经皮冠状动脉介入治疗的进展
作者：郭静萱
单位：北京医科大学第三医院，心内科，北京市，100037
关键词：
中国循环杂志990501 中图分类号：R541.3
文献标识码：C
文章编号：1000-3614(1999)05-0257-02
经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是广泛用于恢复冠状动脉前向血流的主要方法，已成为治疗缺血性心脏病的基石。但目前还有许多问题尚未解决，限制了PCI的进一步临床应用。
1 急性心肌梗塞的治疗，首选溶栓还是介入?
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对于适合再灌注治疗的急性心肌梗塞患者是首选溶栓，还是行直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或支架置入一直有争论。溶栓治疗的优点：①简便易行，适用于各级医院；②“进门一针头”时间短，若在救护车上及早给予溶栓剂，则可以赢得更早的再灌注；③可用于不适合直接PCI的梗塞相关动脉(IRA)；④血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂与半量新型溶栓剂联用可以进一步提高IRA的再通率(>90%)。直接PCI(PTCA或支架)的优点为能够获得完全、持续的IRA开放，心肌梗塞溶栓治疗临床试验(TIMI)3级血流率高达98%。GUSTO Ⅱb纳入急性心肌梗塞1 000余例，与组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)相比，直接PTCA显著降低30天的联合终点指标(死亡、再梗塞和卒中，13.7%对9.6%)，这种有益作用在6个月时减弱(16.1%对14.1%)；汇总非随机资料(置入支架1 357例)表明直接支架置入显著降低30天的病死率(支架2.4%、直接PTCA4.5%、溶栓6.4%)。随机试验亦证实直接支架显著提高6个月无事件存活率(80%对95%)，降低再狭窄率(37.4%对23.4%)、再次靶血管再通术(TVR)(17%对7.5%)和联合终点指标(20.1%对12.4%)。近来有作者注意到介入治疗后微血管可能存在再灌注损伤。本期杨明等报告29例急性前壁心肌梗塞直接PTCA成功后31%仍有ST段持续提高，随访5个月有1/3的患者发生心功能不全。这与Claeys等报告的结果一致。作者认为这可能与微血管再灌注损伤有关。在完全开放IRA后，加强辅助药物治疗以改善微血管的再灌注损伤，应引起重视。早期的随机临床试验并未证明溶栓后立即进行常规PTCA治疗有明显益处。最近的PTCA试验表明半量t-PA(50 mg冲注)与直接PTCA联用，不增加并发症的发生率，PTCA前小剂量t-PA可使IRA再通率由33.8%增加到60.5%，即可以获得早、全、持续再灌注的目的。美国急性心肌梗塞注册(3 500例)表明进门～球囊时间>2 h者死亡率显著高于<1 h和1～2 h者(>9%对6.9%和5.7%)，说明及早恢复TIMI3级血流十分必要。
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2 冠状动脉内支架
冠状动脉内支架置入是过去10年心血管领域最重要的进展之一。支架的临床益处就是降低血管再狭窄，提高生活质量。目前临床使用的冠状动脉内支架已有20多种，随着术者经验的积累，过去认为不适合PCI的病变目前也可以进行支架置入治疗。一些适用于特殊病变的支架也已面世，如用于分叉病变的Jostent B、Bard Bifurcation支架；边支病变的NIRSide、Jostent S；开口病变的Pura-Vario A及冠状动脉瘤或穿孔的Jostent Coronary Stent Graft等。为降低血管再狭窄的发生，放射性支架和多种包被支架(合成材料或天然材料)正在研制或临床试验之中。支架材料不同和支架构型设计的差别有益于提高手术成功率和拓宽支架应用范围，但“支架对比”试验尚未证明这些会影响临床结果。
目前在国内外许多介入中心，对过去认为不适合置入支架的病变，如小血管、分叉、广泛的弥漫性病变，也进行支架置入治疗。这些解剖形态学上复杂病变支架治疗的临床效果还没有得出一致的结论。对PTCA获得极好(stent-like)效果的病例，也无资料证明置入支架是必要和有益的。目前的趋势是在经验丰富的医疗中心，支架的置入比例正在下降，约为40%，而在PTCA经验不成熟的单位，支架置入比例居高不下，甚至有所升高。迄今为止，公认下列情况适合置入支架：①术中血管出现突发或濒临闭塞；②de novo局限性病变、血管直径>3 mm；③大隐静脉移植血管的局限性病变；④完全性堵塞病变；⑤急性心肌梗塞。
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血管直径<3.0 mm的冠状动脉PTCA有许多困难和缺陷，再狭窄发生率高达44%，支架置入有更大血栓形成的危险。与PTCA相比，血管内置入支架并没有更多的益处。但本期党群等报告的小冠状动脉内置入支架的结果令人振奋，该研究纳入缺血性心脏病79例，置入支架84个，随访6个月90%症状改善，造影支架内再狭窄率29%，与大血管支架置入再狭窄的发生率相似。但该研究结果受样本量小、临床随访笼统、造影复查率低的限制。关于小冠状动脉介入特别是支架治疗的近远期疗效评价尚需大量的临床随机化研究证实。目前正在进行用2.5 mm GRⅡ和AVE Microstent支架治疗小血管病变的随机试验。
3 血小板与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
六项大规模安慰剂对照、双盲临床试验(EPIC、IMPACT-Ⅱ、RESTORE、CAPTURE、EPILOG和EPISTENT)表明，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂显著降低PCI术后30天时缺血事件的发生率，不增加并发症。
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理论上讲，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂同时作用于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体和血管平滑肌细胞表面蛋白受体，可同时抑制血小板聚集和平滑肌细胞迁移，对再狭窄应具有抑制作用。但最近并未证明血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以减少6个月时对TVR的需要。然而最近报告的EPISTENT试验表明，随访6个月，支架加血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂abciximab组需要TVR者较支架加安慰剂组降低18%(10.6%对8.7%)，糖尿病患者降低50%以上(16.6%对8.1%)。由此可见糖尿病患者接受abciximab预防支架内再狭窄获益最大。
RAPPORT试验中，483例急性心肌梗塞接受PTCA治疗，30天时血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂组的死亡、心肌梗塞或急诊TVR的发生率降低40%以上。最近TIMI-14和GUSTO-4试验表明，半量的组织纤溶酶原激活剂alteplase或重组纤溶酶原激活剂reteplase分别与abciximab联用，60～90分时再通率达90%，与PTCA或支架置入相似。
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4 冠状动脉再狭窄
再狭窄问题一直制约着PTCA或支架的发展。PTCA术后再狭窄发生率30%～50%，支架内再狭窄发生率为20%～30%。引起再狭窄的确切机理目前尚不清楚，可能是弹性回缩、炎症、平滑肌细胞增生及细胞外基质增多引起血管重构的综合作用。评价再狭窄的金标准仍然是冠状动脉造影。运动心电图简单实用，但阳性预测值低，运动超声心动图相对准确。PTCA或支架置入成功后是否需要常规进行冠状动脉造影随诊一直有争论，最近ACC/AHA冠状动脉造影指南认为对于PTCA或支架置入成功后无症状者，不必进行常规冠状动脉造影随诊。对于有或无缺血证据的再狭窄，只要患者无症状，进行再次介入治疗有利还是有害目前还是一个谜。再次介入治疗不但增加再次手术危险，也增加额外的医疗费用；还可能激活病变内静止细胞触发再狭窄恶化。另外把狭窄程度降至20%以下，为新生内膜提供了额外的生长空间，随着新生内膜增生，再狭窄进一步加重，从而引起缺血性胸痛。
关于再次PTCA后支架内同位素照射的效果尚有争议。多中心小规模研究表明放射性支架安全、有效，但存有动脉瘤发生的机率增高，随机大规模试验(IRIS)正在进行中，多种包被支架仍处于实验研究阶段。随着对细胞功能分子调控的深一步的理解及对再狭窄发生机理的认识，采用转基因方法预防治疗再狭窄方兴未艾，实验研究得到了许多令人可喜的结果，但距临床应用还有相当长一段距离。最有活力的研究领域是研制将外源性脱氧核糖核酸引入整个细胞的新技术，目前所用的病毒性和非病毒性载体临床应用都有很大的限制，有效的无免疫源性的转移载体的研究已初露端倪。过去10年是机械和药物方法预防再狭窄的年代，未来10年则将是基因治疗的时代。
作者简介：郭静萱(1937-)，女，教授，学士，博士研究生导师，1981年赴美国研修，主要从事心血管疾病诊治、介入性心脏病学与心导管术研究
收稿：1999-07-27
修回：1999-08-10, http://www.100md.com
单位：北京医科大学第三医院，心内科，北京市，100037
关键词：
中国循环杂志990501 中图分类号：R541.3
文献标识码：C
文章编号：1000-3614(1999)05-0257-02
经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是广泛用于恢复冠状动脉前向血流的主要方法，已成为治疗缺血性心脏病的基石。但目前还有许多问题尚未解决，限制了PCI的进一步临床应用。
1 急性心肌梗塞的治疗，首选溶栓还是介入?
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对于适合再灌注治疗的急性心肌梗塞患者是首选溶栓，还是行直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或支架置入一直有争论。溶栓治疗的优点：①简便易行，适用于各级医院；②“进门一针头”时间短，若在救护车上及早给予溶栓剂，则可以赢得更早的再灌注；③可用于不适合直接PCI的梗塞相关动脉(IRA)；④血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂与半量新型溶栓剂联用可以进一步提高IRA的再通率(>90%)。直接PCI(PTCA或支架)的优点为能够获得完全、持续的IRA开放，心肌梗塞溶栓治疗临床试验(TIMI)3级血流率高达98%。GUSTO Ⅱb纳入急性心肌梗塞1 000余例，与组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)相比，直接PTCA显著降低30天的联合终点指标(死亡、再梗塞和卒中，13.7%对9.6%)，这种有益作用在6个月时减弱(16.1%对14.1%)；汇总非随机资料(置入支架1 357例)表明直接支架置入显著降低30天的病死率(支架2.4%、直接PTCA4.5%、溶栓6.4%)。随机试验亦证实直接支架显著提高6个月无事件存活率(80%对95%)，降低再狭窄率(37.4%对23.4%)、再次靶血管再通术(TVR)(17%对7.5%)和联合终点指标(20.1%对12.4%)。近来有作者注意到介入治疗后微血管可能存在再灌注损伤。本期杨明等报告29例急性前壁心肌梗塞直接PTCA成功后31%仍有ST段持续提高，随访5个月有1/3的患者发生心功能不全。这与Claeys等报告的结果一致。作者认为这可能与微血管再灌注损伤有关。在完全开放IRA后，加强辅助药物治疗以改善微血管的再灌注损伤，应引起重视。早期的随机临床试验并未证明溶栓后立即进行常规PTCA治疗有明显益处。最近的PTCA试验表明半量t-PA(50 mg冲注)与直接PTCA联用，不增加并发症的发生率，PTCA前小剂量t-PA可使IRA再通率由33.8%增加到60.5%，即可以获得早、全、持续再灌注的目的。美国急性心肌梗塞注册(3 500例)表明进门～球囊时间>2 h者死亡率显著高于<1 h和1～2 h者(>9%对6.9%和5.7%)，说明及早恢复TIMI3级血流十分必要。
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2 冠状动脉内支架
冠状动脉内支架置入是过去10年心血管领域最重要的进展之一。支架的临床益处就是降低血管再狭窄，提高生活质量。目前临床使用的冠状动脉内支架已有20多种，随着术者经验的积累，过去认为不适合PCI的病变目前也可以进行支架置入治疗。一些适用于特殊病变的支架也已面世，如用于分叉病变的Jostent B、Bard Bifurcation支架；边支病变的NIRSide、Jostent S；开口病变的Pura-Vario A及冠状动脉瘤或穿孔的Jostent Coronary Stent Graft等。为降低血管再狭窄的发生，放射性支架和多种包被支架(合成材料或天然材料)正在研制或临床试验之中。支架材料不同和支架构型设计的差别有益于提高手术成功率和拓宽支架应用范围，但“支架对比”试验尚未证明这些会影响临床结果。
目前在国内外许多介入中心，对过去认为不适合置入支架的病变，如小血管、分叉、广泛的弥漫性病变，也进行支架置入治疗。这些解剖形态学上复杂病变支架治疗的临床效果还没有得出一致的结论。对PTCA获得极好(stent-like)效果的病例，也无资料证明置入支架是必要和有益的。目前的趋势是在经验丰富的医疗中心，支架的置入比例正在下降，约为40%，而在PTCA经验不成熟的单位，支架置入比例居高不下，甚至有所升高。迄今为止，公认下列情况适合置入支架：①术中血管出现突发或濒临闭塞；②de novo局限性病变、血管直径>3 mm；③大隐静脉移植血管的局限性病变；④完全性堵塞病变；⑤急性心肌梗塞。
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血管直径<3.0 mm的冠状动脉PTCA有许多困难和缺陷，再狭窄发生率高达44%，支架置入有更大血栓形成的危险。与PTCA相比，血管内置入支架并没有更多的益处。但本期党群等报告的小冠状动脉内置入支架的结果令人振奋，该研究纳入缺血性心脏病79例，置入支架84个，随访6个月90%症状改善，造影支架内再狭窄率29%，与大血管支架置入再狭窄的发生率相似。但该研究结果受样本量小、临床随访笼统、造影复查率低的限制。关于小冠状动脉介入特别是支架治疗的近远期疗效评价尚需大量的临床随机化研究证实。目前正在进行用2.5 mm GRⅡ和AVE Microstent支架治疗小血管病变的随机试验。
3 血小板与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
六项大规模安慰剂对照、双盲临床试验(EPIC、IMPACT-Ⅱ、RESTORE、CAPTURE、EPILOG和EPISTENT)表明，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂显著降低PCI术后30天时缺血事件的发生率，不增加并发症。
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理论上讲，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂同时作用于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体和血管平滑肌细胞表面蛋白受体，可同时抑制血小板聚集和平滑肌细胞迁移，对再狭窄应具有抑制作用。但最近并未证明血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以减少6个月时对TVR的需要。然而最近报告的EPISTENT试验表明，随访6个月，支架加血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂abciximab组需要TVR者较支架加安慰剂组降低18%(10.6%对8.7%)，糖尿病患者降低50%以上(16.6%对8.1%)。由此可见糖尿病患者接受abciximab预防支架内再狭窄获益最大。
RAPPORT试验中，483例急性心肌梗塞接受PTCA治疗，30天时血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂组的死亡、心肌梗塞或急诊TVR的发生率降低40%以上。最近TIMI-14和GUSTO-4试验表明，半量的组织纤溶酶原激活剂alteplase或重组纤溶酶原激活剂reteplase分别与abciximab联用，60～90分时再通率达90%，与PTCA或支架置入相似。
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4 冠状动脉再狭窄
再狭窄问题一直制约着PTCA或支架的发展。PTCA术后再狭窄发生率30%～50%，支架内再狭窄发生率为20%～30%。引起再狭窄的确切机理目前尚不清楚，可能是弹性回缩、炎症、平滑肌细胞增生及细胞外基质增多引起血管重构的综合作用。评价再狭窄的金标准仍然是冠状动脉造影。运动心电图简单实用，但阳性预测值低，运动超声心动图相对准确。PTCA或支架置入成功后是否需要常规进行冠状动脉造影随诊一直有争论，最近ACC/AHA冠状动脉造影指南认为对于PTCA或支架置入成功后无症状者，不必进行常规冠状动脉造影随诊。对于有或无缺血证据的再狭窄，只要患者无症状，进行再次介入治疗有利还是有害目前还是一个谜。再次介入治疗不但增加再次手术危险，也增加额外的医疗费用；还可能激活病变内静止细胞触发再狭窄恶化。另外把狭窄程度降至20%以下，为新生内膜提供了额外的生长空间，随着新生内膜增生，再狭窄进一步加重，从而引起缺血性胸痛。
关于再次PTCA后支架内同位素照射的效果尚有争议。多中心小规模研究表明放射性支架安全、有效，但存有动脉瘤发生的机率增高，随机大规模试验(IRIS)正在进行中，多种包被支架仍处于实验研究阶段。随着对细胞功能分子调控的深一步的理解及对再狭窄发生机理的认识，采用转基因方法预防治疗再狭窄方兴未艾，实验研究得到了许多令人可喜的结果，但距临床应用还有相当长一段距离。最有活力的研究领域是研制将外源性脱氧核糖核酸引入整个细胞的新技术，目前所用的病毒性和非病毒性载体临床应用都有很大的限制，有效的无免疫源性的转移载体的研究已初露端倪。过去10年是机械和药物方法预防再狭窄的年代，未来10年则将是基因治疗的时代。
作者简介：郭静萱(1937-)，女，教授，学士，博士研究生导师，1981年赴美国研修，主要从事心血管疾病诊治、介入性心脏病学与心导管术研究
收稿：1999-07-27
修回：1999-08-10, http://www.100md.com