埋藏式自动复律除颤器的术后随访
作者：杨艳敏 朱 俊 宋有城 任自文 袁贤奇 谭慧琼 章友华 贺丽霞 王国干 康连鸣 李建冬 章
单位：杨艳敏 朱 俊 宋有城 袁贤奇 谭慧琼 章友华 贺丽霞 王国干 康连鸣 李建冬 章 晏 中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，急症抢救科，北京市，100037 任自文 北京医科大学第一医院
关键词：埋藏式自动复律除颤器；随访
中国循环杂志990507 摘要：目的：总结8例患者安装新一代非开胸经静脉置入体内埋藏式自动复律除颤器(ICD)的随访经验。
方法：8例患有药物难治性持续性室性心动过速(VT)的患者，安装了ICD，术前均进行了心内电生理检查，据电生理检查结果设定ICD的工作程序。在出院前及第1次心动过速发作后进行资料分析，术后每3～6个月随访1次。平均随访9.0±7.7个月(1～23个月)。
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结果：6例有心律失常发作并经ICD治疗。在555次VT发作中，94.6%(525/555)由抗心动过速起搏终止，低能量电转复成功率55.6%。高能量电转复成功率91.7%。5例需更改治疗参数，1例术后3个月死于心源性休克。2例安装ICD后，尚无心律失常发作，ICD尚无工作。
结论：心内电生理检查对于指导ICD工作程序设定具有重要意义，术后严密随访及时调整工作参数是发挥ICD有益作用的关键。
中图分类号：R318.11
文献标识号：A
文章编号：1000-3614(1999)05-0272-03
The Follow-up of Patients with Implantable Cardioverter-Defibrillators
, 百拇医药
Yang Yanmin,Zhu Jun,Song Youcheng,et al.
Department of Emergency,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037)
Abstract Objective:The clinical follow-up data of the patients with implantable cardioverter-defibrillators(ICD) were presented.
Methods:Eight patients with refractory sustained ventricular tachycardias(VT)underwent implantation of new generation ICD.The working program of ICD was set up according to the results of electrophysiologic study.Follow-up evaluation of patients after ICD implantation was conducted before discharge,after the first spontaneous arrhythmia event and every 3～6 months after discharge.
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Results:During a mean follow-up of 9.0±7.7 months,6 of the 8 patients had arrhythmia episodes.Antitachycardia pacing were effective for VT termination in 94.6% of 555 episodes.The success rates of low-energy cardioversion and high-energy cardioversion were 55.6% and 91.7%,respectively.It was necessary to adjustment the working parameters in 5 patients.One patient died of cardiogenic shock.
Conclusion:Electrophysiologic studies are important in indication selection and the working parameter set-up of the ICD.Careful postoperative observation and reprograming after spontaneous event are necessary.
, 百拇医药
Key words Implantable cardioverter-defibrillators;Follow-up
(Chinese Circulation Journal,1999,14:272.)
埋藏式自动复律除颤器(ICD)在治疗恶性室性心律失常中的应用日益受到重视。尤其是1997年4月结束的有关ICD与抗心律失常药物治疗恶性室性心律失常的前瞻性多中心临床试验结果的公布[1]，更加明确了ICD治疗恶性室性心律失常的地位。随着我国非开胸置入ICD系统的开展，对这些患者的随访和工作参数调整成为一个重要的问题。现报道我院8例患者的随访结果。
1 资料与方法
临床资料：1996年6月至1998年6月间共8例患者，均为男性，年龄61.8±7.1岁。均有药物难治性的持续性室性心动过速(VT)及电除颤史。8例的基础心脏病：冠心病合并陈旧性心肌梗塞7例、高血压性心脏病1例。左心室射血分数平均为0.47±0.07。
, 百拇医药
术前电生理检查：8例患者均在服用胺碘酮过程中，进行了心内电生理检查。特别注意了诱发VT时采取不同周长的抗心动过速起搏终止VT的情况。
ICD安装：所有患者安装的均为新一代非开胸经静脉置入系统，其中Ventak PRx Ⅲ(CPI公司)2台,Jewel 7220型5台及Micro Jewel 7221(Medtronic公司)1台。术中常规测定起搏阈值、电流、阻抗、心内R波、除颤阈值等参数。
术后即刻根据VT发作情况、术前电生理检查结果设定VT频率感知区域和治疗程序。一般先予抗心动过速起搏，再予低能量转复及高能量除颤。心室颤动的治疗则直接予以高能量除颤(高出阈值5～10J)。
术后随访：8例患者于出院前及第1次发作后均用程控仪调出存储资料进行分析，以后每3～6个月随访1次。了解心律失常发生时间、周长、终止方式与治疗效果，据此调整工作参数。
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2 结果
8例患者非开胸经静脉置入ICD系统全部成功，平均除颤阈值17.8±6.1J。随访9.0±7.7个月(1～23个月)。
随访8例中2例安装ICD后因随访时间短尚无心律失常发作，ICD尚无工作。
另6例患者有VT发作并接受了ICD治疗，共记录到持续性VT 555次，其中554次治疗成功，治疗总有效率99.8%。555次VT发作中525次(94.6%)是由抗心动过速起搏方式终止。15次(2.7%)治疗后加速。低能量电转复(小于10J)27次，成功15次(55.6%)，加速1次(3.7%)。高能量电除颤12次，成功11次(91.7%)。该6例中有2例患者据术前电生理检查提供的程序，在424次VT发作中，成功率100%。有3例患者在术前电生理检查中示抗心动过速起搏方式不能终止，而需电转复(其中2例凭经验设置了抗心动过速起搏程序。在40次VT发作中，用此种方式仅22次(55.0%)成功终止。另1例据术前电生理检查结果，直接予以低能量电转复，均能首次成功转复。有1例术前未诱发出持续性VT，术后VT发作，ICD可用抗心动过速起搏终止持续VT。
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上述6例患者随访中除1例不需更改治疗参数外5例(71.4%)需更改治疗参数。1例患者的血液动力学可耐受性VT很容易被抗心动过速起搏方式终止，但有短时间内复发的特点，曾多次因转复后达不到8个连续不符合VT标准的心搏而被ICD判为VT未终止，以至按程序进展到高能量放电。增加抗心动过速起搏阵数后满意终止。1例患者误将窦性心动过速感知为VT，而予以抗心动过速起搏治疗，反而需高能量电除颤，经调整突发性参数(由12.0%调至19.0%)后，未再有误感知。2例患者为提高首次治疗成功率而需调整抗心动过速起搏和低能量电转复参数。1例患者于术后多次发生VT，均被ICD成功地治疗，但于术后3个月时因患急性心肌梗塞致心源性休克死亡。
全部患者术后均继续服用抗心律失常药(胺碘酮)，并根据心律失常发作情况调整用药剂量。
3 讨论
ICD术后应密切随访，并根据临床发作以及ICD的感知、治疗情况调整工作参数，这是保证ICD充分发挥有益治疗作用的关键。
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术前电生理检查在ICD的适应证选择和工作程序设定上具有重要意义，可摸清心律失常的诱发和终止条件，从而节省了术中程序刺激所耗费时间，提高术后抗心动过速起搏治疗VT的成功率。本组5/6例患者术后治疗效果可由术前电生理检查预示，充分说明术前电生理检查的重要性。Rosenqvist[2]报道以电生理检查为指导设定的抗心动过速起搏治疗VT的成功率为82%，明显高于仅凭经验设定者(63.0%)。
有关ICD的工作程序设定，文献已有较多报道。对于VT，原则上应先考虑抗心动过速起搏治疗。Estes等[3]总结了多个作者的经验表明：用抗心动过速起搏治疗VT的成功率59.0%～99.0%，失败率3.0%～30.0%，加速率1.0%～24.0%。Cook等[4]比较了不同的抗心动过速起搏程序，并未见到哪一种更优越或更易使VT加速，指出要根据不同患者的情况和医生的经验而设定。本组555次VT发作中525次(94.6%)VT可被抗心动过速起搏方式成功终止，555次VT发作中15次(2.7%)的VT被抗心动过速起搏加速。与文献报道基本一致。
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低能量电转复可作为抗心动过速起搏治疗无效时的一种治疗方法，前瞻性、随机交叉比较抗心动过速起搏治疗与低能量电转复(0.5～2.7J)试验表明[5，6]：两者终止VT的有效率及使VT加速率相似，且对一种治疗方式的疗效并不反映另一种治疗的效果。本组在VT治疗程序中7例将低能量电转复放在抗心动过速起搏治疗之后，1例患者直接予以低能量电转复。本组低能量电转复成功率较低，27次成功15次(55.6%)。其原因可能为启动低能量电转复时心动过速持续时间已较长(5～10阵抗心动过速起搏后)，使其不易转复成功。提示抗心动过速起搏治疗无效时应尽早启动低能量电转复，以提高转复成功率。
本组5例患者曾多次调整了原来设定的参数，其中部分是经过数次发作对心律失常的特点有了更明确的认识，可以找到更有效的治疗方式；部分患者的病情发生了变化。ICD术后，仍应继续服用抗心律失常药，旨在减少心律失常的发作次数，减少ICD放电次数，减慢心动过速发作时的心室率，使得抗心动过速起搏治疗易于成功。但VT频率减慢也影响了ICD识别的准确性。因此在随访中不断根据情况调整ICD的工作参数，是保证其有效工作的重要步骤。
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总之随访中应注意：①回顾自前次随访以来心律失常发作的种类、时间、次数；②分析心律失常的特点(包括频率、持续时间及心律失常发作前的心率等)与以前比较是否有变化，有无新的心律失常出现；③判断ICD能否正确识别心律失常，注意有无误感知；④判断ICD的治疗程序设定是否正确，特别注意有无ICD治疗后心律失常恶化的情况；⑤结合心律失常的特点调整抗心律失常药物治疗。
作者简介：杨艳敏(1963-)，女，主治医师，学士，主要从事心内科急诊临床工作
参考文献
1 AVID investigators.A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias.N Engl J Med,1997,337:Ⅰ 576—578.
, 百拇医药
2 Rosenqvist M.Pacing techniques to terminate ventricular tachycardia.PACE,1995,18:592—594.
3 Estes Ⅲ NAM,Haugh CJ,Wang PJ,et al.Antitachycardia pacing and low-energy cardioversion for ventricular tachycardia termination:A clinical perspective.Am Heart J,1994,127:1038—1046.
4 Cook JR,Krichhoffer JB,Fitzgerald TF,et al.Comparison of decremental and burst overdrive pacing as treatment for ventricular tachycardia associated with coronary artery disease.Am J Cardiol,1992,70:311—315.
, 百拇医药
5 Sakesena S,Chjandran P,Shah Y,et al.Comparative efficacy of transvenous cardioversion and pacing in sustained ventricular tachycardia:a prospective,randomized crossover study.Circulation,1985,52:377—384.
6 Bardy GH,Poole JE,Kudenchuk PJ,et al.A prospective randomized repeat-crossover comparison of antitachycardia pacing with low-energy cardioversion.Circulation,1993,87:1889—1896.
收稿：1999-02-01
修回：1999-03-31, http://www.100md.com
单位：杨艳敏 朱 俊 宋有城 袁贤奇 谭慧琼 章友华 贺丽霞 王国干 康连鸣 李建冬 章 晏 中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，急症抢救科，北京市，100037 任自文 北京医科大学第一医院
关键词：埋藏式自动复律除颤器；随访
中国循环杂志990507 摘要：目的：总结8例患者安装新一代非开胸经静脉置入体内埋藏式自动复律除颤器(ICD)的随访经验。
方法：8例患有药物难治性持续性室性心动过速(VT)的患者，安装了ICD，术前均进行了心内电生理检查，据电生理检查结果设定ICD的工作程序。在出院前及第1次心动过速发作后进行资料分析，术后每3～6个月随访1次。平均随访9.0±7.7个月(1～23个月)。
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结果：6例有心律失常发作并经ICD治疗。在555次VT发作中，94.6%(525/555)由抗心动过速起搏终止，低能量电转复成功率55.6%。高能量电转复成功率91.7%。5例需更改治疗参数，1例术后3个月死于心源性休克。2例安装ICD后，尚无心律失常发作，ICD尚无工作。
结论：心内电生理检查对于指导ICD工作程序设定具有重要意义，术后严密随访及时调整工作参数是发挥ICD有益作用的关键。
中图分类号：R318.11
文献标识号：A
文章编号：1000-3614(1999)05-0272-03
The Follow-up of Patients with Implantable Cardioverter-Defibrillators
, 百拇医药
Yang Yanmin,Zhu Jun,Song Youcheng,et al.
Department of Emergency,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037)
Abstract Objective:The clinical follow-up data of the patients with implantable cardioverter-defibrillators(ICD) were presented.
Methods:Eight patients with refractory sustained ventricular tachycardias(VT)underwent implantation of new generation ICD.The working program of ICD was set up according to the results of electrophysiologic study.Follow-up evaluation of patients after ICD implantation was conducted before discharge,after the first spontaneous arrhythmia event and every 3～6 months after discharge.
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Results:During a mean follow-up of 9.0±7.7 months,6 of the 8 patients had arrhythmia episodes.Antitachycardia pacing were effective for VT termination in 94.6% of 555 episodes.The success rates of low-energy cardioversion and high-energy cardioversion were 55.6% and 91.7%,respectively.It was necessary to adjustment the working parameters in 5 patients.One patient died of cardiogenic shock.
Conclusion:Electrophysiologic studies are important in indication selection and the working parameter set-up of the ICD.Careful postoperative observation and reprograming after spontaneous event are necessary.
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Key words Implantable cardioverter-defibrillators;Follow-up
(Chinese Circulation Journal,1999,14:272.)
埋藏式自动复律除颤器(ICD)在治疗恶性室性心律失常中的应用日益受到重视。尤其是1997年4月结束的有关ICD与抗心律失常药物治疗恶性室性心律失常的前瞻性多中心临床试验结果的公布[1]，更加明确了ICD治疗恶性室性心律失常的地位。随着我国非开胸置入ICD系统的开展，对这些患者的随访和工作参数调整成为一个重要的问题。现报道我院8例患者的随访结果。
1 资料与方法
临床资料：1996年6月至1998年6月间共8例患者，均为男性，年龄61.8±7.1岁。均有药物难治性的持续性室性心动过速(VT)及电除颤史。8例的基础心脏病：冠心病合并陈旧性心肌梗塞7例、高血压性心脏病1例。左心室射血分数平均为0.47±0.07。
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术前电生理检查：8例患者均在服用胺碘酮过程中，进行了心内电生理检查。特别注意了诱发VT时采取不同周长的抗心动过速起搏终止VT的情况。
ICD安装：所有患者安装的均为新一代非开胸经静脉置入系统，其中Ventak PRx Ⅲ(CPI公司)2台,Jewel 7220型5台及Micro Jewel 7221(Medtronic公司)1台。术中常规测定起搏阈值、电流、阻抗、心内R波、除颤阈值等参数。
术后即刻根据VT发作情况、术前电生理检查结果设定VT频率感知区域和治疗程序。一般先予抗心动过速起搏，再予低能量转复及高能量除颤。心室颤动的治疗则直接予以高能量除颤(高出阈值5～10J)。
术后随访：8例患者于出院前及第1次发作后均用程控仪调出存储资料进行分析，以后每3～6个月随访1次。了解心律失常发生时间、周长、终止方式与治疗效果，据此调整工作参数。
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2 结果
8例患者非开胸经静脉置入ICD系统全部成功，平均除颤阈值17.8±6.1J。随访9.0±7.7个月(1～23个月)。
随访8例中2例安装ICD后因随访时间短尚无心律失常发作，ICD尚无工作。
另6例患者有VT发作并接受了ICD治疗，共记录到持续性VT 555次，其中554次治疗成功，治疗总有效率99.8%。555次VT发作中525次(94.6%)是由抗心动过速起搏方式终止。15次(2.7%)治疗后加速。低能量电转复(小于10J)27次，成功15次(55.6%)，加速1次(3.7%)。高能量电除颤12次，成功11次(91.7%)。该6例中有2例患者据术前电生理检查提供的程序，在424次VT发作中，成功率100%。有3例患者在术前电生理检查中示抗心动过速起搏方式不能终止，而需电转复(其中2例凭经验设置了抗心动过速起搏程序。在40次VT发作中，用此种方式仅22次(55.0%)成功终止。另1例据术前电生理检查结果，直接予以低能量电转复，均能首次成功转复。有1例术前未诱发出持续性VT，术后VT发作，ICD可用抗心动过速起搏终止持续VT。
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上述6例患者随访中除1例不需更改治疗参数外5例(71.4%)需更改治疗参数。1例患者的血液动力学可耐受性VT很容易被抗心动过速起搏方式终止，但有短时间内复发的特点，曾多次因转复后达不到8个连续不符合VT标准的心搏而被ICD判为VT未终止，以至按程序进展到高能量放电。增加抗心动过速起搏阵数后满意终止。1例患者误将窦性心动过速感知为VT，而予以抗心动过速起搏治疗，反而需高能量电除颤，经调整突发性参数(由12.0%调至19.0%)后，未再有误感知。2例患者为提高首次治疗成功率而需调整抗心动过速起搏和低能量电转复参数。1例患者于术后多次发生VT，均被ICD成功地治疗，但于术后3个月时因患急性心肌梗塞致心源性休克死亡。
全部患者术后均继续服用抗心律失常药(胺碘酮)，并根据心律失常发作情况调整用药剂量。
3 讨论
ICD术后应密切随访，并根据临床发作以及ICD的感知、治疗情况调整工作参数，这是保证ICD充分发挥有益治疗作用的关键。
, http://www.100md.com
术前电生理检查在ICD的适应证选择和工作程序设定上具有重要意义，可摸清心律失常的诱发和终止条件，从而节省了术中程序刺激所耗费时间，提高术后抗心动过速起搏治疗VT的成功率。本组5/6例患者术后治疗效果可由术前电生理检查预示，充分说明术前电生理检查的重要性。Rosenqvist[2]报道以电生理检查为指导设定的抗心动过速起搏治疗VT的成功率为82%，明显高于仅凭经验设定者(63.0%)。
有关ICD的工作程序设定，文献已有较多报道。对于VT，原则上应先考虑抗心动过速起搏治疗。Estes等[3]总结了多个作者的经验表明：用抗心动过速起搏治疗VT的成功率59.0%～99.0%，失败率3.0%～30.0%，加速率1.0%～24.0%。Cook等[4]比较了不同的抗心动过速起搏程序，并未见到哪一种更优越或更易使VT加速，指出要根据不同患者的情况和医生的经验而设定。本组555次VT发作中525次(94.6%)VT可被抗心动过速起搏方式成功终止，555次VT发作中15次(2.7%)的VT被抗心动过速起搏加速。与文献报道基本一致。
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低能量电转复可作为抗心动过速起搏治疗无效时的一种治疗方法，前瞻性、随机交叉比较抗心动过速起搏治疗与低能量电转复(0.5～2.7J)试验表明[5，6]：两者终止VT的有效率及使VT加速率相似，且对一种治疗方式的疗效并不反映另一种治疗的效果。本组在VT治疗程序中7例将低能量电转复放在抗心动过速起搏治疗之后，1例患者直接予以低能量电转复。本组低能量电转复成功率较低，27次成功15次(55.6%)。其原因可能为启动低能量电转复时心动过速持续时间已较长(5～10阵抗心动过速起搏后)，使其不易转复成功。提示抗心动过速起搏治疗无效时应尽早启动低能量电转复，以提高转复成功率。
本组5例患者曾多次调整了原来设定的参数，其中部分是经过数次发作对心律失常的特点有了更明确的认识，可以找到更有效的治疗方式；部分患者的病情发生了变化。ICD术后，仍应继续服用抗心律失常药，旨在减少心律失常的发作次数，减少ICD放电次数，减慢心动过速发作时的心室率，使得抗心动过速起搏治疗易于成功。但VT频率减慢也影响了ICD识别的准确性。因此在随访中不断根据情况调整ICD的工作参数，是保证其有效工作的重要步骤。
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总之随访中应注意：①回顾自前次随访以来心律失常发作的种类、时间、次数；②分析心律失常的特点(包括频率、持续时间及心律失常发作前的心率等)与以前比较是否有变化，有无新的心律失常出现；③判断ICD能否正确识别心律失常，注意有无误感知；④判断ICD的治疗程序设定是否正确，特别注意有无ICD治疗后心律失常恶化的情况；⑤结合心律失常的特点调整抗心律失常药物治疗。
作者简介：杨艳敏(1963-)，女，主治医师，学士，主要从事心内科急诊临床工作
参考文献
1 AVID investigators.A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias.N Engl J Med,1997,337:Ⅰ 576—578.
, 百拇医药
2 Rosenqvist M.Pacing techniques to terminate ventricular tachycardia.PACE,1995,18:592—594.
3 Estes Ⅲ NAM,Haugh CJ,Wang PJ,et al.Antitachycardia pacing and low-energy cardioversion for ventricular tachycardia termination:A clinical perspective.Am Heart J,1994,127:1038—1046.
4 Cook JR,Krichhoffer JB,Fitzgerald TF,et al.Comparison of decremental and burst overdrive pacing as treatment for ventricular tachycardia associated with coronary artery disease.Am J Cardiol,1992,70:311—315.
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5 Sakesena S,Chjandran P,Shah Y,et al.Comparative efficacy of transvenous cardioversion and pacing in sustained ventricular tachycardia:a prospective,randomized crossover study.Circulation,1985,52:377—384.
6 Bardy GH,Poole JE,Kudenchuk PJ,et al.A prospective randomized repeat-crossover comparison of antitachycardia pacing with low-energy cardioversion.Circulation,1993,87:1889—1896.
收稿：1999-02-01
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