急性前壁心肌梗塞直接经皮冠状动脉腔内成形术成功后ST段持续抬高的临床意义
作者：杨 明 胡大一 王乐丰 陈 方 贾三庆 李田昌 许玉韵
单位：杨 明 胡大一 王乐丰 陈 方 贾三庆 李田昌 许玉韵 首都医科大学附属北京红十字朝阳医院，心脏中心，北京市，100020
关键词：心肌梗塞；心电描记术；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉
中国循环杂志990506 摘要：目的：评价前壁急性心肌梗塞(AMI)直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)成功后心电图ST段持续抬高与左心室功能的关系。
方法：直接PTCA前后1小时记录心电图，测量ST段抬高幅度，根据术后1小时心电图抬高的ST段下移的幅度将29例AMI患者分为2组。A组(n=20)：患者术后1小时抬高的ST段下移大于50%；B组(n=9)：患者术后1小时抬高的ST段下移小于50%。左心室功能测定用超声心动图评价。
, http://www.100md.com
结果：左心室射血分数在急性期2组间无明显差异，在3个月时左心室射血分数A组较B组明显增高，分别为0.64±0.05及0.43±0.08(P<0.01)，平均随访5±1个月，A组无心功能不全发生，B组有3例患者出现心功能不全。
结论：本研究表明，直接PTCA成功后1小时ST段持续抬高与术后左心室功能恢复不佳有密切关系，在治疗上应采用减轻心脏负荷措施，避免心功能不全的发生。
中图分类号：R541.4
文献标识码：A
文章编号：1000-3614(1999)05-0269-03
Clinical Significance of Persistent ST-Segment Elevation Following Successful Direct Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty in Anterior Wall Acute Myocardial Infarction
, http://www.100md.com
Yang Ming,Hu Dayi,Wang Lefeng,et al.
The Heart Center,Beijing Red-Cross ChaoYang Hospital,Capital University of Medical Science,Beijing(100020)
Abstract Objective:To evaluate the relationship between a persistent ST-segment elevation following successful direct percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA)in anterior wall acute myocardial infarction (AMI) and left ventricular function.
, http://www.100md.com Methods:ST-segment elevation was measured by electrocardiogram recorded before and 1h after PTCA.Twenty-nine patients with acute myocardial infarction who had undergone direct PTCA were classified into two groups according to extent of ST-segment resolution 1h after PTCA,20 patients with rapid ST resolution 1h after PTCA were defined as a decrease of more than 50% in the ST elevation between the two ECG(group A),9 patients with persistent ST elevation 1h after PTCA were defined as a decrease of less than 50% in the ST elevation between the two ECG(group B),left ventricular function was evaluated by echocardiogram.
, 百拇医药
Results:Left ventricular ejection fraction(LVEF)in the acute stage was identical in both groups.However,LVEF was significantly higher in group A than in group B(0.64±0.05 vs. 0.43±0.08 p<0.01)three months later.At follow-up(5±1 months),no myocardial insufficiency occurred in group A,but there were three patients with myocardial insufficiencey in group B.
Conclusion:A persistent ST-segment elevation after successful direct PTCA was associated with poor recovery of left ventricular function.Attenuating cardiac load was helpful to avoid myocardial insufficiency in these patients.
, 百拇医药
Key words Myocardial infarction; Elecrocardiogram; Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary
(Chinese Circulation Journal,1999,14:269.)
急性心肌梗塞(AMI)直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)可快速开通心肌梗塞相关血管，明显减少心肌坏死范围，有效保护心脏功能，然而有些患者虽然梗塞相关血管获得成功再灌注，心肌梗塞溶栓治疗临床试验(TIMI)3级血流，但心电图梗塞相关导联ST段抬高并未明显下降，其临床意义尚不清楚，对此我们进行了分析研究。
1 资料与方法
病例选择：1997年1月至1998年3月急诊收治行直接PTCA的29例AMI患者。AMI诊断依据①持续性胸痛大于30分钟，含服硝酸甘油不缓解；②心电图两个相邻导联ST段抬高大于0.1mV。
, 百拇医药
心电图分析：直接PTCA前后1小时记录心电图(非同步)，根据直接PTCA成功后1小时心电图抬高的ST段下移幅度将患者分为2组：A组20例，抬高的ST段下移大于50%；其中男性12例，女性8例，平均年龄64±7岁，心电图表现为前壁AMI 8例，广泛前壁AMI 8例，前壁+高侧壁AMI 4例；单支血管病变16例，多支血管病变4例。B组9例，抬高的ST段下移小于50%，其中男7例，女2例，平均年龄61±11岁，心电图表现前壁AMI 4例，广泛前壁AMI 3例，前壁+高侧壁AMI 2例；单支血管病变7例，多支血管病变2例。
直接PTCA：2组患者均先行左、右冠状动脉造影，找出心肌梗塞相关血管，TIMI0～1级血流，注意有无侧支血流，侧支循环血流按Rentrop等[1]分级。成功PTCA是指心肌梗塞相关血管完全开通，TIMI3级血流，残余狭窄<50%。非心肌梗塞相关血管狭窄70%以上认为有血液动力学影响。心肌梗塞前心绞痛是指发生于AMI前24小时以内。2组患者均未做左心室造影，直接PTCA过程中均放置了1～2枚支架。
, 百拇医药
超声心动图检查：AMI直接PTCA成功后3天内做超声心动图检查测定左心室射血分数。采用单平面，面积长轴法，Ellipsoid公式：V(心室容量)=8A2/3πL=0.85A2/L。术后1个月，3个月复查超声心动图重复测定左心室射血分数。
随访：AMI直接PTCA，术后半个月、1个月、3个月及6个月门诊随访。
统计分析：数据参数采用
±s表示，2组之间的比较采用非配对t检验或χ2检验，同组之间数据比较采用配对t检验。
2 结果
2组患者临床及病变特征(表1)
, 百拇医药 表1 2组患者临床及病变特征(±s) 组别
例数
心肌梗塞
前有心绞痛
(例)
PTCA前TIMI
侧支循
环好
(例)
发病至再
灌注时间
(h)
, 百拇医药
最高
CK值
(IU/L)
最高
CK-MB值
(IU/L)
0级血流
(例)
Ⅰ级血流
(例)
A组
20
15(75)
, http://www.100md.com
15(75)
5(25)
6(30)
4.3±1.2
3712±514
252±1
B组
9
3*(33)
8(89)
1(11)
3(33)
, 百拇医药 4.5±1.4
3682±502
261±1
注：与A组比较*P<0.05。CK：肌酸激酶 CK-MB：肌酸激酶MB同工酶 PTCA：经皮冠状动脉腔内成形术 TIMI：心肌梗塞溶栓治疗临床试验。括号内为百分数
AMI直接PTCA患者心功能变化：2组患者AMI直接PTCA成功后3天内左心室射血分数无明显差异，但术后1个月及3个月2组之间有显著差异，P<0.01(表2)。同组之间比较A组术后1个月较术后3天左心室射血分数无明显差异，而术后3个月较术后3天左心室射血分数明显增高，P<0.01；B组术后3天，1个月及3个月左心室射血分数，无明显差异，P>0.05。
表2 2组间左心室射血分数的比较(±s) 组别
, http://www.100md.com
例数
术后3天
术后1个月
术后3个月
A组
20
0.46±0.08
0.51±0.06
0.64±0.05**
B组
8
0.43±0.09
, http://www.100md.com 0.44±0.07*
0.43±0.08*
注：与同期A组比较*P<0.01；与A组术后3天比较**P<0.01
随访：AMI直接PTCA术后平均随访5±1个月。A组患者中1例术后停服噻氯匹定1周，再次出现前壁AMI，经2次直接PTCA成功，无心功能不全发生。B组患者中1例术后48小时因急性左心衰竭、心源性休克死亡，2例术后分别于第3周和第6周出现心功能不全，经住院治疗好转。
3 讨论
本研究表明前壁AMI直接PTCA成功后，心电图ST段持续抬高与术后左心室功能恢复不佳密切相关。心电图ST段抬高的电生理基础是由于心肌缺血细胞膜通透性增加，细胞内钾离子向细胞外转移造成心肌细胞膜内外离子的变化所致。再灌注可缓解缺血性损伤及去除细胞外增高的钾离子，使抬高的ST段下降。本研究显示A组患者心肌梗塞前心绞痛发作较B组患者明显增多(P<0.05)，可能是缺血预适应增加了缺血区域对缺血的耐受性，使ST段抬高下移速度比没有缺血预适应的缺血心肌要快。
, 百拇医药
Lindsay等[2]报道了AMI后室壁瘤与持续性ST段抬高的关系，认为ST段持续抬高的直接原因可能与明显的心室壁节段性运动异常有关，由于明显的心室壁节段性运动异常才导致左心功能受损。
静脉溶栓后ST段持续抬高的患者要比没有ST段持续抬高的患者有更广泛的心肌损害[3～5]，这些研究发现心肌梗塞相关血管开通的AMI患者在静脉溶栓后有47%～63%ST段持续抬高，本文研究显示AMI直接PTCA成功后有31%的患者仍有ST段持续抬高。2组患者直接PTCA后发病至再灌注时间、最高肌酸激酶及肌酸激酶MB同工酶峰值无差异，可能提示在心肌受损程度相同的情况下，明显的心室壁节段性运动异常导致心功能受损，进而出现心功能不全。
总之，AMI直接PTCA成功后，心肌梗塞相关血管开通，TIMI3级血流，心电图ST段持续性抬高与术后左心室功能恢复不佳有密切关系，在治疗上应积极采取减轻心脏负荷措施，避免心功能不全的发生。
, 百拇医药
本研究排除了下壁及后壁AMI患者，因此，目前的结果不适用于这类患者，由于病例数较少，对目前的结果尚需大量前瞻性研究。
作者简介：杨明(1963-)，男，主治医师，硕士，主要从事冠状动脉介入治疗的临床研究
参考文献
1 Rentrop KP,Cohen M,Blanke H,et al.Changes in collateral channel filling immediately after controlled coronary occlusion by angioplasty in human subuects.J Am Coll Cardiol,1985,5:587—592.
2 Lindsay Jr,Robert CD,Barry ST,et al.Relation of ST segment elevation after healing of acute myocardial infarction to the presence of left ventricular aneurysm.Am J Cardiol,1984,54:84—86.
, http://www.100md.com
3 Shechter M,Rabinowitz B,Beker B,et al.Additional ST segment elevation during the first hour of thrombolytic therapy:an electrocardiographic sign predicting a favourable clinical outcome.J Am Coll Cardiol,1992,20:1460—1464.
4 Miiida T,Oda H,Toeda T,et al.Additional ST segment elevation immediately after reperfusion and its effect on myocardial salvage in anterior wall acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1994,73:851—855.
5 Kondo M,Tamura K,Tanilo H,et al.ST segment elevation associated with reperfusion an indicator of marded meocardial damage after thrombolysis?J Am Coll Cardiol,1993,21:62—67.
收稿：1999-04-05
修回：1999-07-09, 百拇医药
单位：杨 明 胡大一 王乐丰 陈 方 贾三庆 李田昌 许玉韵 首都医科大学附属北京红十字朝阳医院，心脏中心，北京市，100020
关键词：心肌梗塞；心电描记术；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉
中国循环杂志990506 摘要：目的：评价前壁急性心肌梗塞(AMI)直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)成功后心电图ST段持续抬高与左心室功能的关系。
方法：直接PTCA前后1小时记录心电图，测量ST段抬高幅度，根据术后1小时心电图抬高的ST段下移的幅度将29例AMI患者分为2组。A组(n=20)：患者术后1小时抬高的ST段下移大于50%；B组(n=9)：患者术后1小时抬高的ST段下移小于50%。左心室功能测定用超声心动图评价。
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结果：左心室射血分数在急性期2组间无明显差异，在3个月时左心室射血分数A组较B组明显增高，分别为0.64±0.05及0.43±0.08(P<0.01)，平均随访5±1个月，A组无心功能不全发生，B组有3例患者出现心功能不全。
结论：本研究表明，直接PTCA成功后1小时ST段持续抬高与术后左心室功能恢复不佳有密切关系，在治疗上应采用减轻心脏负荷措施，避免心功能不全的发生。
中图分类号：R541.4
文献标识码：A
文章编号：1000-3614(1999)05-0269-03
Clinical Significance of Persistent ST-Segment Elevation Following Successful Direct Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty in Anterior Wall Acute Myocardial Infarction
, http://www.100md.com
Yang Ming,Hu Dayi,Wang Lefeng,et al.
The Heart Center,Beijing Red-Cross ChaoYang Hospital,Capital University of Medical Science,Beijing(100020)
Abstract Objective:To evaluate the relationship between a persistent ST-segment elevation following successful direct percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA)in anterior wall acute myocardial infarction (AMI) and left ventricular function.
, http://www.100md.com Methods:ST-segment elevation was measured by electrocardiogram recorded before and 1h after PTCA.Twenty-nine patients with acute myocardial infarction who had undergone direct PTCA were classified into two groups according to extent of ST-segment resolution 1h after PTCA,20 patients with rapid ST resolution 1h after PTCA were defined as a decrease of more than 50% in the ST elevation between the two ECG(group A),9 patients with persistent ST elevation 1h after PTCA were defined as a decrease of less than 50% in the ST elevation between the two ECG(group B),left ventricular function was evaluated by echocardiogram.
, 百拇医药
Results:Left ventricular ejection fraction(LVEF)in the acute stage was identical in both groups.However,LVEF was significantly higher in group A than in group B(0.64±0.05 vs. 0.43±0.08 p<0.01)three months later.At follow-up(5±1 months),no myocardial insufficiency occurred in group A,but there were three patients with myocardial insufficiencey in group B.
Conclusion:A persistent ST-segment elevation after successful direct PTCA was associated with poor recovery of left ventricular function.Attenuating cardiac load was helpful to avoid myocardial insufficiency in these patients.
, 百拇医药
Key words Myocardial infarction; Elecrocardiogram; Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary
(Chinese Circulation Journal,1999,14:269.)
急性心肌梗塞(AMI)直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)可快速开通心肌梗塞相关血管，明显减少心肌坏死范围，有效保护心脏功能，然而有些患者虽然梗塞相关血管获得成功再灌注，心肌梗塞溶栓治疗临床试验(TIMI)3级血流，但心电图梗塞相关导联ST段抬高并未明显下降，其临床意义尚不清楚，对此我们进行了分析研究。
1 资料与方法
病例选择：1997年1月至1998年3月急诊收治行直接PTCA的29例AMI患者。AMI诊断依据①持续性胸痛大于30分钟，含服硝酸甘油不缓解；②心电图两个相邻导联ST段抬高大于0.1mV。
, 百拇医药
心电图分析：直接PTCA前后1小时记录心电图(非同步)，根据直接PTCA成功后1小时心电图抬高的ST段下移幅度将患者分为2组：A组20例，抬高的ST段下移大于50%；其中男性12例，女性8例，平均年龄64±7岁，心电图表现为前壁AMI 8例，广泛前壁AMI 8例，前壁+高侧壁AMI 4例；单支血管病变16例，多支血管病变4例。B组9例，抬高的ST段下移小于50%，其中男7例，女2例，平均年龄61±11岁，心电图表现前壁AMI 4例，广泛前壁AMI 3例，前壁+高侧壁AMI 2例；单支血管病变7例，多支血管病变2例。
直接PTCA：2组患者均先行左、右冠状动脉造影，找出心肌梗塞相关血管，TIMI0～1级血流，注意有无侧支血流，侧支循环血流按Rentrop等[1]分级。成功PTCA是指心肌梗塞相关血管完全开通，TIMI3级血流，残余狭窄<50%。非心肌梗塞相关血管狭窄70%以上认为有血液动力学影响。心肌梗塞前心绞痛是指发生于AMI前24小时以内。2组患者均未做左心室造影，直接PTCA过程中均放置了1～2枚支架。
, 百拇医药
超声心动图检查：AMI直接PTCA成功后3天内做超声心动图检查测定左心室射血分数。采用单平面，面积长轴法，Ellipsoid公式：V(心室容量)=8A2/3πL=0.85A2/L。术后1个月，3个月复查超声心动图重复测定左心室射血分数。
随访：AMI直接PTCA，术后半个月、1个月、3个月及6个月门诊随访。
统计分析：数据参数采用
±s表示，2组之间的比较采用非配对t检验或χ2检验，同组之间数据比较采用配对t检验。2 结果
2组患者临床及病变特征(表1)
, 百拇医药 表1 2组患者临床及病变特征(
±s) 组别例数
心肌梗塞
前有心绞痛
(例)
PTCA前TIMI
侧支循
环好
(例)
发病至再
灌注时间
(h)
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最高
CK值
(IU/L)
最高
CK-MB值
(IU/L)
0级血流
(例)
Ⅰ级血流
(例)
A组
20
15(75)
, http://www.100md.com
15(75)
5(25)
6(30)
4.3±1.2
3712±514
252±1
B组
9
3*(33)
8(89)
1(11)
3(33)
, 百拇医药 4.5±1.4
3682±502
261±1
注：与A组比较*P<0.05。CK：肌酸激酶 CK-MB：肌酸激酶MB同工酶 PTCA：经皮冠状动脉腔内成形术 TIMI：心肌梗塞溶栓治疗临床试验。括号内为百分数
AMI直接PTCA患者心功能变化：2组患者AMI直接PTCA成功后3天内左心室射血分数无明显差异，但术后1个月及3个月2组之间有显著差异，P<0.01(表2)。同组之间比较A组术后1个月较术后3天左心室射血分数无明显差异，而术后3个月较术后3天左心室射血分数明显增高，P<0.01；B组术后3天，1个月及3个月左心室射血分数，无明显差异，P>0.05。
表2 2组间左心室射血分数的比较(
±s) 组别, http://www.100md.com
例数
术后3天
术后1个月
术后3个月
A组
20
0.46±0.08
0.51±0.06
0.64±0.05**
B组
8
0.43±0.09
, http://www.100md.com 0.44±0.07*
0.43±0.08*
注：与同期A组比较*P<0.01；与A组术后3天比较**P<0.01
随访：AMI直接PTCA术后平均随访5±1个月。A组患者中1例术后停服噻氯匹定1周，再次出现前壁AMI，经2次直接PTCA成功，无心功能不全发生。B组患者中1例术后48小时因急性左心衰竭、心源性休克死亡，2例术后分别于第3周和第6周出现心功能不全，经住院治疗好转。
3 讨论
本研究表明前壁AMI直接PTCA成功后，心电图ST段持续抬高与术后左心室功能恢复不佳密切相关。心电图ST段抬高的电生理基础是由于心肌缺血细胞膜通透性增加，细胞内钾离子向细胞外转移造成心肌细胞膜内外离子的变化所致。再灌注可缓解缺血性损伤及去除细胞外增高的钾离子，使抬高的ST段下降。本研究显示A组患者心肌梗塞前心绞痛发作较B组患者明显增多(P<0.05)，可能是缺血预适应增加了缺血区域对缺血的耐受性，使ST段抬高下移速度比没有缺血预适应的缺血心肌要快。
, 百拇医药
Lindsay等[2]报道了AMI后室壁瘤与持续性ST段抬高的关系，认为ST段持续抬高的直接原因可能与明显的心室壁节段性运动异常有关，由于明显的心室壁节段性运动异常才导致左心功能受损。
静脉溶栓后ST段持续抬高的患者要比没有ST段持续抬高的患者有更广泛的心肌损害[3～5]，这些研究发现心肌梗塞相关血管开通的AMI患者在静脉溶栓后有47%～63%ST段持续抬高，本文研究显示AMI直接PTCA成功后有31%的患者仍有ST段持续抬高。2组患者直接PTCA后发病至再灌注时间、最高肌酸激酶及肌酸激酶MB同工酶峰值无差异，可能提示在心肌受损程度相同的情况下，明显的心室壁节段性运动异常导致心功能受损，进而出现心功能不全。
总之，AMI直接PTCA成功后，心肌梗塞相关血管开通，TIMI3级血流，心电图ST段持续性抬高与术后左心室功能恢复不佳有密切关系，在治疗上应积极采取减轻心脏负荷措施，避免心功能不全的发生。
, 百拇医药
本研究排除了下壁及后壁AMI患者，因此，目前的结果不适用于这类患者，由于病例数较少，对目前的结果尚需大量前瞻性研究。
作者简介：杨明(1963-)，男，主治医师，硕士，主要从事冠状动脉介入治疗的临床研究
参考文献
1 Rentrop KP,Cohen M,Blanke H,et al.Changes in collateral channel filling immediately after controlled coronary occlusion by angioplasty in human subuects.J Am Coll Cardiol,1985,5:587—592.
2 Lindsay Jr,Robert CD,Barry ST,et al.Relation of ST segment elevation after healing of acute myocardial infarction to the presence of left ventricular aneurysm.Am J Cardiol,1984,54:84—86.
, http://www.100md.com
3 Shechter M,Rabinowitz B,Beker B,et al.Additional ST segment elevation during the first hour of thrombolytic therapy:an electrocardiographic sign predicting a favourable clinical outcome.J Am Coll Cardiol,1992,20:1460—1464.
4 Miiida T,Oda H,Toeda T,et al.Additional ST segment elevation immediately after reperfusion and its effect on myocardial salvage in anterior wall acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1994,73:851—855.
5 Kondo M,Tamura K,Tanilo H,et al.ST segment elevation associated with reperfusion an indicator of marded meocardial damage after thrombolysis?J Am Coll Cardiol,1993,21:62—67.
收稿：1999-04-05
修回：1999-07-09, 百拇医药