避免损伤脊髓和肺。
有作者认为[7]：目前常规应用的γ、X和β射线为低LET射线，对处于乏氧状态的癌细胞杀伤效应差，所以治疗效果受到一定的限制；而快中子为高LET射线，在放射生物学方面有以下特点：①克服肿瘤细胞相对乏氧；②相对生物效应(RBE)较高；③不受细胞周期的影响；④亚致死损伤和潜在致死性损伤的修复少。目前的报道都认为快中子或混合射线治疗Pancoast瘤效果明显优于单光子放疗。
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绝大多数作者认为约有63.0%的肺尖癌可以进行手术切除，如对这些病人进行术前放疗，则手术切除率可达98.0%。术前放疗的目的就在于使病灶局限化，缩小手术范围，提高手术根治的成功率。
姜淑真等[8]采用的方法是：术前对原发灶、邻近纵隔及锁骨上区照射4 000cGy/4周，休息2～4周后手术，术后按病情补充放疗或化疗。Fuller等[9]认为：大剂量持续常规分次放疗后进行手术的长期生存率较高，适用于治疗肺上沟瘤。但有作者认为：如给予全部灭癌剂量，则将杀灭或减少用于修复的正常组织，增加手术并发症。
术前放疗也优于术后放疗。对经过术前放疗和手术切除的肺尖癌病患者，再追加术后放疗，可增加肺放射性纤维化的危险性并累及臂丛神经，其原因多系放疗的累积量超过正常组织的耐受量所致。
2.2 手术 术前放疗后手术切除，是目前所主张的也是较有成效的治疗方法。Paulson提出的扩大性整块切除的范围包括：①患侧第1肋全部和第2、3肋后部；②第1～3胸椎受累的部分椎体及其横突；③肋间神经根、第8颈神经根、受累的臂丛神经下干，部分星状神经节和交感神经节链；④肺尖癌(酌情行肺段或肺叶切除术)、肺门及纵隔淋巴结。手术径路有前联合切口法(即经颈、切断锁骨)和经后侧胸途径。
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Tatsumura等[10]认为Paulson描述的径路难以接近真正的Pancoast瘤，特别是肿瘤已侵及邻近组织，增加了损伤邻近组织的危险性。介绍了一种新的外科手术径路：切口始于第2或第3胸椎，沿椎旁和肩胛骨向下延续，到肩胛骨，然后上升到乳头水平，终止于约腋前线处。如果肺尖部病变局限于胸顶部或前胸壁，没有侵犯锁骨下血管、臂丛和其它锁骨上区域，切口到此为止。如果肺尖部病变已侵犯周围组织，可将切口向前上延伸到胸锁关节。通常从第3肋间进胸，横断第3后肋，有时需要横断第2和第4后肋。用肋骨牵开器撑开。该径路能使肩胛骨抬高，远离胸壁，提供后胸壁宽阔的视野，能直接观察胸顶和锁骨上下区域的解剖情况，更易接近肺尖部以及已侵犯胸顶部的肿瘤，更易分离胸顶部严重的粘连。
对于手术适应症各家意见不一，有人指出：胸椎、纵隔(包括大血管、食管)、C8、T1高位臂丛神经侵犯者，属于手术禁忌，也有人认为轻度的椎体浸润(CT上椎体无明显破坏)、锁骨下动脉、肋骨、臂丛神经下干侵犯者，仍可积极手术切除，某些病例也可获长期生存。同侧锁骨上淋巴节转移并非手术之绝对禁忌症，在一定程度上它较纵隔淋巴结转移的手术预后为佳；曾有原发灶+锁骨上淋巴结切除后55个月依然存活的报告。
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Macchiarini等[11]认为肺尖非小细胞癌(NSCLC)侵犯壁层胸膜、重要骨骼和神经血管与瘤体大、肿瘤分化程度低、细胞生长控制异常、肿瘤增殖程度高等因素有关，但血管增生程度是决定肿瘤转移的根本因素，并能影响以后的治疗成败。因此，术后有应用抗血管生成药的必要。
有人认为本病各种治疗方法，疗效均不满意，不论术前放疗或术后放疗，生存时间一般约1年。日本森田等报道用快中子治疗32例Pancoast瘤的结果，局部控制率为44.0%，5年生存率为20.0%(ⅢA期34.0%，ⅢB期15.0%)，疼痛缓解率为62.5%，鳞癌疗效优于腺癌。也有报道采用术前放疗，然后行扩大性手术等综合治疗，5年生存率可达31.0%，10年生存率可达26.0%。所以对于肺尖癌，不但要争取早期诊断，而且要积极地给予综合治疗，才可提高生存率。
参考文献
1 闫吉修，张后洋，张守贞.关于肺尖癌、肺上沟癌及Pancoast瘤概念的磋商.河南肿瘤学杂志，1996，9(4)：313
, 百拇医药
2 胡华成.Pancoast瘤.中国实用内科杂志，1993，13(10)：615
3 Vandenplas O，Mercenier C，Trigaux J T，et al.Pancoast’s syn-
drome due to pseudomonas aeruginosa infection of the lung apex.Thorox，1991，46(9)：683
4 Rabano A，Lasala M，Hernandez P，et al.Thyroid carcinoma
presenting as pancoast’s syndrome.Thorax，1991，46(4)：270
5 Gotterer N，Lossos I，Breuer R，et al.Pancoast’s syndrome
, http://www.100md.com
caused by primary pulmonary hydatid cyst.Respiratory Medicine，1990，84(2)：169
6 王锦泰，李东石.肺上沟癌15例放射治疗分析.中国放射肿瘤学杂志，1990，4(2)：132
7 冯林春，曾逖闻.非小细胞肺癌的快中子治疗.国外医学临床放射学分册，1995，18(3)：184
8 姜淑真，张力军.肺尖癌26例分析.中国肿瘤临床，1993，20
(10)：774
9 Fuller DB，Chambers JS.Superior sulcus tumors：combined
modality.Ann Thorax Surg，1994，57(5)：1133
, http://www.100md.com
10 Tatsumura T，Sato H，Mori A，et al.A new surgical approach to apical segment lung disease，including carcinomas and inflammatory diseases.J Thorac Cardiovasc Surg，1994，107(1)：32
11 Macchiarini P，Fontanini G，Dulment E，et al.Angiogenesis：An indicator of metastasis in non-small cell lung cancer invading the thoracic inlet.Ann Thorac Surg，1994，57(6)：1534
[收稿：1998-06-11 修回：1999-01-05], 百拇医药
单位：528000 广东省佛山市第一人民医院
关键词：
中国综合临床990502 肺尖癌是一种少见的特殊型肺癌，占肺癌总数的3.0%～5.0%。许多文献把肺尖癌、肺上沟癌与Pancoast瘤和Pancoast综合征混为一谈。事实上各有其不同含义，治疗上亦有所不同。
1 概念与病因
首先从解剖上区别。肺尖：即胸膜顶至锁骨上这一肺脏范围。它上端钝圆，高出锁骨内、中1/3上方约2～3cm，或第一肋软骨上方约2～4cm，近似一个圆锥体。肺上沟：是锁骨下动脉通过胸膜对肺上叶尖部的压迹，位于肺尖顶直下约2～3cm，从内斜向前外上方，属肺尖区内。肺尖邻近有一些重要结构，自前向后依次为锁骨下静脉和颈静脉、膈神经和迷走神经、锁骨下动脉和颈总动脉、喉返神经、第8对颈神经(C8)和第1对胸神经(T1)。C8～T1神经根主要参与构成尺神经，是手臂尺侧屈肌及手部肌肉的运动神经，也是手臂尺侧皮肤的感觉神经。
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肺尖区域的癌变称为肺尖癌，在肺上沟内发生的癌变称肺上沟癌。从解剖位置上讲，肺尖癌可包括肺上沟癌，而肺上沟癌不能代表肺尖癌。由于二者临床症状大多相似，在实际工作中难以区别开来，所以有作者认为在概念上应有所区别[1]，而在诊断时可统称为“肺尖癌”。
其次从病理病因上区别。许多人以为Pancoast瘤(肺上沟瘤)就是肺尖癌、肺上沟癌，实际上也是有区别的。肿瘤(tumor)有良恶性之分，一般根据组织发生即组织来源命名，良性瘤在其来源组织名称后加一“瘤”字，恶性肿瘤则在其来源组织名称后加上“癌”或“肉瘤”，来源于上皮组织的统称为癌(carcinoma)，从间叶组织发生的恶性肿瘤统称为肉瘤(sarcoma)。
Pancoast瘤是1932年由美国放射学家Pancoast首先描述的。凡是肺尖部的任何病变压迫或侵犯了C8、T1神经根、交感神经节或星状神经节，而产生一系列特殊症状和体征者，均属于本病范畴。它包括该区域的①原发性肿瘤：如原发性肺癌，脊柱、颈肋肿瘤，喉癌，何杰金病，胸膜间皮瘤，骨髓瘤等。②转移瘤：如胃、胰腺、肾、前列腺、甲状腺、乳腺、骨骼、食管、宫颈等恶性肿瘤转移至肺尖部。③其它非恶性病变：如良性肿瘤、结核、炎症和损伤、棘球囊肿病(hydatid cysts)。还有作者提出“疤痕癌”在本病发生中的重要作用[2～5]。
, 百拇医药
肺尖癌虽在Pancoast瘤中占绝大多数，但并不等于Pancoast瘤。
另外，字义上也有区别。不少文献把Pancoast瘤也称之为Pancoast综合征，二者同义。事实上，tumor(肿瘤)与syndrome(综合征)是两种完全不同的概念，不能把二者混淆在一起。所谓Pancoast综合征是由于肺尖部与周围组织紧密相连，此处病变常常压迫或侵犯周围组织，产生三大症状，即①肩痛；②C8～T1神经根受累所致的上肢尺神经分布区痛；③交感神经节受累所致的Horner综合征。X线检查有肺尖区肿块阴影，可伴有局部软组织浸润和椎体或肋骨破坏征象。它不是一种疾病的概念，更不能表明什么病因。
肺尖癌生长的特点是相对局限化，直到后期才转移到肺门、纵隔或斜角肌淋巴结，所以早期不一定侵犯周围组织器官而出现Pancoast综合征的三大症状，可能只出现其中之一症状。
, 百拇医药 在临床工作中，如肺尖部有病变，又出现上述症状，而病因不明，可先诊断为Pancoast瘤，如病因已明确，则应写明肺尖部何病变。确诊需依靠X线胸片、CT或MR等影像学检查和经皮细针肺穿刺活检等检查方法。
2 治疗与预后
肺尖癌属Ⅲ期，病理类型以鳞癌占多数(60%以上)，其次为腺癌，其它较少见。
2.1 放疗 单纯放疗主要适用于不宜或不愿手术的患者。王锦泰等[6]采用60Co外照射，前后对穿野，照射范围包括原发灶及侵犯区域外2cm。当肿瘤量45～55Gy/4～6周后缩野补照10～20Gy，总肿瘤量65～70Gy/6～7周。放疗时应注意避免损伤脊髓和肺。
有作者认为[7]：目前常规应用的γ、X和β射线为低LET射线，对处于乏氧状态的癌细胞杀伤效应差，所以治疗效果受到一定的限制；而快中子为高LET射线，在放射生物学方面有以下特点：①克服肿瘤细胞相对乏氧；②相对生物效应(RBE)较高；③不受细胞周期的影响；④亚致死损伤和潜在致死性损伤的修复少。目前的报道都认为快中子或混合射线治疗Pancoast瘤效果明显优于单光子放疗。
, 百拇医药
绝大多数作者认为约有63.0%的肺尖癌可以进行手术切除，如对这些病人进行术前放疗，则手术切除率可达98.0%。术前放疗的目的就在于使病灶局限化，缩小手术范围，提高手术根治的成功率。
姜淑真等[8]采用的方法是：术前对原发灶、邻近纵隔及锁骨上区照射4 000cGy/4周，休息2～4周后手术，术后按病情补充放疗或化疗。Fuller等[9]认为：大剂量持续常规分次放疗后进行手术的长期生存率较高，适用于治疗肺上沟瘤。但有作者认为：如给予全部灭癌剂量，则将杀灭或减少用于修复的正常组织，增加手术并发症。
术前放疗也优于术后放疗。对经过术前放疗和手术切除的肺尖癌病患者，再追加术后放疗，可增加肺放射性纤维化的危险性并累及臂丛神经，其原因多系放疗的累积量超过正常组织的耐受量所致。
2.2 手术 术前放疗后手术切除，是目前所主张的也是较有成效的治疗方法。Paulson提出的扩大性整块切除的范围包括：①患侧第1肋全部和第2、3肋后部；②第1～3胸椎受累的部分椎体及其横突；③肋间神经根、第8颈神经根、受累的臂丛神经下干，部分星状神经节和交感神经节链；④肺尖癌(酌情行肺段或肺叶切除术)、肺门及纵隔淋巴结。手术径路有前联合切口法(即经颈、切断锁骨)和经后侧胸途径。
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Tatsumura等[10]认为Paulson描述的径路难以接近真正的Pancoast瘤，特别是肿瘤已侵及邻近组织，增加了损伤邻近组织的危险性。介绍了一种新的外科手术径路：切口始于第2或第3胸椎，沿椎旁和肩胛骨向下延续，到肩胛骨，然后上升到乳头水平，终止于约腋前线处。如果肺尖部病变局限于胸顶部或前胸壁，没有侵犯锁骨下血管、臂丛和其它锁骨上区域，切口到此为止。如果肺尖部病变已侵犯周围组织，可将切口向前上延伸到胸锁关节。通常从第3肋间进胸，横断第3后肋，有时需要横断第2和第4后肋。用肋骨牵开器撑开。该径路能使肩胛骨抬高，远离胸壁，提供后胸壁宽阔的视野，能直接观察胸顶和锁骨上下区域的解剖情况，更易接近肺尖部以及已侵犯胸顶部的肿瘤，更易分离胸顶部严重的粘连。
对于手术适应症各家意见不一，有人指出：胸椎、纵隔(包括大血管、食管)、C8、T1高位臂丛神经侵犯者，属于手术禁忌，也有人认为轻度的椎体浸润(CT上椎体无明显破坏)、锁骨下动脉、肋骨、臂丛神经下干侵犯者，仍可积极手术切除，某些病例也可获长期生存。同侧锁骨上淋巴节转移并非手术之绝对禁忌症，在一定程度上它较纵隔淋巴结转移的手术预后为佳；曾有原发灶+锁骨上淋巴结切除后55个月依然存活的报告。
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Macchiarini等[11]认为肺尖非小细胞癌(NSCLC)侵犯壁层胸膜、重要骨骼和神经血管与瘤体大、肿瘤分化程度低、细胞生长控制异常、肿瘤增殖程度高等因素有关，但血管增生程度是决定肿瘤转移的根本因素，并能影响以后的治疗成败。因此，术后有应用抗血管生成药的必要。
有人认为本病各种治疗方法，疗效均不满意，不论术前放疗或术后放疗，生存时间一般约1年。日本森田等报道用快中子治疗32例Pancoast瘤的结果，局部控制率为44.0%，5年生存率为20.0%(ⅢA期34.0%，ⅢB期15.0%)，疼痛缓解率为62.5%，鳞癌疗效优于腺癌。也有报道采用术前放疗，然后行扩大性手术等综合治疗，5年生存率可达31.0%，10年生存率可达26.0%。所以对于肺尖癌，不但要争取早期诊断，而且要积极地给予综合治疗，才可提高生存率。
参考文献
1 闫吉修，张后洋，张守贞.关于肺尖癌、肺上沟癌及Pancoast瘤概念的磋商.河南肿瘤学杂志，1996，9(4)：313
, 百拇医药
2 胡华成.Pancoast瘤.中国实用内科杂志，1993，13(10)：615
3 Vandenplas O，Mercenier C，Trigaux J T，et al.Pancoast’s syn-
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4 Rabano A，Lasala M，Hernandez P，et al.Thyroid carcinoma
presenting as pancoast’s syndrome.Thorax，1991，46(4)：270
5 Gotterer N，Lossos I，Breuer R，et al.Pancoast’s syndrome
, http://www.100md.com
caused by primary pulmonary hydatid cyst.Respiratory Medicine，1990，84(2)：169
6 王锦泰，李东石.肺上沟癌15例放射治疗分析.中国放射肿瘤学杂志，1990，4(2)：132
7 冯林春，曾逖闻.非小细胞肺癌的快中子治疗.国外医学临床放射学分册，1995，18(3)：184
8 姜淑真，张力军.肺尖癌26例分析.中国肿瘤临床，1993，20
(10)：774
9 Fuller DB，Chambers JS.Superior sulcus tumors：combined
modality.Ann Thorax Surg，1994，57(5)：1133
, http://www.100md.com
10 Tatsumura T，Sato H，Mori A，et al.A new surgical approach to apical segment lung disease，including carcinomas and inflammatory diseases.J Thorac Cardiovasc Surg，1994，107(1)：32
11 Macchiarini P，Fontanini G，Dulment E，et al.Angiogenesis：An indicator of metastasis in non-small cell lung cancer invading the thoracic inlet.Ann Thorac Surg，1994，57(6)：1534
[收稿：1998-06-11 修回：1999-01-05], 百拇医药