病毒性肝炎慢性活动性病理诊断的量化指标
作者：魏连军 焦福兰
单位：魏连军 235300 安徽省砀山县人民医院内科，焦福兰 病理科
关键词：肝炎，病毒性，人；活组织检查，针吸；病理组织学；组织活动性指数
蚌埠医学院学报990516摘要 目的：通过对肝组织切片中各种基本病理变化分析，采用量化手段确定其在肝病诊断中的价值，建立肝脏病理量化诊断的标准。方法：选取基本病理变化11项作为诊断的慢性指标，各赋于一定的分值，分值相加为慢性活动性指数，观察慢性肝炎肝组织切片722份，并与常规读片及Knodell HAI评分系统对比，采用方差分析和q检验。结果：轻度慢性肝炎402例，中度慢性肝炎211例，重度慢性肝炎109例，三种疾病肝组织病理慢性活动性指数间差异均有显著性(P<0.01)。结论：指标应用方便，易于操作，观察全面细致，具有良好的区别性和可重复性。
中国图书资料分类法分类号 R 512.6 R 446.8
, 百拇医药
Numerical scoring system for assessing histological activity in chronic hepatitis
Wei Lianjun,Jiao Fulan
(Department of Infectious Diseases,Dangshan People's Hospital,Anhui 235300)
Abstract Objective:To establish a numerical scoring system in characterizing the pathologic changes in liver biopsy of chronic viral hepatitis and to evaluate their significance in diagnosis.Methods:Classified the pathological changes often appeared in the chronic hepatitis into 11 categories.A definite score was given to each category,the essential index,and each category was subdivided into 3 grades.Added up the numerical scores of each case and the sum was the histological chronic activity index. Seven hundred twenty-two patients with chronic hepatitis were studied,and compared with conventional readings and Knodell'HAI,calculated the results with F analysis and q test.Results:According to the conventional readings,402 cases belonged to mild,211 to middle and 109 to severe chronic hepatitis.The differences in histological chronic activity index among these 3 chronic hepatitis were significant.Conclusions:The histological chronic activity index can be used as an alternative or supplemental method to conventional or Knodell'HAI.
, http://www.100md.com
Key words hepatitis,viral,human;biopsy,needle;pathology;histological activity index
肝穿刺活组织检查是各型慢性肝病确诊的“金指标”。1992年起，我院探索肝组织病理状态的量化评分系统，观察慢性病毒性肝炎病理切片722份，现将结果予以报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1992～1996年，我院肝穿活检标本50例，外科直视下肝活检组织切片15例，外院借阅病理切片655例，共722份。根据1995年北京会议修订的《病毒性肝炎防治方案》〔1〕(以下简称1995北京方案)，所有病例均符合慢性病毒性肝炎的临床诊断。
1.2 方法与诊断标准 所有标本均常规切片两张，苏木精-伊红(HE)染色，高倍光学显微镜观察。每份标本的肝组织块长度均在10 mm以上，内含2个以上汇管区。(1)常规病理读片：标准为1995北京方案。(2)HAI评分：依照Knodell等〔2〕设计的评分方案。(3)肝组织病理量化评分：诊断标准为本课题组设计。该量化诊断方案选择11项最基本的病理变化作为评分指标，分变性、坏死、增生三大类，分别为①水泡样变性：C1-1；②气球样变性：C1-1；③脂肪变性：C5-3；④肝细胞核增生：C4-2；⑤界板破坏：C4-2；⑥碎屑样坏死：C6-2；⑦桥形坏死：C8-2；⑧汇管区纤维增生：C4-2；⑨星芒状纤维增生：C10-2；⑩弓形纤维形成：C12-2；
叶间胆管增生：C6-2。
, 百拇医药
每项指标后的“C”代表慢性指标(Chronic),第一个数字代表该指标的基础分值(essential index,EI)，第二个数字代表级差(scale score,SS)。基础分值根据其病理变化在肝病诊断中的地位确定；级差由该病变出现的数量和(或)程度对肝病诊断结果的影响确定，分三级，以“+”、“++”、“+++”表示。基础分值及级差的设置参照1995北京方案、Knodell HAI评分系统和《全军病毒性肝炎病理诊断试行方案》几经修正而确定。
如：碎屑样坏死C6-2，碎屑样坏死为慢性肝炎特征性病理变化，“+”表示损害仅为灶性，界板破坏较少，小叶结构完整，评为6分；“++”为坏死构成窄桥状，小叶结构大部分保存，评为8分；“+++”表示坏死已较宽，小叶结构失常，计分时基础分值6分加2个级差的分值4分，共为10分。11项指标分别计分，各分值再叠加成总分值为肝组织慢性活动性指数(histological chronic activity index,HCAI)。
, 百拇医药
1.3 统计学方法 采用方差分析和q检验。
2 结果
2.1 常规病理读片 轻度慢性肝炎(G1-2，S0-2)402例，中度慢性肝炎(G3，S2-3)211例，重度慢性肝炎(G4，S4)109例，共722例。
2.2 按Knodell HAI评分系统和按本课题组标准量化诊断 结果见表1。
表1 慢性肝炎按Knodell HAI评分分值和肝组织慢性活动性指数(
±s) 病种
n
, 百拇医药
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
总HAI分值
HCAI
轻度慢性肝炎
402
1.37±1.49
2.92±1.58
1.33±1.24
0.24±0.62
5.05±2.53
, 百拇医药
13.75±6.90
中度慢性肝炎
211
5.19±0.77**
3.20±1.08*
2.67±1.26
2.56±0.99**
13.03±2.54**
40.29±10.99**
重度慢性肝炎
, http://www.100md.com
109
5.49±0.91**
3.55±0.84**
3.45±0.98
3.00±0.85
15.53±2.64
50.02±9.78
F
, http://www.100md.com
—
844.48
10.11
170.65
903.53
1 103.34
1 086.69
P
—
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
, http://www.100md.com
<0.01
<0.01
MS组内
—
1.536
1.839
1.466
0.609
6.501
76.197
q检验：与轻度慢性肝炎比较*P<0.05，**P<0.01；与中度慢性肝炎比较△△P<0.01
, http://www.100md.com 3 讨论
3.1 慢性指标的选定 肝组织病理损害的慢性指标包括三个方面〔3〕：(1)肝小叶内变化：有变性坏死两个方面，变性主要有气球样变性、水泡样变性、脂肪变性等，坏死在急性肝组织损害中较常见，未列入慢性指标。(2)汇管区变化：主要有碎屑坏死及界板破坏、桥形坏死。碎屑样坏死是慢性肝炎特征性指标，中重度慢性肝炎还可有桥形坏死、小叶内变性坏死、汇管区碎屑样坏死和桥形坏死是慢性肝炎分级的主要依据，因而均列为慢性指标，所给分值亦较高。(3)增生性变化：包括肝实质增生和纤维增生，肝实质内双核细胞及多倍体细胞的比例基本反映实质增生的程度；纤维增生一般首先发生在汇管区，继而伸入肝实质形成星芒状纤维间隔及弓形纤维，破坏肝小叶正常结构，最终形成假小叶，被列为慢性肝炎分期的依据。
3.2 量化指标的应用 按Knodell HAI评分系统评分所得分值中，第Ⅰ项和第Ⅳ项为慢性肝炎所特有，第Ⅰ项分值轻度与中、重度慢性肝炎差异均有高度显著性(P<0.01)，而中、重度慢性肝炎分值差异无显著性(P>0.05)；第Ⅳ项分值，轻度与中、重度慢性肝炎差异有高度显著性(P<0.01)，中、重度慢性肝炎之间的差异亦有显著性(P<0.01)；Knodell HAI总分值在三种慢性肝炎之间差异均有高度显著性，具有一定的鉴别诊断价值。但该分值分级较粗大，各不同损害程度之间评分级差较小。Scheuer〔4〕对该指标提出过一些改进，我国1995北京会议分期分级标准显系脱胎于Knodell的设计〔2〕和Scheuer(1994)改进的指标，因而也存在着同样的问题。本课题组所设立的各项慢性指标，项目增多，级差加大，分别计分后再叠加成HCAI总分值，避免某单项指标异常变异的影响，使轻、中、重度慢性肝炎分值之间拉开距离，轻度与中、重度慢性肝炎之间差异均有高度显著性(P<0.01)，中、重度慢性肝炎之间差异亦有显著性(P<0.01)，具有良好的区别性。
, 百拇医药
3.3 诊断标准使用问题 判断任何一种诊断标准的优劣，首先应看该标准在各型疾病之间有无区别性、重复性，其次该指标在使用中是否方便、有效，便于操作。本课题组设计的方案正好具备这些特点，对各项基本病理变化逐一观察，记录结果采用“+”法，与全面细致、不漏掉任何一种基本病理变化的常规病理读片原则相吻合，全片读完后再根据各指标的基础分值及级差计算得分，应用较为方便。
(本文承北京医科大学田庚善教授指导，谨此志谢!)
安徽省科委重点科研计划项目〔皖科技字(1994)210号第47项〕
参考文献
1 病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志，1995，13(4)∶241
2 Knodell RG,Ishak KG,Black WC,et al.Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histolgical activity in asymptomatic chronic active hepatitis.Hepatology,1981,1(3)∶431
3 王泰龄，张泰和.病毒性肝炎病理分类的进展.中华病理学杂志，1996，25(2)∶67
〔收稿日期 1999-02-21〕, 百拇医药
单位：魏连军 235300 安徽省砀山县人民医院内科，焦福兰 病理科
关键词：肝炎，病毒性，人；活组织检查，针吸；病理组织学；组织活动性指数
蚌埠医学院学报990516摘要 目的：通过对肝组织切片中各种基本病理变化分析，采用量化手段确定其在肝病诊断中的价值，建立肝脏病理量化诊断的标准。方法：选取基本病理变化11项作为诊断的慢性指标，各赋于一定的分值，分值相加为慢性活动性指数，观察慢性肝炎肝组织切片722份，并与常规读片及Knodell HAI评分系统对比，采用方差分析和q检验。结果：轻度慢性肝炎402例，中度慢性肝炎211例，重度慢性肝炎109例，三种疾病肝组织病理慢性活动性指数间差异均有显著性(P<0.01)。结论：指标应用方便，易于操作，观察全面细致，具有良好的区别性和可重复性。
中国图书资料分类法分类号 R 512.6 R 446.8
, 百拇医药
Numerical scoring system for assessing histological activity in chronic hepatitis
Wei Lianjun,Jiao Fulan
(Department of Infectious Diseases,Dangshan People's Hospital,Anhui 235300)
Abstract Objective:To establish a numerical scoring system in characterizing the pathologic changes in liver biopsy of chronic viral hepatitis and to evaluate their significance in diagnosis.Methods:Classified the pathological changes often appeared in the chronic hepatitis into 11 categories.A definite score was given to each category,the essential index,and each category was subdivided into 3 grades.Added up the numerical scores of each case and the sum was the histological chronic activity index. Seven hundred twenty-two patients with chronic hepatitis were studied,and compared with conventional readings and Knodell'HAI,calculated the results with F analysis and q test.Results:According to the conventional readings,402 cases belonged to mild,211 to middle and 109 to severe chronic hepatitis.The differences in histological chronic activity index among these 3 chronic hepatitis were significant.Conclusions:The histological chronic activity index can be used as an alternative or supplemental method to conventional or Knodell'HAI.
, http://www.100md.com
Key words hepatitis,viral,human;biopsy,needle;pathology;histological activity index
肝穿刺活组织检查是各型慢性肝病确诊的“金指标”。1992年起，我院探索肝组织病理状态的量化评分系统，观察慢性病毒性肝炎病理切片722份，现将结果予以报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1992～1996年，我院肝穿活检标本50例，外科直视下肝活检组织切片15例，外院借阅病理切片655例，共722份。根据1995年北京会议修订的《病毒性肝炎防治方案》〔1〕(以下简称1995北京方案)，所有病例均符合慢性病毒性肝炎的临床诊断。
1.2 方法与诊断标准 所有标本均常规切片两张，苏木精-伊红(HE)染色，高倍光学显微镜观察。每份标本的肝组织块长度均在10 mm以上，内含2个以上汇管区。(1)常规病理读片：标准为1995北京方案。(2)HAI评分：依照Knodell等〔2〕设计的评分方案。(3)肝组织病理量化评分：诊断标准为本课题组设计。该量化诊断方案选择11项最基本的病理变化作为评分指标，分变性、坏死、增生三大类，分别为①水泡样变性：C1-1；②气球样变性：C1-1；③脂肪变性：C5-3；④肝细胞核增生：C4-2；⑤界板破坏：C4-2；⑥碎屑样坏死：C6-2；⑦桥形坏死：C8-2；⑧汇管区纤维增生：C4-2；⑨星芒状纤维增生：C10-2；⑩弓形纤维形成：C12-2；
叶间胆管增生：C6-2。, 百拇医药
每项指标后的“C”代表慢性指标(Chronic),第一个数字代表该指标的基础分值(essential index,EI)，第二个数字代表级差(scale score,SS)。基础分值根据其病理变化在肝病诊断中的地位确定；级差由该病变出现的数量和(或)程度对肝病诊断结果的影响确定，分三级，以“+”、“++”、“+++”表示。基础分值及级差的设置参照1995北京方案、Knodell HAI评分系统和《全军病毒性肝炎病理诊断试行方案》几经修正而确定。
如：碎屑样坏死C6-2，碎屑样坏死为慢性肝炎特征性病理变化，“+”表示损害仅为灶性，界板破坏较少，小叶结构完整，评为6分；“++”为坏死构成窄桥状，小叶结构大部分保存，评为8分；“+++”表示坏死已较宽，小叶结构失常，计分时基础分值6分加2个级差的分值4分，共为10分。11项指标分别计分，各分值再叠加成总分值为肝组织慢性活动性指数(histological chronic activity index,HCAI)。
, 百拇医药
1.3 统计学方法 采用方差分析和q检验。
2 结果
2.1 常规病理读片 轻度慢性肝炎(G1-2，S0-2)402例，中度慢性肝炎(G3，S2-3)211例，重度慢性肝炎(G4，S4)109例，共722例。
2.2 按Knodell HAI评分系统和按本课题组标准量化诊断 结果见表1。
表1 慢性肝炎按Knodell HAI评分分值和肝组织慢性活动性指数(
±s) 病种n
, 百拇医药
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
总HAI分值
HCAI
轻度慢性肝炎
402
1.37±1.49
2.92±1.58
1.33±1.24
0.24±0.62
5.05±2.53
, 百拇医药
13.75±6.90
中度慢性肝炎
211
5.19±0.77**
3.20±1.08*
2.67±1.26
2.56±0.99**
13.03±2.54**
40.29±10.99**
重度慢性肝炎
, http://www.100md.com
109
5.49±0.91**
3.55±0.84**
3.45±0.98
3.00±0.85
15.53±2.64
50.02±9.78
F
, http://www.100md.com
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844.48
10.11
170.65
903.53
1 103.34
1 086.69
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, http://www.100md.com
<0.01
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MS组内
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1.536
1.839
1.466
0.609
6.501
76.197
q检验：与轻度慢性肝炎比较*P<0.05，**P<0.01；与中度慢性肝炎比较△△P<0.01
, http://www.100md.com 3 讨论
3.1 慢性指标的选定 肝组织病理损害的慢性指标包括三个方面〔3〕：(1)肝小叶内变化：有变性坏死两个方面，变性主要有气球样变性、水泡样变性、脂肪变性等，坏死在急性肝组织损害中较常见，未列入慢性指标。(2)汇管区变化：主要有碎屑坏死及界板破坏、桥形坏死。碎屑样坏死是慢性肝炎特征性指标，中重度慢性肝炎还可有桥形坏死、小叶内变性坏死、汇管区碎屑样坏死和桥形坏死是慢性肝炎分级的主要依据，因而均列为慢性指标，所给分值亦较高。(3)增生性变化：包括肝实质增生和纤维增生，肝实质内双核细胞及多倍体细胞的比例基本反映实质增生的程度；纤维增生一般首先发生在汇管区，继而伸入肝实质形成星芒状纤维间隔及弓形纤维，破坏肝小叶正常结构，最终形成假小叶，被列为慢性肝炎分期的依据。
3.2 量化指标的应用 按Knodell HAI评分系统评分所得分值中，第Ⅰ项和第Ⅳ项为慢性肝炎所特有，第Ⅰ项分值轻度与中、重度慢性肝炎差异均有高度显著性(P<0.01)，而中、重度慢性肝炎分值差异无显著性(P>0.05)；第Ⅳ项分值，轻度与中、重度慢性肝炎差异有高度显著性(P<0.01)，中、重度慢性肝炎之间的差异亦有显著性(P<0.01)；Knodell HAI总分值在三种慢性肝炎之间差异均有高度显著性，具有一定的鉴别诊断价值。但该分值分级较粗大，各不同损害程度之间评分级差较小。Scheuer〔4〕对该指标提出过一些改进，我国1995北京会议分期分级标准显系脱胎于Knodell的设计〔2〕和Scheuer(1994)改进的指标，因而也存在着同样的问题。本课题组所设立的各项慢性指标，项目增多，级差加大，分别计分后再叠加成HCAI总分值，避免某单项指标异常变异的影响，使轻、中、重度慢性肝炎分值之间拉开距离，轻度与中、重度慢性肝炎之间差异均有高度显著性(P<0.01)，中、重度慢性肝炎之间差异亦有显著性(P<0.01)，具有良好的区别性。
, 百拇医药
3.3 诊断标准使用问题 判断任何一种诊断标准的优劣，首先应看该标准在各型疾病之间有无区别性、重复性，其次该指标在使用中是否方便、有效，便于操作。本课题组设计的方案正好具备这些特点，对各项基本病理变化逐一观察，记录结果采用“+”法，与全面细致、不漏掉任何一种基本病理变化的常规病理读片原则相吻合，全片读完后再根据各指标的基础分值及级差计算得分，应用较为方便。
(本文承北京医科大学田庚善教授指导，谨此志谢!)
安徽省科委重点科研计划项目〔皖科技字(1994)210号第47项〕
参考文献
1 病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志，1995，13(4)∶241
2 Knodell RG,Ishak KG,Black WC,et al.Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histolgical activity in asymptomatic chronic active hepatitis.Hepatology,1981,1(3)∶431
3 王泰龄，张泰和.病毒性肝炎病理分类的进展.中华病理学杂志，1996，25(2)∶67
〔收稿日期 1999-02-21〕, 百拇医药