老年人脑梗塞康复期脑血流动力学损害和体外反搏的治疗作用
作者：易玉新 杨 宇 蹇在金 屈晓冰 曹小元 刘亚利
单位：第二附属医院老年病科 长沙 410011
关键词：脑梗塞；脑缺血；脑超声描记述；体外反搏*；老年人
湖南医科大学学报990510 提要 经颅多谱勒仪测定31例老年人脑梗塞康复期患者及28例健康老年人大脑中动脉(MCA)血流动力学参数，并对22例MCA血流速减低者进行体外反搏治疗。结果发现：老年人脑梗塞患者MCA的Vp,Vm低于健康老年人(P<0.01)；两侧MCA的DVp,DVm高于健康老年人(P<0.01)，血流速不对称性高于 健康老年人(P<0.01)；体外反搏治疗后MCA的Vp,Vm增高 (P<0.01)，DVp,DVm降低(P<0.01)，血流速不对称性缩小(P<0.01)；血流动力学疗效达81.8%。表明体外反搏治疗可改善患者脑血流动力学的状况。
, http://www.100md.com
中国图书分类号 R445.1 R243
Cerebral hemodynamic impairment and therapeutic effect of external
counterpulsation on elderly patients with brain infarction
Yi Yuxin, Yang Yu, Jian Caijin, et al
(Department of Geriatrics, The Second Affiliated Hospital,Hunan Medical University, Changsha 410011)
Hemodynamic parameters of middle cerebral artery(MCA) were measured with Transcranial Doppler(TCD) in 31 elderly patients with brain infarction during convalescene and 28 healthy elderly controls. Twenty-two elderly patients with brain infarction and cerebral hemodynamic impaired were treated by External Counterpulsation(ECP). The results showed that the Vp and Vm of MCA in patients were significantly lower than that in the healthy controls(P<0.001), the DVp, DVm and asymmetry of MCA in patients were greater than that in the healthy elderly(P<0.001, P<0.005). The Vp and Vm of MCA in patients after ECP were significantly higher than before(P<0.001). The DVp, DVm and asymmetry of MCA in patients ofter ECP were significantly lower than before(P<0.001, P<0.005). The hemodynamic therapeutic effect is 81.8%.
, 百拇医药
Key words cerebral infarction; cerebral ischemia; transcranial echoencephalography; external counterpulsation; aged
脑梗塞是老年人常见疾病之一，对其康复期脑血流动力学研究较少。经颅多谱勒是观察脑血流动力学变化的一种安全、有效、无创的工具[1]，体外反搏(ECP)治疗心血管方面疾病已获得可喜疗效[2，3]。本研究以血流动力学参数作为指标，观察老年人脑梗塞患者脑血流动力学变化，并随机选择了22例MCA血流速减低的脑梗塞患者进行ECP治疗，对其作用及机制进行探讨。
1 对象和方法
1.1 对象
32例经我院螺旋CT、核磁共振及其血管成像技术确诊的MCA范围老年人脑梗塞康复期患者，男23例，女8例，年龄60～79(67.4±4.6)岁，病程1～17(4.1～7.2)月。健康老年人对照组共28例，男16例，女12例，年龄60～78(66.7±4.1)岁，均符合1982年中华医学会老年医学会制订的健康老年人标准。随机选取22例老年MCA范围脑梗塞患者进行ECP治疗，其中男16例，女6例，年龄60～79(67.1±5.2)岁，病程1～17(4.1～8.1)月。
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1.2 方法
1.2.1 TCD检查 采用美国Medasonics Transpect(TCD)仪，按Aaslid等[4]介绍的方法，用2MHz脉冲多谱勒超声探头从颞窗测量双侧大脑中动脉峰流速(Vp),平均流速(Vm)，探测深度45～65mm。检查前病人均停用任何血管活性药物1周以上。两侧MCA的Vp, Vm差值(DVp，DVm)按
×100%>15%[1]或不对称指数AI=
×100%>21%[5]定为血流速不对称。ECP治疗后Vp,Vm增高>15或MCA由不对称变为对称定为有治疗作用。
1.2.2 ECP治疗 应用广州医疗器械厂生产的WFB-IV体外反搏装置进行下肢臀部气囊二级序贯式反搏，气囊充气压强为0.035～0.040mkPa，采用TCD直接观察舒张期反搏峰/收缩峰>1.2作为该病人治疗压强，每日治疗一次，每次1h，12次为一疗程，每疗程完后休息3d再进行下一疗程，共3疗程。
, 百拇医药
1.2.3 统计学处理 各组测定值以均数±标准差(
±s)表示，老年人脑梗塞组与健康组、ECP治疗组用配对t检验，率间显著性比较用χ2检验。
2 结 果
2.1 老年人脑梗塞康复期MCA血流动力学改变
老年人脑梗塞康复期患者MCA的Vp,Vm均显著低于老年人健康组，老年人脑梗塞组MCA的DVp,DVm在老年健康组明显增大(均P<0.01)，脑梗塞组较健康组MCA显著不对称(P<0.01)(表1，2)。
表1 老年人脑梗塞组与健康人组MCA血流动力学变化(±s,mm.s-1)
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n
Vp
Vm
DVp
DVm
老年人
脑梗组
31
44.92±5.43①
33.64±5.21①
27.14±5.33①
16.58±2.91①
, http://www.100md.com
老年人
健康组
28
74.28±9.22
40.17±3.76
8.42±2.51
4.78±1.64
①与健康组同指标比较P<0.01表2 老年人脑梗组与健康人组MCA不对称性比较(例数)
n
不对称
对称
P
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老年健康组
28
3(14.71)
25(13.29)
<0.01
老年脑梗组
31
28(16.28)
3(14.71)
2.2 ECP治疗对MCA血流动力学影响
ECP治疗后Vp,Vm均增高；DVp,DVm明显减低(P<0.01)，MCA的不对称性较治疗前有明显改善(表3，4)。按Vp,Vm增加>15mm.s-1，MCA不对称变为对称，有效率81.8%。表3 ECP治疗前后MCA血流动力学变化(±s,mm.s-1)
, 百拇医药
n
Vp
Vm
DVp
DVm
治疗前
22
51.78±4.74
32.47±2.52
29.83±2.45
19.47±2.04
治疗后
22
, http://www.100md.com
69.37±4.13①
41.94±2.44①
11.65±2.87①
2.67±1.18①
①与治疗前同指标比较P<0.01表4 ECP治疗前后MCA不对称性比较(例数)
n
不对称
对称
P
治疗前
22
, http://www.100md.com
21(12)
1(10)
<0.01
治疗后
22
3(12)
19(10)al
3 讨 论
脑梗塞是老年人常见疾病之一，严重威胁人类寿命和生存质量，对其防治研究具有重要意义。有研究发现一侧颈动脉闭塞倾向的短暂性脑缺血(TIA)或小缺血性中风病人有进一步中风和其他血管事件的危险[9]，而85%缺血性中风发生在MCA分布范围[1]。MCA是能可靠地被超声探测到的结构之一，达90%以上，TCD对缺血性中风的判断有肯定的作用[6]，可以评价和证实脑血管疾病，其结果可靠并具有无创的优点[7，8]。对颈内动脉(ICA)，MCA疾病，其诊断敏感性达95%，特异性92%左右，准确率80%～95%[7]。其作为一项非创伤性检查手段，在脑血管狭窄和缺血性脑损伤的防治中较DSA，MRI等更优越[10]本研究通过TCD观察发现老年人脑梗塞康复期患者MCA的Vp,Vm均较老年健康人组显著减低，两侧MCA的DVp,DVm较健康组显著增高，MCA的不对称性显著增大，说明老年人MCA分布区在脑梗塞康复期患侧大脑半球血流动力学存在损害，两侧大脑半球MCA血流速度存在明显不对称，与国外有关急性缺血性中风报道相近似[1，5，7，8]，TCD在老年性梗塞康复期和早期同样具有诊断参考作用。本研究其诊断敏感性82%，特异性74%，与国外急性缺血性中风研究比较诊断价值稍差。这可能与恢复期血流动力学已有恢复有关。老年人脑梗塞康复期患侧MCA血流速减低和双侧不对称的原因可能与同侧ICA狭窄、MCA主干闭塞或严重狭窄而侧枝循环供血不足有关。本研究经两侧颈动脉彩超发现同侧颈内动脉狭窄病人MCA血流速减低，经ECP治疗后ICA狭窄有明显改善，并有经大脑前动脉、大脑后动脉侧枝循环血流速增加，MCA血流速增高，对称性明显改善。患侧MCA血流速减低还可能与MCA远端多支分支闭塞，致主干血流速减低或梗塞后脑组织血供需求减少，通过自动调节而使MCA血流速减低有关。而MCA远端少数分支闭塞时对MCA血流动力学影响不大[5]。ECP是治疗心脑血管疾病的有效措施之一，但其疗效与提高舒张期灌注压力有关。舒张压提高50%以上，特别是采用耳波计舒张峰与收缩峰之比>1.2时疗效较好[9]。本研究直接采用TCD监测ECP治疗中的MCA血流频谱，调整气囊压力使舒张期反搏峰比收缩峰>1.2的压强维持治疗。结果发现ECP治疗后MCA血流动力学参数有明显改善。其机制可能与ECP治疗使侧枝循环血供改善，ICA，MCA及其远端分支狭窄或闭塞重新开放，使同侧MCA血供改善，从而使脑血流动力学得到改善所致。笔者认为TCD是老年人脑梗塞有效、经济、无创的诊断和监测工具，可床旁进行，并可作为缺血性中风疗效观察手段。ECP对老年人脑梗塞康复期血流动力学有明显改善作用，是治疗老年人脑梗塞的有效措施之一。 参考文献
, 百拇医药
1 Steven UB, Hussein RAI, Boris V, et al. MCA flow asymmetry is a marker for cerebrovascular disease. Neurol Res, 1996,18:163～167
2 Amsterdam EA, Banas J, Criley JM, et al. Clinical assessment of external circulatory assistance in acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 1980,45:349～356
3 胡健语，戎顺水，朱建平，等.冠心病心绞痛体外反搏与药物治疗随访结果.临床心血管杂志，1986，2：117
4 Aaslid R, Marknalder T, Mornes H, et al. Noninvasive transcranial doppler ultrasound recording of flow velocity in cerebral arteries. J Neurosarg, 1982,57:769～774
, 百拇医药
5 Flietla MZ, Cesare F, LuiguI B, et al. Comparison of cerebral angiography and transcranial doppler sonography in acute stroke. Stroke, 1989,20:899～903
6 Stephan AM, Carole ET, Beverly ED. Asymmetry of intracranial hemodynamics as an indicator of mass effect in acute intracerebral hemorrage. Stroke, 1996,27:1788～1792
7 Camerlmgo L, Casto B, Censori B, et al. Transcranial doppler in acute ischemic stroke of the middle cerebral artery territories. Acta Nearolscan, 1993,88(2):108～111
, 百拇医药
8 Wechsler LR, Ropper RH, Kistlerp. Transcranial doppler in cerebrovascular disease. Stroke, 1986,17:905～912
9 Catharina JM, Klijn L, Jaap K, et al. Symptonatic Carotid artery occlusion: a reappraisal of hemodynamic factors. Stroke, 1997,28:2084～2093
10 李世亭，郭欢欢，施亚林.经颅多谱勒对脑底血管狭窄的血流动力学评价.中国超声医学杂志，1997，23(6)：43, 百拇医药
单位：第二附属医院老年病科 长沙 410011
关键词：脑梗塞；脑缺血；脑超声描记述；体外反搏*；老年人
湖南医科大学学报990510 提要 经颅多谱勒仪测定31例老年人脑梗塞康复期患者及28例健康老年人大脑中动脉(MCA)血流动力学参数，并对22例MCA血流速减低者进行体外反搏治疗。结果发现：老年人脑梗塞患者MCA的Vp,Vm低于健康老年人(P<0.01)；两侧MCA的DVp,DVm高于健康老年人(P<0.01)，血流速不对称性高于 健康老年人(P<0.01)；体外反搏治疗后MCA的Vp,Vm增高 (P<0.01)，DVp,DVm降低(P<0.01)，血流速不对称性缩小(P<0.01)；血流动力学疗效达81.8%。表明体外反搏治疗可改善患者脑血流动力学的状况。
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中国图书分类号 R445.1 R243
Cerebral hemodynamic impairment and therapeutic effect of external
counterpulsation on elderly patients with brain infarction
Yi Yuxin, Yang Yu, Jian Caijin, et al
(Department of Geriatrics, The Second Affiliated Hospital,Hunan Medical University, Changsha 410011)
Hemodynamic parameters of middle cerebral artery(MCA) were measured with Transcranial Doppler(TCD) in 31 elderly patients with brain infarction during convalescene and 28 healthy elderly controls. Twenty-two elderly patients with brain infarction and cerebral hemodynamic impaired were treated by External Counterpulsation(ECP). The results showed that the Vp and Vm of MCA in patients were significantly lower than that in the healthy controls(P<0.001), the DVp, DVm and asymmetry of MCA in patients were greater than that in the healthy elderly(P<0.001, P<0.005). The Vp and Vm of MCA in patients after ECP were significantly higher than before(P<0.001). The DVp, DVm and asymmetry of MCA in patients ofter ECP were significantly lower than before(P<0.001, P<0.005). The hemodynamic therapeutic effect is 81.8%.
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Key words cerebral infarction; cerebral ischemia; transcranial echoencephalography; external counterpulsation; aged
脑梗塞是老年人常见疾病之一，对其康复期脑血流动力学研究较少。经颅多谱勒是观察脑血流动力学变化的一种安全、有效、无创的工具[1]，体外反搏(ECP)治疗心血管方面疾病已获得可喜疗效[2，3]。本研究以血流动力学参数作为指标，观察老年人脑梗塞患者脑血流动力学变化，并随机选择了22例MCA血流速减低的脑梗塞患者进行ECP治疗，对其作用及机制进行探讨。
1 对象和方法
1.1 对象
32例经我院螺旋CT、核磁共振及其血管成像技术确诊的MCA范围老年人脑梗塞康复期患者，男23例，女8例，年龄60～79(67.4±4.6)岁，病程1～17(4.1～7.2)月。健康老年人对照组共28例，男16例，女12例，年龄60～78(66.7±4.1)岁，均符合1982年中华医学会老年医学会制订的健康老年人标准。随机选取22例老年MCA范围脑梗塞患者进行ECP治疗，其中男16例，女6例，年龄60～79(67.1±5.2)岁，病程1～17(4.1～8.1)月。
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1.2 方法
1.2.1 TCD检查 采用美国Medasonics Transpect(TCD)仪，按Aaslid等[4]介绍的方法，用2MHz脉冲多谱勒超声探头从颞窗测量双侧大脑中动脉峰流速(Vp),平均流速(Vm)，探测深度45～65mm。检查前病人均停用任何血管活性药物1周以上。两侧MCA的Vp, Vm差值(DVp，DVm)按
×100%>15%[1]或不对称指数AI=×100%>21%[5]定为血流速不对称。ECP治疗后Vp,Vm增高>15或MCA由不对称变为对称定为有治疗作用。1.2.2 ECP治疗 应用广州医疗器械厂生产的WFB-IV体外反搏装置进行下肢臀部气囊二级序贯式反搏，气囊充气压强为0.035～0.040mkPa，采用TCD直接观察舒张期反搏峰/收缩峰>1.2作为该病人治疗压强，每日治疗一次，每次1h，12次为一疗程，每疗程完后休息3d再进行下一疗程，共3疗程。
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1.2.3 统计学处理 各组测定值以均数±标准差(
±s)表示，老年人脑梗塞组与健康组、ECP治疗组用配对t检验，率间显著性比较用χ2检验。2 结 果
2.1 老年人脑梗塞康复期MCA血流动力学改变
老年人脑梗塞康复期患者MCA的Vp,Vm均显著低于老年人健康组，老年人脑梗塞组MCA的DVp,DVm在老年健康组明显增大(均P<0.01)，脑梗塞组较健康组MCA显著不对称(P<0.01)(表1，2)。
表1 老年人脑梗塞组与健康人组MCA血流动力学变化(
±s,mm.s-1), http://www.100md.com
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Vp
Vm
DVp
DVm
老年人
脑梗组
31
44.92±5.43①
33.64±5.21①
27.14±5.33①
16.58±2.91①
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老年人
健康组
28
74.28±9.22
40.17±3.76
8.42±2.51
4.78±1.64
①与健康组同指标比较P<0.01表2 老年人脑梗组与健康人组MCA不对称性比较(例数)
n
不对称
对称
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老年健康组
28
3(14.71)
25(13.29)
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老年脑梗组
31
28(16.28)
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2.2 ECP治疗对MCA血流动力学影响
ECP治疗后Vp,Vm均增高；DVp,DVm明显减低(P<0.01)，MCA的不对称性较治疗前有明显改善(表3，4)。按Vp,Vm增加>15mm.s-1，MCA不对称变为对称，有效率81.8%。表3 ECP治疗前后MCA血流动力学变化(
±s,mm.s-1), 百拇医药
n
Vp
Vm
DVp
DVm
治疗前
22
51.78±4.74
32.47±2.52
29.83±2.45
19.47±2.04
治疗后
22
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69.37±4.13①
41.94±2.44①
11.65±2.87①
2.67±1.18①
①与治疗前同指标比较P<0.01表4 ECP治疗前后MCA不对称性比较(例数)
n
不对称
对称
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治疗前
22
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21(12)
1(10)
<0.01
治疗后
22
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19(10)al
3 讨 论
脑梗塞是老年人常见疾病之一，严重威胁人类寿命和生存质量，对其防治研究具有重要意义。有研究发现一侧颈动脉闭塞倾向的短暂性脑缺血(TIA)或小缺血性中风病人有进一步中风和其他血管事件的危险[9]，而85%缺血性中风发生在MCA分布范围[1]。MCA是能可靠地被超声探测到的结构之一，达90%以上，TCD对缺血性中风的判断有肯定的作用[6]，可以评价和证实脑血管疾病，其结果可靠并具有无创的优点[7，8]。对颈内动脉(ICA)，MCA疾病，其诊断敏感性达95%，特异性92%左右，准确率80%～95%[7]。其作为一项非创伤性检查手段，在脑血管狭窄和缺血性脑损伤的防治中较DSA，MRI等更优越[10]本研究通过TCD观察发现老年人脑梗塞康复期患者MCA的Vp,Vm均较老年健康人组显著减低，两侧MCA的DVp,DVm较健康组显著增高，MCA的不对称性显著增大，说明老年人MCA分布区在脑梗塞康复期患侧大脑半球血流动力学存在损害，两侧大脑半球MCA血流速度存在明显不对称，与国外有关急性缺血性中风报道相近似[1，5，7，8]，TCD在老年性梗塞康复期和早期同样具有诊断参考作用。本研究其诊断敏感性82%，特异性74%，与国外急性缺血性中风研究比较诊断价值稍差。这可能与恢复期血流动力学已有恢复有关。老年人脑梗塞康复期患侧MCA血流速减低和双侧不对称的原因可能与同侧ICA狭窄、MCA主干闭塞或严重狭窄而侧枝循环供血不足有关。本研究经两侧颈动脉彩超发现同侧颈内动脉狭窄病人MCA血流速减低，经ECP治疗后ICA狭窄有明显改善，并有经大脑前动脉、大脑后动脉侧枝循环血流速增加，MCA血流速增高，对称性明显改善。患侧MCA血流速减低还可能与MCA远端多支分支闭塞，致主干血流速减低或梗塞后脑组织血供需求减少，通过自动调节而使MCA血流速减低有关。而MCA远端少数分支闭塞时对MCA血流动力学影响不大[5]。ECP是治疗心脑血管疾病的有效措施之一，但其疗效与提高舒张期灌注压力有关。舒张压提高50%以上，特别是采用耳波计舒张峰与收缩峰之比>1.2时疗效较好[9]。本研究直接采用TCD监测ECP治疗中的MCA血流频谱，调整气囊压力使舒张期反搏峰比收缩峰>1.2的压强维持治疗。结果发现ECP治疗后MCA血流动力学参数有明显改善。其机制可能与ECP治疗使侧枝循环血供改善，ICA，MCA及其远端分支狭窄或闭塞重新开放，使同侧MCA血供改善，从而使脑血流动力学得到改善所致。笔者认为TCD是老年人脑梗塞有效、经济、无创的诊断和监测工具，可床旁进行，并可作为缺血性中风疗效观察手段。ECP对老年人脑梗塞康复期血流动力学有明显改善作用，是治疗老年人脑梗塞的有效措施之一。 参考文献
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1 Steven UB, Hussein RAI, Boris V, et al. MCA flow asymmetry is a marker for cerebrovascular disease. Neurol Res, 1996,18:163～167
2 Amsterdam EA, Banas J, Criley JM, et al. Clinical assessment of external circulatory assistance in acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 1980,45:349～356
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4 Aaslid R, Marknalder T, Mornes H, et al. Noninvasive transcranial doppler ultrasound recording of flow velocity in cerebral arteries. J Neurosarg, 1982,57:769～774
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5 Flietla MZ, Cesare F, LuiguI B, et al. Comparison of cerebral angiography and transcranial doppler sonography in acute stroke. Stroke, 1989,20:899～903
6 Stephan AM, Carole ET, Beverly ED. Asymmetry of intracranial hemodynamics as an indicator of mass effect in acute intracerebral hemorrage. Stroke, 1996,27:1788～1792
7 Camerlmgo L, Casto B, Censori B, et al. Transcranial doppler in acute ischemic stroke of the middle cerebral artery territories. Acta Nearolscan, 1993,88(2):108～111
, 百拇医药
8 Wechsler LR, Ropper RH, Kistlerp. Transcranial doppler in cerebrovascular disease. Stroke, 1986,17:905～912
9 Catharina JM, Klijn L, Jaap K, et al. Symptonatic Carotid artery occlusion: a reappraisal of hemodynamic factors. Stroke, 1997,28:2084～2093
10 李世亭，郭欢欢，施亚林.经颅多谱勒对脑底血管狭窄的血流动力学评价.中国超声医学杂志，1997，23(6)：43, 百拇医药